SURAT PERNYATAAN TANGGUNGGJAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Ayah : ….………………………………………………………………………….

2. Nama Ibu : ….………………………………………………………………………….
3. Alamat Rumah : ….………………………………………………………………………….
….………………………………………………………………………….
4. Nomor HP Ayah : ….………………………………………………………………………….
5. Orang Tua dari :
a. Nama Siswa : ….………………………………………………………………………….
b. NISN : ….………………………………………………………………………….
c. Kelas : ….………………………………………………………………………….
d. Cita-Cita : ….………………………………………………………………………….
e. Hoby : ….………………………………………………………………………….
6. Pekerjaan Ayah : Nelayan/Petani/Peternak/PNS/TNI/Polri/Karyawan Swasta
Pedagang Kecil/PedagangBesar/Wiraswasta/Wirausaha/
Buruh/Pensiunan /TKI/ Sudah Meninggal/Lainnya
(dilingkari salah satu)
7. Penghasilan Ayah : a. Kurang Rp. 500.000
b. Rp. 500.000 – Rp. 999.999
c. Rp. 1.000.000 – Rp. 1.999.999
d. Rp. 2.000.000 – Rp. 4.999.999
e. Rp. 5.000.000 – Rp. 20.000.000
f. Lebih dari Rp. 20.000.000
g. Tidak Berpenghasilan (dipilih salah satu)
8. Pekerjaan Ibu : Nelayan/Petani/Peternak/PNS/TNI/Polri/Karyawan Swasta
Pedagang Kecil/PedagangBesar/Wiraswasta/Wirausaha/
Buruh/Pensiunan /TKI/ Sudah Meninggal/Lainnya
(dilingkari salah satu)
9. Penghasilan Ibu : a. Kurang Rp. 500.000
b. Rp. 500.000 – Rp. 999.999
c. Rp. 1.000.000 – Rp. 1.999.999
d. Rp. 2.000.000 – Rp. 4.999.999
e. Rp. 5.000.000 – Rp. 20.000.000
f. Lebih dari Rp. 20.000.000
g. Tidak Berpenghasilan (dipilih salah satu)
Dengan ini menyatakan bahwa data dan daftar penghasilan yang tertulis adalah
benar, jika terjadi kesalahan dalam pernyataan di atasm saya bersedia menanggung
segala konsekuensi yang timbul
Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini saya buat untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

………………., …………………………
Yang membuat pernyataan

Materai

________________________________