Pedoman Tata Naskah PKM 171218

PEDOMAN TATA
NASKAH
PUSKESMAS SINDANG JAYA
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SINDANG JAYA
Jl. Raya Pondok – Pasar Kemis, Desa Sukaharja Kec. Sindang jaya
Telp: (021) 5905713 Email: puskesmas_sinjay@yahoo.co.id
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Sindang jaya | 2
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas
segala rahmat dan hidayat-Nya, sehingga penyusunan buku Pedoman Tata
Naskah UPT Puskesmas Sindang Jaya dapat diselesaikan dengan baik.
Dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan tata

naskah sehingga format yang dihasilkan seragam, sehingga perlu dibuat
buku Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Sindang Jaya yang akan
dijadikan sebagai acuan dan panduan dalam pembuatan dokumen-dokumen
dalam kegiatan tata naskah dinas atau korespondensi dimulai sejak
pengonsepan, pengetikan, penandatanganan, stempel, penyiapan sampul
surat sampai dengan pengiriman surat.
Dengan tersusunnya buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas

Sindang Jaya, kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada semua pihak yang telah memberikan kontribusi dalam
penyusunanbuku ini.
Akhir kata kami berharap semoga Pedoman Tata Naskah UPT

Puskesmas Sindang Jaya ini dapat bermanfaat, khususnya bagi petugas di
Puskesmas Sindang Jaya dalam pelaksanakan tugas dan memperlancar
tercapainya tujuan suatu organisasi.
Sindang Jaya, 17 Desember 2018

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas
Sindang jaya
dr. Dewi Anita Etikasari

NIP: 19660124 20021 2 2001
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Sindang jaya | iii

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR............................................................................................. ii
DAFTAR ISI...............................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................1
A. PENGERTIAN............................................................................... 1
B. TUJUAN PENYUSUNAN.............................................................. 1
C. RUANG LINGKUP......................................................................... 2
D. LANDASAN HUKUM.......................................................................2
BAB II PEDOMAN TATA NASKAH DINAS...................................................... 3
A. ASAS............................................................................................ 3
B. PRINSIP..........................................................................................3
C. PENYELENGGARAAN...................................................................4
1. PENGELOLAAN SURAT MASUK...................................... 4
2. PENGELOLAAN SURAT KELUAR........................................ 4
3. TINGKAT KEAMANAN.......................................................... 4
4. KECEPATAN PROSES........................................................ 5
5. PENGGUNAAN KERTAS SURAT.......................................... 5
6. PENGETIKAN SARANA ADMINISTRASI DAN
KOMUNIKASI PERKANTORAN................................................ 5
7. WARNA DAN KUALITAS KERTAS........................................ 5
8. PARAF.....................................................................................5
9. PENULISAN NAMA............................................................... 6
10. PENANDATANGANAN........................................................... 6
11. PENGGUNAAN TINTA........................................................... 7
12. PENOMORAN........................................................................ 7
13. STEMPEL............................................................................. 8
14. KOP NASKAH DINAS..............................................................8
15. SAMPUL NASKAH DINAS.......................................................9
16. PAPAN NAMA......................................................................... 9
BAB III PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI..........................10
A. DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS....................................... 10
B. PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI................................ 12
1. KEBIJAKAN............................................................................12
2. MANUAL MUTU.................................................................... 18
3. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS............................. 20
4. RENCANA TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN....... 22
5. PEDOMAN/PANDUAN............................................................ 24
6. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/
KEGIATAN............................................................................ 25
7. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)....................... 26
BAB IV PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN.....................................33
A. TUJUAN.......................................................................................33
B. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG.....................................33
C. PENGENDALIAN..........................................................................33
1. DOKUMEN PUSKESMAS........................................................ 33
2. DOKUMEN INDUK................................................................... 34
3. DOKUMEN TERKENDALI....................................................... 34
4. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI..........................................34
5. DOKUMEN KEDALUWARSA/TIDAK BERLAKU....................... 34
6. KETENTUAN NUMERISASI DOKUMEN........................... 34
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Sindang jaya | iv

7. PERSETUJUAN................................................................... 35
8. REVISI ATAU PERUBAHAN DOKUMEN............................ 35
9. PENYIMPANAN DOKUMEN................................................ 36
10. DOKUMEN YANG BEREDAR............................................ 36
11. DOKUMEN EKSTERNAL..................................................... 36
12. REKAMAN........................................................................... 36
13. PEMUSNAHAN......................................................................37
D. KEBIJAKAN.....................................................................................38
BAB V PENUTUP.................................................................................................
38
LAMPIRAN IKODE SURAT - KLASIFIKASI PENGKODEAN SURAT............... 1
1. KLASIFIKASI DASAR............................................................ 1
2. KLASIFIKASI RINCIAN SINGKAT...........................................1
3. KLASIFIKASI RINCIAN LENGKAP............................................ 5
LAMPIRAN II FORMAT SURAT DINAS...................................................................... 28
1. UNDANGAN.............................................................................. 28
2. SURAT PERINTAH TUGAS....................................................... 29
3. PENGUMUMAN......................................................................... 30
4. LAPORAN.................................................................................. 31
5. DAFTAR HADIR....................................................................... 32
6. NOTULEN.................................................................................. 33
7. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS................................ 34
8. KARTU PENERUS DISPOSISI.................................................. 36
9. SURAT KETERANGAN.............................................................. 37
10. FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI................ 38
11. LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS.......................... 39
12. KERANGKA ACUAN KEGIATAN/PROGRAM..................... 40
13. KEBIJAKAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN..................... 44
14. MANUAL MUTU.....................................................................46
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Sindang jaya | v

BAB I
PENDAHULUAN
A. PENGERTIAN
Tata naskah adalah alat komunikasi kedinasan dalam bentuk tertulis
dan mengikat atau tidak mengikat. Untuk meningkatkan dan memperlancar
penyelenggaraan tata naskah di lingkungan Puskesmas Sindang Jaya, maka
perlu disusun Pedoman Tata Naskah sesuai dengan perkembangan dan
teknologi.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem

pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang
menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik
upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan.
Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional
Prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku. Untuk
memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal tersebut, maka perlu
disusun Pedoman Tata Naskah di lingkungan Puskesmas Sindang Jaya.
B. TUJUAN PENYUSUNAN
Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut:
1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, penanggung jawab
dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, dan tim mutu dalam
menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar
akreditasi,
2. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk melakukan pendamping pada
Puskesmas,
3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian
akreditasi Puskesmas,
4. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan
akreditasi Puskesmas.
Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi Puskesmas untuk menyusun

kelengkapan terkait dengan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh
standar akreditasi. Dalam pedoman tata naskah ini dimasukkan bagaimana

penyusunan kebijakan, standar prosedur operasional, dengan tata
penomorannya.
C. RUANG LINGKUP
Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan

dokumen bagi Penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di
Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan
perorangan di lingkup Puskesmas Sindang Jaya.
D. LANDASAN HUKUM
Penyusunan Pedoman Tata Naskah Puskesmas Sindang Jayamengacu

pada:
1. Peraturan Bupati Tangerang No.34 Tahun 2013 tentang Pedoman

Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten
Tangerang;
2. Peraturan Bupati Tangerang No.23 Tahun 2017 tentang Tata
Kearsipan Pemerintah Kabupaten Tangerang;
3. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama tahun 2017 oleh Kemenkes RI.

