ISIAN BIODATA

A. IDENTITAS DIRI

1. Nama Lengkap (dengan gelar)

2. Jenis Kelamin
3. Tempat dan Tanggal lahir
4. NIP
5. Jabatan
6. Instansi
7. Alamat Kantor

8. No Telp./Faks Kantor
9. Alamat e-mail Kantor
10. Alamat Rumah

11. Nomor HP
12. E-mail

B. RIWAYAT PENDIDIKAN

S-1 S-2 S-3

Nama Perguruan Tinggi
Bidang Ilmu
Tahun Masuk
Tahun Lulus
Judul
Skripsi/Tesis/Disertasi

1
C. PENGALAMAN PELATIHAN DALAM 10 TAHUN TERAKHIR

No Tahun Nama Pelatihan Lama Tingkat Keterangan

Pelatihan (Lokal/Nasional/ (Predikat
Regional/Internasional kelulusan)
)

D. PENGALAMAN JABATAN DALAM 10 TAHUN TERAKHIR

No Jabatan Periode

E. PENGALAMAN ORGANISASI DALAM 10 TAHUN TERAKHIR

No Jabatan Nama Organisasi Periode

F. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIRAIH DALAM 10 TAHUN TERAKHIR (DARI

PEMERINTAH, ASOSIASI, ATAU INSTITUSI LAINNYA)

No Tahun Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Level Penghargaan

Penghargaan (Lokal/Nasional/
Regional/Internasional)

2
G. PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH

No Tahun Jenis Prestasi Level Prestasi

(Lokal/Nasional/
Regional/Internasional)

H. KARYA UNGGULAN

No Tahun Jenis Karya Deskripsi Karya

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima risikonya. Demikian
biodata ini saya buat dengan sebenarnya.

Yogyakarta, ………… Maret 2018

……………………………………………..
NIP.
Catatan:
Mohon menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan isian.