Formulir

1
FORMULIR PENCATATAN
LAPORAN KEWASPADAAN KERACUNAN PANGAN

Nama pelapor : …………………………........

No Telp. : ...…………..……………......
Alamat : ………………….................

Melaporkan pada hari.........tanggal ….........jam ....... (korban pertama sakit) terdapat

kejadian keracunan pangan:
Lokasi/Tempat Kejadian : ……………………………....... Desa/Kelurahan :
…………………………….......
Kecamatan : ………………………………....
Kabupaten/Kota : …………………………..........
Provinsi : ………………………….......... Pangan diduga penyebab :
.........................................

Jumlah korban sakit ……….......... orang

Jumlah korban meninggal ……….. orang

Gejala-gejala yang ditemui adalah antara lain :

Pusing ( ) Diare ( )
Sakit perut ( ) Pingsan ( ) Mual ( ) ................. (
)
Muntah ( ) ................. ( )
Demikian catatan ini dibuat.

………………….., …./…./…….................

Petugas Penerima Laporan (petugas pusksmas/rumas sakit/KKP)

 Formulir 2

LAPORAN KEWASPADAAN KERACUNAN PANGAN

Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota/KKP …………………….. Di ……………..

Bersama ini kami sampaikan, bahwa pada hari..........tanggal ……........jam

……...(korban pertama sakit) terdapat kejadian keracunan pangan : Lokasi:
…………………………….......
Desa : …………………………….......
Kelurahan : .........................................
Kecamatan/Puskesmas : ……………………………….... Kabupaten/Kota :
…………………………..........
Provinsi : ………………………….......... Pangan diduga penyebab :
.........................................
Jumlah korban sakit ……….......... orang
Jumlah korban meninggal ……….. orang
Gejala-gejala yang ditemui adalah antara lain (beri tanda cek list (  )) :

Pusing ( ) Diare ( )
Sakit perut ( ) Pingsan ( )

Mual ( ) ................. ( )
Muntah ( ) ................. ( )

Demikian laporan ini

dibuat. ………………….., …./…./…….................
Pelapor
Kepala Puskesmas/RS : …………………………. NIP :
.................................
No Telp. : ...………………………..
Alamat : …………………….......
Tembusan:
Direktur Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan
Badan Pengawas Obat dan Makanan