BAB II
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
A. ASAS
Asas tata naskah dinas terdiri dari
1. Asas efisien dan efektif;
Dimaksudkan dilakukanmelalui penyerdehanaan dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta
dalam penggunaan bahasa indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas pembakuan;
Dimaksudkan dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan.
3. Asas akuntabilitas;
Penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat dipertanggungjawabkan
dari segi isi, format, prosedur, kewenangan keabsahan dan dokumentasi.
4. Asas keterkaitan;
Tata naskah dinas diselenggarakan dalam kesatuan sistem.
5. Asas kecepatan dan ketepatan;
Tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran.
6. Asas keamanan.
Penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik maupun
substansi.
B. PRINSIP
Prinsip-prinsip penyelenggaraan tata naskah dinas terdiri atas:
1. Ketelitian
Diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan,
pengetikan isi struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan
didalam pengetikan.
2. Kejelasan
Diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi
dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
3. Singkat dan Padat
Diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan
benar.
4. Logis dan Meyakinkan

Diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan secara struktur
kalimat harus lengkap dan efektif.
C. PENYELENGGARAAN
Penyelenggaraan tata naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:
1. Pengelolaan surat masuk
a. Perangkat daerah penerima menindaklanjuti surat yang diterima
melalui tahapan:
1) Di agenda di klarifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke
unit pengelola.
2) Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klarifikasi surat dan
arahan pimpinan.
3) Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
a. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada
perangkat daerah terkait.
b. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang
berwenang.
2. Pengelolaan surat keluar
a. Konsep surat keluar di paraf secara berjenjang dan terkoordinasi
sesuai tugas dan kewenangannya serta diagendakan oleh masing-
masing unit tata usaha dalam rangka pengembalian.
b. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-
masing perangkat daerah.
c. Surat keluar wajib segera di kirim.
d. Surat keluar diarsipan pada unit tata usaha.
3. Tingkat keamanan
Dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskah dinas,
sebagai berikut:
a. Surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya
dengan rahasia negara, keamanan dan keselamatan negara.
b. Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak pada kerugian
negara dan disintegrasi bangsa.

c. Surat konfensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak terhadap
jalannya pemerintahan dan pembangunan.
d. Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya
biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang berhak.
4. Kecepatan proses
a. Amat segera/kilat, batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima.
c. Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima.
d. Biasa, dengan batas waktu paling lama 5 (lima) hari kerja setelah surat
diterima.
5. Penggunaan kertas surat
a. Kertas surat yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80 gram
b. Penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain hanya terbatas
untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan
nilai kegunaan dalam waktu yang lama.
c. Penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning emas atau
logo daerah berwarna dicetak diatas kertas 80 gram.
d. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat dan produk
hukum daerah adalah Folio/F4 (215,9 x 330 mm).
e. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, paper dan laporan
adalah A4 (210 x 297 mm).
f. Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 215
mm).
6. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
a. Penggunaan bentuk huruf pica.
b. Produk hukum daerah menggunakan jenis huruf bookman old style
ukuran 12.
c. Arial 12 atau disuaikan dengan kebutuhan.
d. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
7. Warna dan kualitas kertas
Warna kertas sebagaimana dimaksud berwarna putih dengan kualitas
baik.
8. Paraf
a. Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu di paraf
b. Paraf sebagaimana dimaksud dalam poin a dilakukan oleh pejabat
terkait secara horizontal dan vertikal

c. Paraf sebagaimana dimaksud dalam poin a merupakan tandatangan
singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi
substansi, redaksi dan pengetikan naskah dinas.
d. Paraf sebagaimana dimaksud meliputi paraf hierarki dan atau paraf
koordinasi.
9. Penulisan nama
Penulisan nama Kepala Puskesmas pada naskah dinas:
a. Penulisan nama dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak
menggunakan gelar.
b. Penulisan nama dalam bentuk susunan surat menggunakan gelar.
Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud diatas menggunakan

gelar, pangkat dan nomor induk pegawai.
10. Penandatanganan
a. Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk
susunan produk hukum terdiri atas
1) Peraturan Kepala Puskesmas
2) Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Keputusan Kepala Puskesmas dapat didelegasikan kepada Kepala
Subbagian Tata Usaha Puskesmas.
c. Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat sebagaimana dimaksud adalah:
1) Surat biasa;
2) Surat perintah;
3) Surat perjanjian;
4) Surat perintah tugas;
5) Surat perintah perjalanan dinas;
6) Surat kuasa;
7) Surat undangan;
8) Surat keterangan melaksanakan tugas;
9) Surat panggilan;
10)Nota dinas;
11)Nota pengajuan konsep naskah dinas;
12)Lembar disposisi;
13)Telaahan staf;
14)Pengumuman;
15)Laporan;

16)Rekomendasi;
17)Berita acara;
18)Memo;
19)Daftar hadir.
d. Kepala Puskesmas atas nama kepala dinas/badan menandatangani
naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana
dimaksud diatas adalah:
1) Surat biasa;
2) Surat keterangan;
3) Surat perintah;
4) Nota dinas;
5) Daftar hadir.
e. Kepala subbagian atau kepala subbidang menandatangani naskah
dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud terdiri
atas:
1) Nota dinas;
2) Nota pengajuan konsep naskah dinas;
3) Telaah staf;
4) Laporan.
11. Penggunaan tinta
a. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.
b. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas
berwarna biru tua.
c. Tinta yang digunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas
berwarna merah.
12. Penomoran
a. Penomoran naskah dinas surat yang ditandatangani oleh kepala
puskesmas dilakukan oleh bagian tata usaha.
b. Penomoran naskah dinas surat yang ditandatangani oleh kepala
puskesmas Sindang Jaya menggunakan nomor kode klasifikasiyang
telah di atur dalam Peraturan Bupati Tangerang No.23 tahun 2017
tentang Tata Kearsipan Pemerintah Kabupaten Tangerang.
Contoh: 440/1234/PKM.SDJ/V/2015.
440 : Kode Klasifikasi Kesehatan
1234 : Nomor surat
PKM.SDJ : Kode satuan kerja perangkat daerah
V : Bulan diterbitkan (dengan angka romawi)

2015 : tahun diterbitkan
13. Stempel
a. Stempel UPT Puskesmas berbentuk lingkaran yang mempunyai
ukuran meliputi:
1) Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel adalah 4 cm.
2) Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel adalah 3,8 cm.
3) Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel adalah 2,7 cm.
4) Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran maksimal
1 cm.
b. Stempel berisi nama pemerintah Kabupaten Tangerang, nama SKPD
dan nama UPT yang bersangkutan.
c. Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan
dibubuhkan pada bagian kiri tandatangan pejabat yang
menandatangani naskah dinas.
d. Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel dilakukan oleh unit
yang membidangi urusan ketatausahaan dan ditetapkan dengan
keputusan kepala puskesmas.
Contoh Stempel:
14. Kop naskah dinas

Kop naskah dinas perangkat daerah memuat sebutan pemerintah
kabupaten, nama SKPD, alamat, nomor telepon, nomor fax, website,
email dan kode pos. Contoh Kop:

DINAS KESEHATAN
Jln. Raya Pondok-Pasar Kemis, Desa Sukaharja, Kec. Sindang Jaya
Telp. (021) 5905713 Email: puskesmas_sinjay@yahoo.co.id

15. Sampul naskah dinas
a. Sampul naskah dinas berbentuk empat persegi panjang.
b. Ukuran sampul naskah dinas meliputi:
1) Sampul ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm.
2) Sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm.
3) Sampul tengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18
cm.
4) Sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar
14 cm.
c. Jenis sampul naskah dinas menggunakan kertas casing dengan warna
coklat.
d. Sampul naskah dinas UPT berisi nama pemerintah kabupaten,
lambah daerah hitam putih, nama SKPD, nama UPT, alamat, nomor
telepon, Fax, email, website, dan kode pos di bagian tengah atas.
16. Papan nama
a. Papan nama berbentuk empat persegi panjang.
b. Papan nama berisi tulisan pemerintah kabupaten, nama SKPD,
alamat, nomor telepon serta kode pos.
c. Jenis bahan dasar, warna, besar huruf diatur dalam peraturan bupati
tersendiri.
d. Papan nama ditempatkan pada tempat yang strategis, mudah dilihat
dan serasi dengan letak serta bangunannya.

BAB III
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS
Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem

penyelenggaraan upaya Puskesmas perlu dibakukan berdasarkan regulasi
internal. Regulasi internal ini disusun dalam bentuk dokumen akreditasi
yang harus dipersiapkan oleh Puskesmas untuk memenuhi standar
akreditasi.
Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang

berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan
oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi,DinasKesehatanKabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang
merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan manajemen
Puskesmas, upaya kesehatan masyarakat, dan upaya kesehatan
perorangan.Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya ada di Puskesmas,dan
merupakan dokumen eksternal yang dikendalikan, meskipun dokumen
eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat

dibedakan sebagai berikut:
1. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

a. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat (untuk Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan
dokumen internal yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
b. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi,
yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan
administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta
khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat.

2. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas
a. Dokumen Induk
b. Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas.
c. Dokumen terkendali adalah dokumen yang didistribusikan kepada
sekretariat/tiap unit/pelaksana terdaftar dalam Dafar Distribusi
Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini
harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
d. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang didistribusikan untuk
kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar Puskesmas
digunakan untuk keperluan insidetil, dak dapat digunakan sebagai
acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel
“TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini
adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar
Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
e. Dokumen Kedaluwarsa Dokumen yang dinyatakan sudah dak berlaku
oleh karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga dak dapat lagi
menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus
ada tanda/stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi
dan dokumen sisanya dimusnahkan.
3. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai
berikut:
a. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
1) Kebijakan Kepala Puskesmas,
2) Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
3) Pedoman/manual mutu,
4) Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
5) Standar operasional prosedur (SOP),
6) Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) yang meliputi Rencana
Usulan Kegiatan (RUK), dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK),
7) Kerangka Acuan Kegiatan.
b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
1) Kebijakan Kepala Puskesmas,

2) Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun
pengembangan),
3) Standar operasional prosedur (SOP),
4) Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi dalam
RUK dan RPK
5) Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
c. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP):
1) Kebijakan Kepala Puskesmas
2) Pedoman Pelayanan Klinis,
3) Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
4) Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK;
5) Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan
Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
B. PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
1. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat
dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut:

- Kertas ukuran Folio/F4
- Jenis huruf bookman old style
- Ukuran huruf 12 disesuaikan dengan kebutuhan
- Spasi 1,15 disesuaikan dengan kebutuhan
- Batas kertas:
 Batas kanan : 2,5 cm
 Batas kiri : 3 cm
 Batas atas : 2,5 cm
 Batas bawah : 2,5 cm
Format Peraturan/Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan

Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
a. Pembukaan
ditulis dengan huruf kapital
b. Konsideran

1) Menimbang
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
b) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca k dua (:), dan diletakkan di bagian
kiri,
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
2) Mengingat
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
b) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang pengangkatannya sederajat atau lebih tinggi,
c) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
d) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang
lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst,
dan diakhiri dengan tanda baca (;).
c. Diktum
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital;
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca k dua ( : );
3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca k ( . ).
d. Batang Tubuh
1) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat
Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
2) Kesatu : Kedua : dst Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat
Keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainnya, dan

3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan Peraturan.
e. Kaki
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi
yang memuat penandantangan penerapan/Surat Keputusan,
pengundangan Peraturan/Keputusan yang terdiri dari:
1) tempat dan tanggal penetapan,
2) nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
3) tanda tangan pejabat, dan
4) nama lengkap pejabat yang menandatangani.
f. Penandatanganan
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas, dituliskan nama tanpa gelar.
g. Lampiran peraturan/Surat Keputusan
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/
Surat Keputusan,
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.

KOP Surat
Puskesmas
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG Sindang Jaya
DINAS KESEHATAN sesuai dengan
Tata Naskah
UPT PUSKESMAS SINDANG JAYA Dinas Di
Jln. Raya Pondok-Pasar Kemis, Desa Sukaharja, Kec. Sindang Jaya Lingkungan
Telp. (021) 5905713 Email: puskesmas_sinjay@yahoo.co.id Pemerintah
Kabupaten
Tangerang
Nomor
kebijakan KEPUTUSAN
sesuai dengan KEPALA PUSKESMAS SINDANG JAYA
sistem Judul
penomoran
NOMOR :440/XXX/YYY-PKM-SDJ/ZZZZ
(kepala)
Surat Keputusan Font:
di Puskesmas 2 spasi
Times New
Sindang Jaya TENTANG Roman 12 pt
............................................................... Spasi 1,15
1 spasi Keseluruhan
huruf kapital.
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA, Rata tengah
1 spasi (center).
KEPALA PUSKESMAS SINDANG JAYA,
2 spasi
Menimbang : a. bahwa
dalam .............................................................
............
............................................................. ;
b. bahwa
dalam .............................................................
............
............................................................. ;
c. bahwa sehubungan dengan huruf a dan b di
atas maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas Sindang Jaya
tentang ..................................................... .
2 spasi
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25
Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan.
Konsideran
Font: Times New Roman 12 pt
Spasi 1,15
Rata Kanan-Kiri (Justify).
Menimbang :
 Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik koma ( ; )
dan diletakkan di bagian kiri
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad a, b, dst.
 Dimulai dengan kata “bahwa dengan” huruf kecil.
Mengingat :
Diktum “Memutuskan”
Spasi 1,15
Keseluruhan huruf kapital.
Rata tengah (center).
Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca titik ( . ) ;
MEMUTUSKAN
1 spasi
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SINDANG
JAYA TENTANG ..............................................
1 spasi
Kesatu : ……………………………..dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Surat Keputusan ini.
Batan 1 spasi
g Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal
tubuh ditetapkan dan apabila di kemudian hari terjadi
diktu perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam
Keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya
dst
2 spasi
Diktum Menetapkan Ditetapkan di : Sindang Jaya
Font: Times New Roman 12 pt Pada tanggal : XX Bulan 20XX
Spasi 1,15 KEPALA PUSKESMAS SINDANG JAYA
Dicantumkan setelah kata
“memutuskan” disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan 4 spasi
mengingat.
Isi diktum “menetapkan” ditulis
dengan huruf kapital secara
keseluruhan dan diakhiri dengan
Nama Kepala Puskesmas
tandan baca titik ( . ) ;
Batang Tubuh Diktum

Spasi 1,15 Penandatanganan
Huruf awal kata menetapkan ditulis Font: Times New Roman 12 pt
dengan huruf capital, dan diakhiri Spasi 1,15
dengan tanda baca titik ( . ) ; Diletakkan di bagian kanan.
Tulisan “ditetapkan” dan tanggal ditulis
dengan diawali huruf kapital.
Penandatangan ditulis dengan
keseluruhan huruf kapital.

Ditulis tanpa gelar dan NIP.
Spasi 1,15
Setiap kata diawali dengan huruf
kapital.

Lampiran
Font: Times New LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA
Roman 12 pt PUSKESMAS SINDANG JAYA
Spasi 1,15 NOMOR : 440/XXX/YYY-PKM-SDJ/ZZZZ
• Keseluruhan huruf TENTANG : ..............................................
kapital.
• Diletakkan di 2 spasi
bagian kanan.
• Judul, nomor, dan
perihal lampiran
harus sesuai JUDUL
dengan judul
(kepala). 1 spasi
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Donec elit
magna, pretium ac risus id, luctus placerat turpis. Donec vitae ornare
dolor, eu semper eros. Curabitur finibus volutpat tempus. Donec in
mi sem. Proin pellentesque ultricies nibh, id commodo nulla tempus
a. Proin dapibus porttitor convallis. Maecenas fringilla sodales ex sit
amet pulvinar. Nulla facilisi. Nam pulvinar et nunc quis gravida. Sed
vitae libero ut diam luctus fringilla.
dst
Isi Lampiran
Font: Times New Roman 12 pt 2 spasi
Spasi 1,15
Format isi disesuaikan dengan
kebutuhan.
Penandatanganan
Font: Times New Roman
12 pt KEPALA PUSKESMAS SINDANG JAYA
Penandatangan ditulis dengan
keseluruhan huruf kapital.
Diletakkan di bagian kanan. 4 spasi
Nama ditulis tanpa gelar dan
NIP, serta setiap kata diawali
dengan huruf kapital.

2. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu
disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut
meliputi:
KATA PENGANTAR
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus Pada Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan System Manajemen Mutu Dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu.
E. Tanggung Jawab, Wewenang Dan Komunikasi
F. Wakil manajemen mutu/Penanggungjawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
IV. Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggara Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggara upaya
b. Validasi proses penyelenggara upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas
a) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang dak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis

b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelurusan
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam
medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan ndak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
3. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas
pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.

Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama
seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan
analisis situasi yang melipu analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-
faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga
dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam
kegiatan dan rencana anggaran.
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun

dengan sistematika sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM)
kabupaten/kota, Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota,
target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh
Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data:
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)

1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis pelayanan
Puskesmas
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/ program
dan jenis pelayanan
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb.
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana,
pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen
4. Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan
seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk ap-
ap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan
secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
4. Rencana Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.

Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diar kan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian
masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas

yang dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) ngkat pertama, UKM baik esensial,
maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang
dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta
sumber dana lain.
a. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.

Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang
melipu usulan mencakup seluruh kegiatan Puskesmas.
b. Tahap penyusunan RUK.
1) Tahap persiapan
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam
proses penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan
dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan.
Kepala Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang
anggotanya terdiri dari staf Puskesmas.
2) Tahap Analisis Situasi
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai
keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui
proses analisis terhadap data yang dikumpulkan m yang telah
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-data tersebut mencakup
data umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).
c. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan
kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan
memperha kan program/upaya yang masih bermasalah, menyusun
rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di
wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.

Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
1) Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas
melalui:
a) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat
(community health analysis),
b) Menetapkan urutan prioritas masalah,
c) Merumuskan masalah
d) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab
akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang
dapat digunakan.
2) Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM
esensial dan pengembangan yang meliputi :
a) Kegiatan tahun yang akan datang,
b) Kebutuhan sumber daya,
c) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
d. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) ngkat pertama,
UKM esensial dan pengembangan secara bersama-sama, terpadu
dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
1) Mempelajari alokasi kegiatan,
2) Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
3) Menyusun rancangan awal secara rinci,
4) Mengadakan lokakarya mini,
5) Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
5. Pedoman/Panduan
Pedoman/panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk
dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diar kan pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.

Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan

sebagai berikut:
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
6. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Puskesmas. Program/kegiatan yang dibuat kerangka
acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi, antara lain: Program
Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas Dan
Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program
Pencegahan Kebakaran, kegiatan pela han triase gawat darurat dan
sebagainya.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota masing-masing atau contoh Sistematika
Kerangka Acuan sebagai berikut:
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan

h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
7. Standar operasional prosedur (SOP)
Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya
a. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi

tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan
untuk menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan
istilah maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini digunakan
istilah “ Standar Operasional Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang
tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
b. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat
secara rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh
pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik
agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah
ditetapkan (Susilo, 2003).
c. Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk
menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan is lah
maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini digunakan istilah “
Standar Operasional Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang tercantum
dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur

(SOP)“ bersifat instusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga
dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman
penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas ini adalah prosedur yang
bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah
“ Standar Prosedur Operasional “ (SPO) yang dipergunakan dalam
undang-undang Praktek Kedokteran maupun dalam undang-undang
Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
d. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
e. Manfaat SOP

1 2
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas

2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP
Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
f. Format SOP
1) Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan
Daerah (Perda) masing-masing, maka Format SOP dapat
disesuaikan dengan Perda tersebut.
2) Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka
SOP dapat dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada
contoh format SOP yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan
Dokumen ini.
3) Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu
institusi harus “ SERAGAM’.
Format SOP sebagai berikut:

a) Kop/Heading SOP
JUDUL
No.
:
Dokumen
No. Revisi :
SOP Tanggal
:
Terbit
Halaman :
PUSKESMAS Nama Ka Puskesmas

TTD Ka Puskesmas
SINDANG JAYA NIP

3
JikaSOP disusun lebih dari satu halaman pada halaman kedua

dan seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.
Aturan penulisan SOP adalah sebagai berikut:
 Kertas ukuran Folio/F4
 Jenis huruf Arial
 Ukuran huruf 12 disesuaikan dengan kebutuhan
 Spasi 1,15 disesuaikan dengan kebutuhan
b) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Diagram Alir
7. Unit terkait
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah:
nama Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen,

tanggal terbit dan tanda tangan Kepala Puskesmas, sedangkan
untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-langkah,
dan unit terkait boleh tidak diberi tabel/kotak.
g. Petunjuk Pengisian SOP
1) Logo
Logo yang dipakai adalah logo pemerintah Kabupaten/Kota, dan
lambang puskesmas
2) Kotak Kop/Heading
a) Heading hanya di cetak di halaman pertama
b) Kotak Puskesmas di beri logo pemerintah daerah dan nama
puskesmas
c) Kotak judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya

d) Nomer dokumen: di isi sesuai ketentuan penomoran yang
berlaku di puskesmas, di buat sistematis agar ada
keseragaman.
e) No. Revisi di isi dengan status revisi, contoh: 00/01/02 dan
seterusnya.
f) Tanggal Terbit di beri tanggal sesuai dengan tanggal terbit atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut
g) Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
h) total halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap
halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman
kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5.
i) Ditetapkan Kepala Puskesmas di beri tanda tangan Kepala
Puskesmas dan NIP.
3) Isi SOP
Isi dari SOP se daknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertan: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan
atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menim bulkan multipersepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci: “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk....”
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi
pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala
Puskesmas No 005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu
dan Anak.
d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja
sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan
diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar

dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan

secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan,
hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:
(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan

dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai
berikut.

h. Syarat Penyusunan SOP
1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim
atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut
sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP
hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja
dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan
membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan
tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan
objek SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengiku
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
kesehatan, dan memperha kan aspek keselamatan pasien.
i. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
2) dengan menilai ngkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam
SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan
daftar tilik/check list:
a) Daftar Tilik adalah daftar urutan kerja (action) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan di beri tanda (check-
mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu
untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.

c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan
SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tiklik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buatlah daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(5) Lakukan ujicoba,
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
3) Evaluasi isi SOP

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerrja.
b) Hasil Evaluasi SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila:
(1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
(2) Adanya perkembangan Ilmu Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
(3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
(4) Adanya perubahan fasilitas.
d) Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian kepala Puskesmas.

BAB IV
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
A. TUJUAN PROSES
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengedalian
dokumen dan rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan,
distribusi dan sirkulasi dokumen yang ada di Puskesmas Sindang Jaya
sesuai dengan Perundangan dan Peraturan yang berlaku serta memenuhi
Persyaratan Akreditasi Puskesmas.
B. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG

1. Wakil Manajemen Mutu
2. Pengendali Dokumen
3. Penanggungjawab Program
C. URAIAN UMUM
1. Dokumen Puskesmas
Adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di Puskesmas Sindang Jaya
yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas pokok dan
fungsi, meliputi:
a. Dokumen Internal
1) Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
2) Manual Mutu (MM)
3) Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
4) Standar Operasional Prosedur (SOP)
b. Dokumen Eksternal
1) Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan
yang berasal dari supra sistem.
a) Undang-Undang (UU)
b) Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
c) Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)
d) Lain-lain (X)
2) Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.
a) Buku Pedoman atau panduan lain (Ped)

2. Dokumen Induk
a. Dokumen asli
b. Telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Sindang Jaya.
c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
d. Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI”
maupun “KEDALUWARSA”.
3. Dokumen Terkendali
a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
4. Dokumen Tidak Terkendali

a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak
di luar Puskesmas Sindang Jaya
b. Digunakan untuk keperluan insidentil.
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
pekerjaan.
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”.
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil Manajemen
Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
5. Dokumen Kedaluwarsa/Tidak Berlaku

a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi.
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam Lembar
Distribusi/Penarikan Dokumen.
d. Dokumen induk diberi stempel “KEDALUWARSA” dan dokumen
sisanya dimusnahkan.
6. Ketentuan Numerisasi Dokumen

Ketentuan penomoran dokumen adalah sebagai berikut:
a. Surat Keputusan/Kebijakan:440/XXX/YYY-PKM-SDJ/ZZZZ

