FORMULIR PENDAFTARAN

BEASISWA KAJIAN KEISLAMAN/PRODI ILMU DASAR ISLAM

(LANGKA PEMINAT) IAIN PEKALONGAN TAHUN 2018 DAN
PERNYATAAN KOMITMEN

A. IDENTITAS DIRI

1. Nama Lengkap :
2. Tempat/tgl. lahir :
3. NIM :
4. Semester :
5. Fakultas/Jurusan :
6. Alamat :

7. No Hp/telpon Aktif :

Dengan ini memohon agar didaftar sebagai calon penerima beasiswa kajian keislaman/prodi ilmu dasar islam
(langka peminat) IAIN Pekalongan Tahun Anggaran 2018

B. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

Ada Tidak
1) Formulir pendaftaran dan pernyataan resmi
2) Foto Copy Kartu Mahasiswa sebanyak 1 lembar
3) Foto Copy Kartu Registrasi/Slip Bukti Pembayaran UKT Semester Berjalan 1 lembar
4) Print Out Kartu Rencana Studi Semester Gasal Tahun Akademik 2018/2019
5) Foto Copy KHS Terakhir dengan IPK minimal 3.00
6) Foto Copy KTP yang masih berlaku sebanyak 1 lembar
7) Foto Copy Syahadah Matrikulasi BTQ sebanyak 1 lembar dan menunjukkan aslinya
8) Foto Copy piagam/sertifikat mengikuti kegiatan INTRA KAMPUS yang dilegalisir
9) Foto Copy SK sebagai pengurus UKK/UKM di IAIN Pekalongan (intra kampus) dilegalisir
10) Surat Keterangan bebas Narkoba (Setelah diterima sebagai penerima beasiswa)
11) Surat pernyataan tidak terlibat dalam tindak pidana dan organisasi terlarang

C. SEBAGAI BUKTI KOMITMEN SAYA, MAKA DENGAN INI SAYA MENYATAKAN :

1. Tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain dan bersedia mengembalikan uang beasiswa jika
kemudian diketahui sedang menerima beasiswa pada tahun 2018.
2. Mahasiswa aktif Semester Gasal Tahun Akademik 2018/2019 dan tidak sedang cuti kuliah dan atau menjalani
skorsing/sanksi akademik dari IAIN Pekalongan.
3. Menyerahkan proses pencairan beasiswa melalui mekanisme dan prosedur yang ditentukan pihak IAIN
Pekalongan bekerja sama dengan bank penyalur yang ditunjuk .
4. Akan menggunakan dana beasiswa tersebut untuk kepentingan pendidikan di IAIN Pekalongan dan bersedia
untuk membuat dan menyampaikan laporannya kepada Rektor IAIN Pekalongan.

Demikian formulir pendaftaran dan pernyatan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan kebenaran isi data tersebut.

Pekalongan, Agustus 2018

Hormat saya,

………………………………………

KOLOM VALIDASI PETUGAS

PETUGAS PENERIMA DITERIMA TANGGAL PARAF PETUGAS