XXX : Nomor urut dokumen
YYY : Jenis upaya pelayanan (ADM/ UKM/ UKP)
YYYY : Tahun terbit dokumen
b. Standar Operasional Prosedur: 440/XXX/SOP-YYY/PKM-SDJ/ZZZZ
XXX : Nomor urut dokumen
YYY : Jenis upaya pelayanan (ADM/ UKM/ UKP)
YYYY : Tahun terbit dokumen
c. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang dijadikan
referensi untuk melaksanakan kegiatan:
1) Undang-Undang : UU-[XX]
XX : nomor urut dokumen
2) Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK-[XX]
3) Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK-[XX]
4) Pedoman atau panduan : Ped-[XX]
5) Dokumen jenis lain : X-[XX]
7. Persetujuan
Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya
sebagai berikut:
a. Manual Mutu :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
b. Kerangka Acuan :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
c. Standar Operasional Prosedur
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
8. Revisi atau Perubahan Dokumen:

a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi
dokumen.
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator
Upaya dan/atau Wakil Manajemen Mutu.
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan
berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke
Pengendali Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan
dan pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.
9. Penyimpanan dokumen
Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki
kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan serta
terkendali.
10. Dokumen yang beredar:

a. Status terkendali.
b. Telah mendapat pengesahan.
11. Dokumen Eksternal

a. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
b. Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.
12. Rekaman
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti
pelaksanaan kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi
bukti verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
e. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan
dikelompokkan sesuai klasifikasi
f. Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam
g. Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam

h. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi
yang telah ditetapkan Memeriksa rekam yang telah habis masa
simpan
i. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran
kinerja.
j. Membuat daftar rekam habis masa simpan
k. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait
untuk dilakukan pemusnahan
l. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian
disetujui pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku
m. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan
n. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat
berita acara pemusnahan rekam
o. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan
Rekaman
13. Pemusnahan
Dokumen yang sudah tidak aktif harus diberi tanda dengan
membubuhkan stempel “KEDALUWARSA” dan diganti dengan dokumen
yang masih aktif. Penarikan dokumen salinan yang ada di bidang/unit
pengguna dokumen dilakukan oleh pemilik dokumen bersamaan dengan
penyerahan dokumen pengganti (jika direvisi) dengan menggunakan
Formulir Penarikan Dokumen.
Dokumen asli yang tidak berlaku dibawa ke Pengendali Dokumen untuk

didaftarkan sebagai dokumen tidak berlaku dan Pengendali Dokumen
akan memberikan stempel basah “KEDALUWARSA” Selanjutnya
dokumen tersebut disimpan oleh Pengendali Dokumen dan disimpan
dalam odner khusus sebagai dokumen obsolate sebagai bukti sejarah
dokumen tersebut selama 5 tahun. Sedangkan salinan dokumen
terkendali yang sudah ditarik dari pengguna dokumen diserahkan kepada
Pengendali Dokumen untuk dimusnahkan dengan cara
dihancurkan/dirajang menggunakan mesin penghancur kertas sesuai
dengan waktu yang telah ditetapkan. Proses penghancuran dokumen
dilakukan dengan membuat berita acara pemusnahan dokumen dan kalau
diperlukan dilampiri dengan bukti penghancuran berupa foto proses

penghacuran dokumen. Bukti penghancuran dokumen disimpan oleh
Pengendali Dokumen sebagai bukti sah dalam penghancuran dokumen.
D. KEBIJAKAN
1. Pengendalian dokumen dan rekaman di Puskesmas Sindang Jaya
dilakukan secara terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu.
2. Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam Daftar
Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
3. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal
dan dikelompokkan berdasarkan program.
4. Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan
dikelompokkan berdasarkan program.
5. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.
6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan
tujuan untuk :
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang
dokumen.
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia
di tempat pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan
distribusinya dikendalikan.
f. Mencegah pemakaian dokumen kedaluwarsa yang disengaja dan
menerakan identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila
disimpan untuk maksud tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
ditunjukkan.
7. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual
Mutu, Panduan Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar
Operasional Prosedur dilakukan secara berkala dan/atau jika terdapat
perubahan dalam proses pelayanan.
8. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali
masuk ke dalam kategori dokumen kedaluwarsa.
9. Masa retensi dokumen kedaluwarsa ditetapkan bersama oleh
Penanggung Jawab Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan
tercantum dalam daftar rekaman dan kode formulir.

10. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan
kegiatan/rekaman.
11. Pemusnahan dokumen kedaluwarsa diusulkan Penanggung Jawab
Program dan dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan Wakil
Tim Manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas.
12. Pemusnahan dokumen kedaluwarsa dicatat dalam Berita Acara
Pemusnahan Dokumen.

BAB V
PENUTUP
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem

pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang
menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik
upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan.
Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar
Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku.
Untuk memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal tersebut,
maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah di lingkungan Puskesmas
Sindang Jaya.
Dengan tersusunnya Pedoman Tata Naskah Puskesmas Sindang Jaya

diharapkan dapat membantu staf Puskesmas Sindang Jaya dalam
menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar
akreditasi.

LAMPIRAN I
KODE SURAT – KLASIFIKASI PENGKODEAN SURAT
1. KLASIFIKASI DASAR
000 UMUM
100 PEMERINTAHAN
200 POLITIK
300 KEAMANAN / KETERTIBAN
400 KESEJAHTERAAN RAKYAT
500 PEREKONOMIAN
600 PEKERJAAN UMUM DAN KETENAGAAN
700 PENGAWASAN
800 KEPEGAWAIAN
900 KEUANGAN
2. KLASIFIKASI RINCIAN SINGKAT
000 UMUM
010 URUSAN DALAM
020 PERALATAN
030 KEKAYAAN DAERAH
040 PERPUSTAKAAN / DOKUMEN/ KEARSIPAN/ SANDI
050 PERENCANAAN
060 ORGANISASI / KETATALAKSANAAN
070 PENELITIAN
080 KONPERENSI
090 PERJALANAN DINAS
Lampiran Tata Naskah Puskesmas Sindang jaya | 1

100 PEMERINTAHAN
110 PEMERINTAHAN PUSAT
120 PEMDA TK.I
130 PEMDA TK.II
140 PEMERINTAH DESA
150 DPR-MPR
160 DPRD TK.I
170 DPRD TK.II
180 HUKUM
190 HUBUNGAN LUAR NEGERI
200 POLITIK
210 KEPARTAIAN
220 ORGANISASI KEMASYARAKATAN
230 ORGANISASI PROFESI & FUNGSIONAL
240 ORGANISASI PEMUDA
250 ORGANISASI BURUH, TANI, NELAYAN
260 ORGANISASI WANITA
270 PEMILIHAN UMUM
280 --
290 --
300 KEAMANAN / KETERTIBAN
310 PERTAHANAN
320 KEMILITERAN

330 KEAMANAN
340 PERTAHANAN SIPIL
350 KEJAHATAN
360 BENCANA
370 KECELAKAAN
380 --
390 --
400 KESEJAHTERAAN RAKYAT
410 PEMBANGUNAN DESA
420 PENDIDIKAN
430 KEBUDAYAAN
440 KESEHATAN
450 AGAMA
460 SOSIAL
470 KEPENDUDUKAN
480 MEDIA MASSA
490 --
500 PEREKONOMIAN
510 PERDAGANGAN
520 PERTANIAN
530 PERINDUSTRIAN
540 PERTAMBANGAN KESAMUDRAAN
550 PERHUBUNGAN
560 TENAGA KERJA

570 PERMODALAN
580 PERBANKAN / MONETER
590 AGRARIA
600 PEKERJAAN UMUM & KETENAGAAN
610 PENGAIRAN
620 JALAN
630 JEMBATAN
640 BANGUNAN
650 TATA RUANG KOTA
660 TATA LINGKUNGAN
670 KETENAGAAN
680 PERALATAN
690 AIR MINUM
700 PENGAWASAN
710 BIDANG PEMERINTAHAN
720 BIDANG POLITIK
730 BIDANG KEAMANAN / KETERTIBAN
740 BIDANG KESRA
750 BIDANG PEREKONOMIAN
760 BIDANG PEKERJAAN UMUM
770 --
780 BIDANG KEPEGAWAIAN
790 BIDANG KEUANGAN

800 KEPEGAWAIAN
810 PENGADAAN
820 PENGANGKATAN & MUTASI
830 KEDUDUKAN
840 KESEJAHTERAAN
850 CUTI
860 PENILAIAN
870 TATA USAHA
880 PEMBERHENTIAN
890 PENDIDIKAN
900 KEUANGAN
910 ANGGARAN
920 OTORISASI
930 VERIVIKASI
940 PEMBUKUAN
950 PERBENDAHARAAN
960 PEMBINAAN KEBENDAHARAAN
970 PENDAPATAN
980 --
990 BENDAHARAWAN
3. KLASIFIKASI RINCIAN LENGKAP
010 URUSAN DALAM
011 Gedung Kantor

012 Termasuk Instalasi
012 Rumah Dinas
012.1 Tanah Untuk Rumah Dinas
012.2 Perabotan
013 Mees/Guest House
014 Jasa Air
015 Penerangan Listrik
016 Telepon
017 Keamanan/ketertiban kantor
018 Kebersihan Kantor
019 Protokol
019.1 Upacara Bendera
019.2 Tata Tempat
019.21 Pemasangan Gambar Presiden/Wakil Presiden
019.3 Audiansi
019.4 Alamat – alamat kantor dan pejabat
020 PERALATAN
020.1 Penawaran
020.11 Tender
021 Alat tulis
022 Mesin Kantor
023 Prabot Kantor
024 Alat angkutan
025 Pakaian dinas
026 Senjata
027 Pengadaan

028 Inventaris
029 Laporan Barang Inventaris
030 KEKAYAAN DAERAH
031 Sumber Daya Alam
032 Aset Daerah
033 Informasi
034 --
035 --
036 Berita Acara Mutasi Barang
037 --
038 --
039 --
040 PERPUSTAKAAN/DOKUMENTASI/ KEARSIPAN/ SANDI
041 Perpustakaan
042 Dokumentasi
043 Informasi
044 --
045 Kearsipan
045.1 Ekspedisi ke 2
045.2 Surat Pengantar
045.3 Salah kirim
045.4 Pembinaaan system kearsipan
046 Sandi
047 --

048 --
049 --
050 PERENCANAAN
Meliputi Renacana Pembangunan Lima Tahun, dan Perencanaan

Umum Departemen Dalam Negeri.Klassifikasikan di sini proyek-proyek
pembangunan, DUK, DIK, DUP, DIP, Laporan fisik dan keuangan
Proyek Pembangunan, siap, tender, Pemborong, dan sebagainya.
050.1 REPELITA
050.11 Pelita Daerah tambahkan kode wilayah
050.12 Bantuan Pembangunan Daerah. Tambahkan kode wilayah
050.2 Perencanaan/ Proyek bidang peralatan
050.41 Bidang perpustakaan
050.45 Bidang Kearsipan
050.46 Bidang Sandi
050.6 Organisasi/Ketatalaksanaan
050.7 Penelitian.
051 BIDANG PEMERINTAHAN
Klassifikasikan di sini: Proyek Prasarana Fisik
PemerintahanTambahkan perincian 100 pada
051 Contoh:Proyek Kepenjaraan : 051.86
051 BIDANG POLITIK
053 BIDANG KEAMANAN/KETERTIBAN
053.311 Contoh Proyek Kepagar-Prajaan

054 BIDANG KESEJAHTERAAN RAKYAT
055 BIDANG PEREKONOMIAN
400 KESEJATERAAN RAKYAT
401 Keluarga Miskin
402 Penanggulangan Kemiskinan
403 --
404 --
405 --
406 --
407 --
408 --
409 --
410 PEMBANGUNAN DESA
411 Usaha Gotong Royong
412 Perekonomian Desa
413 Prasarana Desa
414 Pengembangan Desa
415 Koordinasi
416 Kerjasama Antar Daerah
417 Kerjasama Antar Lembaga
418 Kerjasama Dengan Badan Usaha/Swasta
419 Kerjasama tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan
Perusahaan

420 PENDIDIKAN
421 Sekolah
422 ADM. Sekolah
423 Metode Belajar
424 Tenaga Pengajar
425 Sarana Pendidikan
426 Keolahragaan
427 Kepemudaan
428 Kepramukaan
429 Pendidikan Kedinasan
430 KEBUDAYAAN
431 Kesenian
432 Kepurbakalaan
433 Sejarah
434 Bahasa
435 Pertunjukan/hiburan
436 Kepercayaan
437 --
438 --
439 --
440 KESEHATAN
441 Pembinaan kesehatan
442 Obat-obatan

443 Penyakit menular
444 Gizi
445 Rumah sakit, Puskesmas
446 Tenaga Medis
447 Alat Medis
448 Pengobatan Tradisional
449 --
450 AGAMA
451 Islam
452 Protestan
453 Katholik
454 Hindu
455 Budha
456 Urusan Haji
457 --
458 --
459 --
460 SOSIAL
461 Rahabilitasi Penderita cacat
462 Tuna susila
463 Kesejahteraan anak/keluarga
464 Pembinaan Pahlawan
465 Kesejahteraan sosial
466 Sumbangan sosial

467 Bimbingan sosial
468 PMI
469 Makam
470 KEPENDUDUKAN
471 Kewarganegaraan Indonesia
472 Kewarganegaraan Asing
473 Tidak Berkewarganegaraan
474 Pendaftaran Penduduk
475 Perpindahan Penduduk
476 Keluarga Berencana
477 Catatan sipil
478 Dokumentasi
479 --
480 MEDIA MASA
481 Penerbitan
482 Radio
483 Televisi
484 Film
485 Pers
486 Grafika
487 Penerangan
488 Operasion Room
489 Hubungan Masyarakat

490 --
491 --
492 --
493 --
494 --
495 --
496 --
497 --
498 --
499 --
800 KEPEGAWAIAN
800.1 Perencanaan
800.2 Penelitian
800.3 Pengaduan
800.5 Team
800.7 Statistik
800.8 Peraturan Perundang-undangan
801 --
802 --
803 --
804 --
805 --
806 --
807 --
808 --

809 --
810 PENGADAAN
811 Lamaran
811.1 Testing
811.2 Screening
811.3 Panggilan
812 Pengujian kesehatan
813 Pengangkatan Calon Pegawai.
813.1 Pengangkatan Calon Pegawai Gol. I
813.2 Pengangkatan Calon Pegawai Gol. II
813.3 Pengangkatan Calon Pegawai Gol. III
813.4 Pengangkatan Calon Pegawai Gol. IV
813.5 Pengangkatan Calon Guru
814 Pengangkatan Tenaga Lepas
814.1 Pengangkatan Tenaga Bulanan
814.2 Pengangkatan Tenaga Harian
815 Pengangkatan Tenaga Asing
816 --
817 --
818 --
819 --
820 M U T AS I
821 Pengangkatan
821.1 Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri (tetap)

821.2 Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Golongan I
821.3 Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Golongan II
821.4 Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Golongan III
821.5 Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Golongan IV
821.6 Pengangkatan dalam Jabatan, pembebasan dari jabatan,
berita acara serah terima jabatan
821.7 --
821.8 Sekjen/Dirjen/Irjen/Kaban
821.9 Kepala Biro/Direktur/Inspektur/Kepala Pusat/
Sekretaris/Kepala Dinas/ Asisten SEkwilda
821.10 Kepala Bagian/Kepala Sub Direktorat/ Kepala Bidang/
Inspektur Pembantu
821.11 Kepala Sub Bagian/ Kepala Seksi/ Kepala Sub Bidang/
Pemeriksa
821.12 Kepala/ Pembantu Gubernur
821.13 Wedana/ Pembantu Bupati
821.14 Camat
821.15 Lurah Administratif (Lurah Desa lihat 141)
821.16 Jabatan lainnya
822 Kenaikan Gaji Berkala
822.1 Pegawai Golongan I.
822.2 Pegawai Golongan II
822.3 Pegawai Golongan III.
822.4 Pegawai Golongan I.V
823 Kenaikan Pangkat
823.3 Pegawai Golongan III

823.4 Pegawai Golongan IV.
824 Pemindahan /Perbantuan
824.4 Pegawai Golongan IV.
825 Data Sering& Penempatan Kembali
826 Penunjukan Tugas Belajar
826.1 Dalam Negeri
826.2 Luar Negeri
826.3 Tunjangan Beladjar
826.4 Penempatan kembali
827 Wajib Militer
828 Mutasi Pegawai Instansi lain
829 --
830 KEDUDUKAN
831 Penghitungan Masa Kerja
832 Penyusunan Pangkat Gaji.
832..1 Pegawai Golongan I.
832.4 Pegawai Golongan IV
833 Penghargaan Ijazah
834 Jenjang Pangkat
835 --
836 --

837 --
838 --
839 --
840 KESEJAHTERAAN PEGAWAI
841 Tunjangan
841.1 Jabatan
841.2 Kehormatan
841.3 Kematian
841.4 Tunjangan Hari Raya
841.5 Perjalanan Dinas Tetap/ Cuti/ pindah
841.6 Keluarga
841.7 Pangan, uang makan
842 Dana
842.1 Taspen
842.2 Kesehatan
842.3 Asuransi
843 Perawatan Kesehatan
843.1 Poliklinik
843.2 Perawatan Dokter
843.3 Obat-obatan
843.4 Keluarga Berencana
844 Koperasi/Distribusi
844.1 Distribusi pangan
844.2 Distribusi sandang
844.3 Distribusi lainnya
845 Perumahan/hotel/tanah

845.1 Perumahan Pegawai
845.2 Tanah kaplingan
845.3 Losmen/hotel
846 Bantuan Sosial
846.1 Bantuan kebakaran
846.2 Bantuan kebanjiran
847 Rekreasi
848 Dispensasi
849 --
850 CUTI
851 Cuti Tahunan
852 Cuti Besar
853 Cuti Sakit
854 Cuti Hamil
855 Cuti Naik Haji
856 Cuti di Luar Tanggungan Negara
857 Cuti Alasan Lain
858 Izin keluar Kantor
859 --
860 PENILAIAN/ DISIPLIN
861 Penghargaan
861.1 Bintang Satyalencana
861.2 Kenaikan Anumerta
861.3 Kenaikan Gaji Istimewa

861.4 Hadiah berupa
861.5 Pegawai teladan
862 Hukuman
862.1 Teguran/Peringatan
862.2 Penundaan Kenaikan Gaji
862.3 Penurunan Pangkat
862.4 Pemindahan ,Catatan :Pemberhentian untuk sementara
waktu dan pemberhentian tidak dengan hormat uanglihat 887 dan 888
863 Konduite, DP3, Disiplin Pegawai
864 Ujian Dinas
864.1 Tingkat I
864.2 Tingkat II
864.3 Tingkat III
865 Penilaian Kehidupan Pegawai, Meliputi : Penunjukan
Pelaksanaan Hidup Sederhana, Penilaian Kekayaan Pribadi (LP2P)
866 Rehabilitasi
867 Perceraian PNS
868 --
869 --
870 TATA USAHA KEPEGAWAIAN
Meliputi formasi, besetting, registrasi, daftar riwayat, hak, penggajian,
sumpah/janji, dan korp pegawai.
871 Formasi
872 Benetting
873 Registrasi

873.1 NIP
873.2 Karpeg
873.3 Legitimasi/Tanda Pengenal
873.4 Daftar Keluarga
874 Daftar Riwayat Pekerjaan
874.1 Tanggal Lahir
874.2 Penggantian Nama
874.3 Kepartaian/organisasi
875 Kewenangan Mutasi Pegawai
875.1 Pelimpahan Wewenang
875.2 Specimen tanda tangan
876 Penggajian
876.1 SKPP
877 Sumpah Pegawai
878 Korps Pegawai
879 -
880 PEMBERHENTIAN/PENSIUAN
Meliputi pemberhentian-pemberhentian atas permintaan sendiri
dengan hak pensiun, karena meninggal dunia, alasan lain, dengan
diberi uang pesangon, uang tunggu untuk sementara waktu dan
pemberhentian dengan tidak hormat.
881 Permintaan sendiri
882 Dengan Hak Pensiuan
882.1 Pemberhentian dengan hak pensiun peg.gol.I
882.2 Pemberhentian dengan hak pensiun peg.gol.II

882.4 Pemberhentian dengan hak pensiun peg.gol.III
882.5 Pemberhentian dengan hak pensiun peg.gol.IV
882.6 Pensiun janda/duda
882.7 Uang muka pensiun
883 Karena Meninggal
883.1 Karena meninggal dalam tugas
884 Alasan Lain
885 Uang Pesangon
886 Uang Tunggu
887 Untuk sementara waktu
888 Tidak dengan hormat
889 --
890 PENDIDIKAN PEGAWAI
Meliputi perencanaan, pendidikan reguler, pendidikan non reguler,
pendidikan ke luar negreri, metode, tenaga pengajar, administrasi
pendidikan, fasilitas dan sarana pendidikan.
891 Perencanaan
892 Pendidikan reguler
892.1 IIP
892.2 Akademi
892.3 Agraria
892.4 Pemerintahan dalam negeri
892.5 Kursus-kursus reguler
893 Pendidikan Non Reguler
893.1 SESPA

893.2 SELAPUTDA
893.3 Kursus-kursus/penataran
894 Pendidikan ke luar Negeri
895 Metode
895.1 Kuliah
895.2 Ceramah, symposium
895.3 Diskusi
895.4 Kuliah lapangan, widyawisata, KKN
895.6 Karya tulis
896 Tenaga Pengajar
897 Administrasi Pendidikan
897.1 Tahun Pelajaran
897.2 Persyaratan, meliputi pendaftaran, testing, ujian
898 Fasilitas
898.1 Tunjangan belajar
898.2 Asrama
898.3 Uang makan
898.4 Uang transport
898.5 Uanag buku
899 Sarana
899.1 Buku
899.2 Gedung lihat 011; peralatan lihat 020
900 KEUANGAN
901 Nota Keuangan
902 APBN
903 APBD

904 Bea Siswa
905 Dana Bantuan Operasional
906 SBPP
907 Dana KOMITE
908 --
909 --
910 ANGGARAN
911 Rutin
912 Pembangunan
913 Anggaran Belanja Tambahan
914 DIK
915 DIP
916 --
917 --
918 --
919 --
920 OTORITASI
921 Rutin
922 Pembangunan
923 SIAP
924 Ralat SKO
925 --
926 --
927 --

928 --
929 --
930 VERIFIKASI
931 SPM Rutin
932 SPM Pembangunan
933 Penerimaan
934 SPJ Rutin
935 Nota Pemeriksaan
936 SP Pemindahan Bukuan
937 --
938 --
939 --
940 PEMBUKUAN
941 Penyusunan Perhitungan Anggaran
942 Permintaan Data Anggaran
943 --
944 --
945 --
946 --
947 --
948 --
949 --
950 PERBENDAHARAAN

951 Tuntutan Ganti Rugi
952 Tuntutan Perbendaharaan
953 Penghapusan Kekayaan Negara
954 Penunjukan Bendaharawan
955 Specimen tanda tangan
956 Surat Tagihan Piutang
957 --
958 --
959 --
960 PEMBINAAN KEBENDAHARAAN
961 Pemeriksaan Kas
962 Bendaharawan
963 Laporan Keuangan Bendaharawan
964 --
965 --
966 --
967 --
968 --
969 --
970 PENDAPATAN
971 Perimbangan Keuangan
972 Subsidi
973 Pajak, IPEDA

974 Retribusi
975 Bea
976 Cukai
977 Pungutan
978 Bantuan Presiden
979 --
980 --
981 --
982 --
983 --
984 --
985 --
986 --
987 --
988 --
989 --
990 BENDAHARAWAN
991 AKPP
992 Teguran SPJ
993 --
994 --
995--
996--
997--

998--
999--

LAMPIRAN II
FORMAT SURAT DINAS
1. Undangan

DINAS KESEHATAN
Sindang Jaya, 12 Juli 2017
Nomor : 005/....../PKM.SDJ/VII/2017 Kepada YTH

Lamp :- Bapak/Ibu/Sdr Kepala Desa
Hal : Undangan Pertemuan Sosialisasi...... ...........................................
Di
Tempat
Dengan Hormat
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya pertemuan dalam rangka
Sosialisasi ........................................ di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sindang
Jaya, maka kami mengundang bapak/ibu/sdr pada :
Hari/Tanggal : Senin, 14 Juli 2017

Jam : 09.00 sd selesai
Tempat : Aula Puskesmas Sindang Jaya
Atas kehadiran bapak/ibu/sdr, kami ucapkan terima kasih.

Sindang Jaya

NIP : 19660124 20021 2 2001
Tembusan disampaikan kepada yang terhormat:

1. Kecamatan Sindang Jaya
2. Arsip,-

2. Surat Tugas

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 800/....../PKM.SDJ/V/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Dewi Anita Etikasari
NIP : 19660124 200212 2 001
Pangkat : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sindang Jaya
Menugaskan kepada nama-nama yang tercantum dibawah ini:
No. NIP/NRPTT Pangkat/Golongan Jabatan

1
2
Hari/tanggal : Jumat, 07 Mei 2017
Wakti : 08.00WIB s/d Selesai
Tempat : .....................
Maksud/tujuan : .....................
Demikian surat tugas ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh
rasa tanggung jawab.
Ditetapkan di : Tangerang
Pada tanggal : 6 Mei 2017

Sindang Jaya

NIP : 19660124 20021 2 2001
3. Pengumuman

DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
Nomor: ........../............../PKM.SDJ/V/2017
TENTANG
....................................................................
........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Ditetapkan di : Tangerang

Sindang Jaya

NIP : 19660124 20021 2 2001

4. Laporan

DINAS KESEHATAN
LAPORAN
TENTANG
...................................................................................................
A. Pendahuluan
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar
B. Kegiatan yang dilaksanakan

........................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
C. Hasil yang dicapai

........................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
D. Simpulan dan Saran

........................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
E. Penutup
........................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Dikeluarkan di : Tangerang
Nama Jabatan,
...............................................
NIP :

5. Daftar Hadir

DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR
Hari : ...............................................
Tanggal : ...............................................
Waktu : ...............................................
Tempat : ...............................................
Kegiatan : ...............................................
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
Sindang Jaya, ....................,.......
Mengetahui,
Sindang Jaya

NIP : 19660124 20021 2 2001

6. Notulen

DINAS KESEHATAN
NOTULEN
Sidang/Rapat : ..................................................................................................
Hari/Tanggal : ..................................................................................................
Waktu Panggilan : ..................................................................................................
Waktu Sidang/Rapat : ..................................................................................................
Acara : 1. .......................................................................................
2. Dan seterusnya
3. Penutup
Pimpinan Rapat/Sidang : ..................................................................................................

Ketua : ..................................................................................................
Sekertaris : ..................................................................................................
Pencatat : ..................................................................................................
Peseerta Sidang/Rapat : 1. .......................................................................................

2. Dan seterusnya
Kegiatan Sidang/Rapat : ..................................................................................................
1. Kata Pembukaan :
2. Pembahasan :..................................................................................................
3. Peraturan :..................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
Pimpinan Sidang/Rapat
Nama Jabatan
..................................................
NIP : ........................................

7. Surat Perintah Perjalanan Dinas

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :800/............../PKM.SDJ/V/2017
1 Pejabat Yang Berwenang
2 Nama/NIP Pelaksana Perjalanan Dinas
a. Pangkat dan Golongan a.

3 b. Jabatan b.
c. Tingkat Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan
Pesawat/Kapal Air/Kereta Api/Bus/ Angkutan Darat Lainnya *),

5 Alat Angkutan Yang Dipergunakan
atau membawa kendaraan sendiri/Dinas No. Pol :
a. Tempat Berangkat a. UPT Puskesmas Sindang Jaya

6
b. Tempat Tujuan b.
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 Hari
7 b. Tanggal Berangkat b. 06 Mei 2017
c. Tanggal Harus Kembali c. 06 Mei 2017
Pengikut
Nama/NIP/NRPTT Pangkat /Golongan Jabatan
1.
8 2.
3.
Pembebanan Anggaran :
9 a. Kode SKPD a.
b. Kode/Nama Kegiatan b.
10 Keterangan
Dikeluarkan di : Tangerang
Mengetahui,
Sindang Jaya

NIP : 19660124 200212 2 001

KETERANGAN :

I Berangkat Dari : UPT PKM Sindang Tiba di : UPT PKM Sindang
Jaya Jaya
Ke : .................................. Pada Tanggal : 06 Mei 2017
Pada Tanggal : 06 Mei 2017 Yang Menerima : Kepala UPT
Pejabat : Kepala UPT PKM Kantor : Puskesmas
Berwenang Sindang Jaya Sindang Jaya
Nama : dr. Dewi Anita Nama : dr. Dewi Anita Etikasari
Etikasari
NIP : 19660124 200212 2 001 Jabatan : Kepala UPT PKM

Tanda tangan : …………….…….. Tanda tangan : …………….……..

II Tiba di : .................................. Berangkat Dari : ....................................
Pada Tanggal : 06 Mei 2017 Ke : UPT PKM
Sindang Jaya
Yang Menerima : Pada Tanggal : 06 Mei 2017
Kantor : Pejabat :
Berwenang
Nama : Nama :
Jabatan : NIP :


III Berangkat Dari : Tiba di :
Ke : Pada Tanggal :
Pada Tanggal : Yang Menerima :
Pejabat : Kantor :
Berwenang
Nama : Nama :
NIP : Jabatan :


IV Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke :
Yang Menerima : Pada Tanggal :
Kantor : Pejabat :
Berwenang
Nama : Nama :
Jabatan : NIP :


V Catatan :
VI Perhatian :
Pejabat yang berwenang, Pelaksana perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
mengenai keuangan negara/daerah.

8. Kartu Penerus Disposisi
KARTU PENERUS DISPOSISI
INDEX: ................................................ TANGGAL PENYELESAIAN:
................................................ ..........................................
................................................ ..........................................
PERIHAL : ...............................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
TGL. NO. : ...............................................................................................................
ASAL : ...............................................................................................................
INSTRUKSI/INFORMASI DITERUSKAN KEPADA

1.
2.
3.
4.
5.
SESUDAH DIGUNAKAN HARAP SEGERA 1. KEPADA BAWAHAN

DIKEMBALIKAN : “INSTRUKSI DAN ATAU
KEPADA : INFORMASI”
TANGGAL : 2. KEPADA ATASAN
“INFORMASI”

CORET INTRUKSI
9. Surat Keterangan

DINAS KESEHATAN
KETERANGAN
Nomor: 800/....../PKM.SDJ/V/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini:
a. Nama : dr. Dewi Anita Etikasari

b. Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sindang Jaya
Dengan ini menerangkan bahwa:
a. Nama : .....................
b. NIP : .....................
c. Pangkat/Gol : .....................
d. Jabatan : .....................
e. Maksud : .....................
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan seperlunya.
Sindang Jaya, tanggal, bulan, tahun

Sindang Jaya

NIP : 19660124 20021 2 2001

10. Formulir Permintaan dan PemberianCuti

11. Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas
LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS
Kepada Yth : Kepala UPT Puskesmas Sindang Jaya

Dari : 1.
2.
Dst
Tangerang : ...........................................
Perihal : ...........................................
Bersama ini kami sampaikan laporan perjalanan dinas tahun ............ sebagai
berikut:
1. Tempat :
2. Waktu/Tanggal :
3. Peserta :
4. Materi :
5. Hasil Kegiatan :
Demikian laporan yang dapat kami sampaikan, atas perhatiannya kami

ucapkan terima kasih.
Tangerang, .........................
(.........................................)

12. Kerangka Acuan Kegiatan/Program

13. Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien

14. Manual Mutu


Pedoman Tata Naskah PKM 171218

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Tata Naskah PKM 171218

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN TATA

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

Dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan tata

Dengan tersusunnya buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas

Akhir kata kami berharap semoga Pedoman Tata Naskah UPT

Sindang Jaya, 17 Desember 2018

dr. Dewi Anita Etikasari

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Sindang jaya | iii

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Sindang jaya | iv

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Sindang jaya | v

Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem

Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi Puskesmas untuk menyusun

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Sindang jaya | 1

Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan

Penyusunan Pedoman Tata Naskah Puskesmas Sindang Jayamengacu

1. Peraturan Bupati Tangerang No.34 Tahun 2013 tentang Pedoman

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Sindang jaya | 2

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Sindang jaya | 3

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Sindang jaya | 4

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Sindang jaya | 5

Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud diatas menggunakan

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Sindang jaya | 6

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Sindang jaya | 7

14. Kop naskah dinas

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Sindang jaya | 8

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Sindang jaya | 9

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem

Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat

1. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Sindang jaya | 10

3. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Sindang jaya | 11

B. PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut:

Format Peraturan/Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Sindang jaya | 12

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Sindang jaya | 13

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Sindang jaya | 14

Font: Times New Roman 12 pt

Rata Kanan-Kiri (Justify).

Batang Tubuh Diktum

Nama Kepala Puskesmas

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Sindang jaya | 16

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Sindang jaya | 17

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Sindang jaya | 18

B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Sindang jaya | 19

3. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Sindang jaya | 20

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Sindang jaya | 21

4. Rencana Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Sindang jaya | 22

Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas

a. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Sindang jaya | 23

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Sindang jaya | 24

Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan