ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

Am
DENGAN DIAGNOSA MEDIS PENURUNAN KESADARAN EC CKS, SAH, POST
DEBRIDEMENT TIBIA + ORIF + SKELETAL FRAKTUR DISTAL FEMUR, CLOSED
FRACTURE JARI KELINGKING DEXTRA

OLEH:
KADEK DIAH LAKSMI DEWI
NIM : 209012420

PROGRAM STUDI PROFESI NERSSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA

MEDIKA BALI
DENPASAR
2021
 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. Am

DENGAN DIAGNOSA MEDIS PENURUNAN KESADARAN EC CKS, SAH, POST
DEBRIDEMENT TIBIA + ORIF + SKELETAL FRAKTUR DISTAL FEMUR, CLOSED
FRACTURE JARI KELINGKING DEXTRA
DI RUMAH SAKIT MANDARA
TANGGAL 31 SEPTEMBER – 2 OKTOBER 2020

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. Am
Umur : 21 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Status : Belum menikah
Pendidikan : Mahasiswa
Pekerjaan : Mahasiswa
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Jakarta timur
Tanggal Masuk : 29 september 2020
Tanggal Pengkajian : 31 september 2020
No. Register : 415.93.60
Diagnosa Medis : Penurunan kesadaran ec CKS, SAH, Post debridement tibia +
ORIF + skeletal traksu distal femur, closed fracture jari kelingking dextra

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. R
Umur : 45 tahun
Hub. Dengan Pasien : Ayah
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jakarta timur
2. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
- Saat MRS
Kesadaran menurun
- Saat ini
Kesadaran menurun
2. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Sebelum masuk rumah sakit, pasien sedang pergi membawa sepeda motor sendiri
memakai helm dan tidak sedang keadaan mabuk, lalu pasien ditabrak oleh mobil dari
arah sebelah kanan. Saat kejadian pasien langsung terjatuh dan pingsan dan tidak
sadarkan diri , pasien segera dibawa ke rumah sakit terdekat, sesampainya di ugd pasien
langsung dipasangkan spalk dan segera akan dilakukan tindakan operasi pada fraktur
tibia dan femur. Oksigenasi: NEWSS: Merah Pasien terpasang ETT no.7.5 dengan batas
bibir 22, 5cm di atas carina, slem per ETT banyak kental warna putih kekuningan, saliva
banyak, diberikan terapi inhalasi/6 jam serta suction berkala dilakukan. Usaha napas
pasien ada dibantu dengan ventilasi mekanik dengan setting SIMV (pressure control)
FiO2 40%, PEEP 5, Pabove PEEP 9, RR 10 x/mn kemudian pada saat pengkajian,
pasien menunjukkan RR 10-18 x/mnt, PEEP 3-5, Pmean 7, Ppeak 14, VTi 219-507, VTe
224-468, mVe 6.9, SaO2 100%. Suara napas vesikuler, pengembangan paru kiri kanan
sama. HR: 92x/mnt, TD: 130-160/70-80 mmHg, MAP: 88-92 dengan topangan
dobutamin 1mcg/KgBB/menit, pulsasi teraba kuat dan penuh, ; 2) Nutrisi: pasien
terpasang NGT, residu (-); 3) Eliminasi: terpasang FC diuresis 0,7/6 jam; 4) Aktivitas
dan Istirahat: pasien bed rest kekuatan otot tidak dapat terkaji; 5) Proteksi: Risiko jatuh
tinggi, Terpasang traksi skeletal dengan beban 10 Kg, terdapat VL di bagian tangan dan
kaki, ulkus dekubitus (-), terdapat luka jahitan di tibia medial anterior dengan ukuran
±7cm tertutup gips; 6) Sensasi; tidak dapat terkaji; 7) Cairan dan Elektrolit dan
keseimbangan asam basa: terpasang CVC di subclavia dextra, connect to Ringerfundin
20cc/jam. CRT dan Stimulus fokal: SAH di fissure sylvii kanan, edema luas di hemisfer
serebri dextra (30/10); Stimulus kontekstual: -; Stimulus residual: -
3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
- Upaya yang di lakukan pada saat kecelakaan yaitu pasien langsung dibawa ke rumah
sakit terdekat
2. Satus Kesehatan Masa Lalu
1. Penyakit yang pernah dialami
- Keluarga pasien mengatakan anakanya belum pernah mengalami penyakit seperti ini
2. Pernah dirawat
- Keluarga pasien mengatakan anaknya belum pernah di rawat di rumah sakit
3. Alergi
- Keluarga pasien mengatakan anaknya tidak memiliki alergi apapun
4. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
- Keluarga pasien mengatakan anaknya tidak memiliki kebisaan merokok, minum
kopi ataupun alkohol
3. Riwayat Penyakit Keluarga (genogram jika diperlukan)
- Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti hipertensi,
DM dll
4. Diagnosa Medis dan therapi
- Diagnosa medis : Penurunan kesadaran ec CKS, SAH, Post debridement tibia +
ORIF + skeletal traksu distal femur, closed fracture jari kelingking dextra
- Therapy :
- Inhalasi/6 jam
- Dobutamin 1mcg/kgbb/menit
- Propofol 50mg/jam,
- Midazolam 3mg/jam
3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a.Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
- Keluarga pasien mengatakan jika anaknya sakit dan sakitnya tidak bisa ditangani
dirumah, pasien akan membawanya ke pelayanan kesehatan terdekat.
b. Pola Nutrisi-Metabolik
- Sebelum sakit :
- Sebelum sakit keluarga pasien mengatakan biasanya mengomsumsi makanan pokok
2-3 kali perhari lengkap dengan lauk terkadang tahu tempe dan juga ayam ataupun
telur dan pasien tidak suka mengomsumsi sayur-sayuran baik rebut / tumis. Pasien
juga mengatakan biasa minum air aqua atau air rebusan 5-6 gelas /hari atau 600 cc.
- Saat sakit :
- Keluarga pasien mengatakan bahwa sekarang pasien hanya minum susu karena pasien
terpasang selang NGT
c. Pola Eliminasi
- Sebelum sakit :
- Sebelum sakit keluarga pasien mengatakan tidak memiliki gangguan pada pola
buang air besarnya beliau mengatakan buang air besar 1 kali sehari dengan warna
kekuningan, konsistensi lembek tidak ada lender atau darah, pasien juga
mengatakan tidak ada nyeri saat buang air besar dan keluarga pasien mengatakan
sebelum sakit pasien buang air kecil 4-5 kali dalam sehari dengan warna kuning
jernih dan juga tidak ada nyeri
- Saat sakit :
- Saat sakit pasien terpasang FC diuresis 0,7 / 6 jam
d. Pola Gerak dan aktivitas
Tabel 3.1
Aktivitas

Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
 0: Mandiri, 1: Alat bantu, 2: Dibantu orang lain, 3: Dibantu orang lain dan alat, 4:
Tergantung total.
- Latihan
Sebelum sakit
- Sebelum sakit keluarga pasien mengatakan bahwa tidak ada masalah dalam
melakukan aktivitanya, beliau dapat melakukan aktivitasnya seperti biasa secara
mandiri tanpa bantuan orang lain atau alat bantu baik makan atau mandi , toileting
berpakian ataupun berpindah
Saat sakit
- Keluarga pasien mengatakan saat ini pasien hanya bed rest, karena kesadaran pasien
masih menurun
e. Pola koqnitif dan Persepsi
- Keluarga pasien mengatakan bahwa beliau sama sekali tidak mengetahui tentang
penyakit anaknya baik penyebabnya, tanda dan gejala atau pencegahannya,
dikarenakan hal ini baru pertama kali terjadi dikalangan keluarga, sebelum sakit
beliau menggunakan panca alat indra. Saat sakit keluarga pasien mengatakan bahwa
pasien hanya bed rest dan kesadarannya belum kembali.
f. Pola Persepsi-Konsep diri
- Identitas diri : tidak terkaji
- Peran diri : tidak terkaji
- Citra diri : tidak terkaji
- Harga diri : tidak terkaji
g. Pola Tidur dan Istirahat
- Sebelum sakit :
- Sebelum sakit keluarga pasien mengatakan pasien tidak mengalami masalah pada
tidurnya, pasien biasanya tidur mulai dari pukul 22.00 wita dan bangun pukul
6.00 wita secara rutin.
- Saat sakit :
- Keluarga pasien mengatakan bahwa kesadaran pasien masih menurun
h. Pola Peran-Hubungan
 Sebelum sakit :
- Kelurga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah memiliki masalah pada
peran hubungan baik dengan keluarga maupun masyarakat dilingkungan sekitar.
 Saat sakit :
- Saat sakit keluarga pasien mengatakan bahwa pasien pun tidak ada masalah pada
peranan hubungan baik dengan keluarga, kerabat teman yang menjenguknya.
i. Pola Seksual-Reproduksi
- Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien adalah seorang anak laki- laki
j. Pola Toleransi Stress-Koping
- Keluarga pasien mengatakan bahwa untuk mengatasi stress yang dialami, pasien
lebih memilih untuk membicarakannya dengan ibunya untuk memecahkan masalah.
k. Pola Nilai-Kepercayaan
 Sebelum sakit :
- Keluarga pasien mengatakan beragama Islam dan percaya dengan adanya Tuhan.
Pasien biasanya melakukan persembahyangan / sholat 5 waktu terutama setiap
hari raya.
 Saat sakit :
- Saat sakit keluarga pasien mengatakan bahwa keluarga yang selalu memberikan
doa kepada anaknya agar cepat sembuh.
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : spoor/koma
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS = tidak dapat terkaji
b. Tanda-tanda Vital :TD = 130/70, Nadi = 92x/mnt, RR =10x/mnt , Suhu = 37C
c. Keadaan fisik
 Sistem Pernafasan
- Newss : merah pasien terpasang ETT no 7.5 dengan batas bibir 22,5 cm di atas
carina, slem per ETT banyak kental, warna putih kekuningan, saliva banyak.
- Usaha nafas pasien ada dibantu dengan ventilasi mekanik dengan setting SIMV 9 (
pressure control), FiO2 40%, PEEP 5, pabove PEEP 9, Pmean 7, Ppeak 14, VTi
219-507, VTe 224-468, mVe 6.9, SaO2 100%. HR: 92x/mnt, TD: 130-160/70-80
mmHg, MAP: 88-92 dengan topangan dobutamin 1mcg/KgBB/menit, pulsasi
teraba kuat dan penuh.
 Sistem Kardiovaskuler
- Suara napas vesikuler, pengembangan paru kiri kanan sama
 Sistem Persyarafan
- Tingkat kesadaran pasien belum dapat terkaji dikarenakan pasien berada di bawah
pengaruh obat dengan propofol 50mg/jam, midazolam 3mg/jam, kekuatan otot
belum dapat dikaji, pupil bulat isokhor 3mm/3mm, refleks cahaya langsung dan
tidak langsung +/+, battle sign (-), fr column cervical (-), refleks fisiologis +2/+2,
sensasi dan otonom belum dapat dinilai. reflek cahaya langsung +/+, refek cahaya
tidak langsung +/+ kaku kuduk reflex fisiologis rangsang meningen tidak dapat
dikaji;
 Sistem Perkemihan
- Terpasang FC diuresis 0,7/6 jam
 Sistem Pencernaan
- Tidak terkaji
 Sistem Muskuloskeletal dan Integumen
- Terpasang traksi skeletal dengan beban 10 Kg, terdapat VL di bagian tangan dan
kaki, ulkus dekubitus (-), terdapat luka jahitan di tibia medial anterior dengan
ukuran ±7cm tertutup gips, CRT < 3 detik, akral teraba hangat, konjungtiva
anemis, CVP : +12cmh20
 Sistem Reproduksi
- Tidak terkaji
 Sistem Hematopoetik
- Tidak terkaji

d. Pemeriksaan Penunjang
 Data laboratorium yang berhubungan
- GDS 167
 Pemeriksaan radiologi
- Tidak terkaji
 Hasil konsultasi
- Tidak terkaji

e. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain

- Tidak tekaji
 5.
ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
DATA Interpretasi MASALAH
(Sesuai dengan patofisiologi)
DS : - Fraktur Perfusi perifer tidak
efektif
DO :

- Pasien tidak sadarkan diri Diskontiunitas tulang

- ,terdapat edema luas di

hemisfer serebri dextra
(30/10) Perubahan jaringan sekitar

- CRT >3 detik

- Akral teraba hangat Spasme otot

Peningkatan tekanan kapiler

Pelepasan histamine

Protein plasma hilang

Edema

Penekanan pem. Darah

Penurunan perfusi jaringan

Perfusi perifer tidak efektif

DATA Interpretasi MASALAH
(Sesuai dengan patofisiologi)
DS : Ketidakseimbangan ventilasi perfusi Gangguan Pertukaran
Gas
DO :

- Kesadaran pasien Perubahan membran alveolus – kapiler

menurun

- Nadi 92x/mnt
Kesadaran menurun
- RR : 10x/mnt

- SaO2 : 100%
Gangguan pertukaran gas
- F1O2 : 40%

- Terpasang ETT no. 7,5

dengan batas bibir 22,5
cm diatas carina

Ds : - Ketidakmampuan menelan Resiko Defisit Nutrisi

DO :

pasien terpasang NGT, residu Ketidakmampuan mencerna makanan

(-)

Ketidakmampuan mengabsorbsi
nutrient

Berat badan menurun 10%

Otot mengunyah lemah

Defisit nutrisi
DATA Interpretasi MASALAH
(Sesuai dengan patofisiologi)
DS : - Resiko Jatuh

DO : Riwayat jatuh

- Pasien tidak sadarkan diri

- Terpasang traksi skeletal Kondisi pasca operasi

dengan beban 10 Kg,
terdapat VL di bagian
tangan dan kaki, ulkus Penurunan kesadaran
dekubitus (-)

Resiko jatuh

Ds : Fraktur Resiko gangguan

integritas kulit
DO :

- Terpasang CVC di Diskontiunitas tulang

subelavia dextra,

- luka jahitan di tibia

medial anterior Perubahan jaringan sekitar
dengan ukuran ±7cm
tertutup gips
Laserasi kulit

Resiko kerusakan integritas kulit

 B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

NO TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd

JAM TERATASI
DITEMUKAN
1 31/9/2020 Gangguan Pertukaran Gas b.d
Ketidakseimbangan ventilasi perfusi d.d
Kesadaran pasien menurun, Nadi 92x/mnt, RR
: 10x/mnt, SaO2 : 100%, F1O2 : 40%,
Terpasang ETT no. 7,5 dengan batas bibir 22,5
cm diatas carina

2 31/9/2020 Perfusi perifer tidak efektif b. d Fraktur d.d

Pasien tidak sadarkan diri , terdapat edema luas
di hemisfer serebri dextra (30/10), CRT >3 deti,
Akral teraba hangat

3 31/9/2020 Resiko Kerusakan Integritas kulit b.d Fraktur d.d

luka jahitan di tibia medial anterior dengan
ukuran ±7cm tertutup gips

4 31/9/2020 Resiko Defisit Nutrisi b.d Ketidakmampuan

menelan

5 31/9/2020 Resiko Jatuh b. d Riwayat jatuh

 C. Rencana Tindakan Keperawatan
Hari/tgl No Rencana perawatan Ttd
dx Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional
hasil
Rabu 31 Dx Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor frekuensi, irama, 1. Untuk mengetahui
september 1 keperawatan selama kedalaman dan upaya frekuensi, irama,
2020 3x24 jam diharapkan napas kedalaman apakah
oksigenasi pada alveolus dalam batas normal
kapiler dalam batas 2. Monitor pola napas 2. Apakah ada
normal dengan kriteria bradipnea,
hasil : 3. Monitor saturasi O2 takipnea
1. Tingkat kesadaran 3. Saturasi O2
meningkat 4. Monitor nilai AGD menunjukan O2
2. Dyspnea menurun dalam darah
3. Bunyi napas 5. Berikan oksigen 4. Mengevaluasi
tambahan menurun tambahan, jika perlu pertukaran gas
4. Gelisah menurun 6. Jelaskan tujuan dan oksigen dan
5. Napas cuping hidung prosedur pemantauan karbondioksida.
menurun 7. Kolaborasi penentuan 5. Menambah suplai
6. Sianosis membaik dosis oksigen oksigen dalam
tubuh
6. Agar pasien
mengetahui
tentang tujuan dan
prosedur
yangdiberikan
7. Untuk
memnentukan
dosis oksigen
yang tepat
Rabu 31 Dx Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi faktor resiko 1. Untuk mengetahui
september 2 keperawatan gangguan sirkulasi faktor resiko
2020 selama 3x24jm 2. Monitor panas, gangguan sirkulasi
diharapkan perfusi kemerahan nyeri atau 2. Untuk mengetahui
perifer meningkat bengkak pada ekstremitas adanya panas,
dengan kriteria hasil : 3. Hindari pengukuran kemerahan atau
- warna kulit normal tekanan darah pada bengkak pada
- edema perifer ekstremitas dengan pasien
- pengisian kapiler keterbatasan perfusi 3. Untuk mengetahui
4. Lakukan hidrasi potensial
 5. Anjurkan berolahraga peningkatan TIK
rutin 4. Pemberian hidrasi
yang adekuat akan
membantu proses
penyembuhan
5. Berolahraga rutin
dapat mampu
mengurangi
terjadinya
penyakit

31 Dx Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi penyebab 1. Agar dapat

september 3 keperawatan gangguan integritas kulit mengetahui
2020 selama 3x24jm 2. Bersihkan dengan cairan apakah ada
diharapkan resiko Nacl atau pembersih gangguan
gangguan nontoksik integritas kulit
integritas membaik 3. Pertahankan teknik steril 2. Agar tidak terjadi
dengan saat melakukan infeksi pada luka
KH : perawatan luka 3. Agar luka dapat
- Penyembuhan 4. Anjurkan meningkatkan mempercepat
luka Pemulihan asupan nutrisi penyembuhan luka
pascabedah 5. Kolaborasi pemberian 4. Untuk
obat menentukan
jumlah kalori dan
nutrisi yang
dibutuhkan pasien
5. Agar
mempercepat
penyembuhan

31 Dx Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi ststus nutrisi 1. Untuk mengetahui

september 4 keperawatan selama status nutrisi
2020 3x24 jam diharapkan pasien yang sudah
risiko difisit nutrisi tidak 2. Identifikasi alergi dan atau belum
terjadi dengan kriteria intoleransi makanan terpenuhi
hasil : 2. Untuk mengetahui
1. Porsi makan yang adanya alergi dan
dihabiskan meningkat 3. Identifikasi makanan yang intoleransi
2. Nyeri abdomen disukai makanan pada
menurun pasien
 3. Berat badan membaik 4. Monitor berat badan 3. Pemberian
4. IMT membaik makanan yang
5. Frekuensi makan disukai dapat
membaik 5. Sajikan makanan yang meningkatkan
6. Membrane mukosa menarik nafsu makan
membaik pasien
6. Ajarkan diet yang 4. Berat badan dapat
diprogramkan mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
7. Kolaborasi dengan ahli yang sudah
gizi untuk menentukan tercukupi
jumlah kalori dan jenis 5. Makanan yang
nutrien yang dibutuhkan, menarik dapat
jika perlu meningkatkan
nafsu makan
pasien
6. Mengetahui tujuan
dan manfaat
program diet yang
dijalankan
7. Menentukan
jumlah kalori dan
jenis nutrien yang
dibutuhkan

31 Dx Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi obat yang 1. Agar dapat

september 5 keperawatan selama berpotensi menyebabkan mengetahui
2020 3x24 jam diharapkan cidera penyebab cidera
keparahan dan cedera 2. Sediakan pencahayaan 2. Agar dapat
yang diamati atau yang memadai mengurangi
dilaporkan menurun. 3. Sediakan alas kaki terjadinya resiko
Dengan kriteria hasil : antislip jatuh
1. Kejadian cedera 4. Tingkatkan frekuensi 3. Agar dapat
menurun observasi dan mengurangi
2. Luka/lecet menurun pengawasan pasien, terjadinya resiko
3. Pendarahan sesuai kebutuhan jatuh
menurun 5. Jelaskan alasan intervensi 4. Pengawasan pasien
4. Fraktur menurun pencegahan jatuh ke sesuai kebutuhan
pasien dan keluarga dapat
meninimalisir
 terjadinya resiko
jatuh
5. Dapat memberikan
informasi kepada
pasien maupun
keluarga untuk
mengurangi resiko
jatuh
 D. Implementasi Keperawatan
Hari/ No Dx Evaluasi proses Ttd
Tindakan Keperawatan
Tgl/Jam
31/9/2020 Dx 1 - Memonitor pola napas DS : -
08.00 wita DO : kesadaran pasien
menurun, RR =10x/mnt

- Memonitor saturasi O2 DS : -
DO : kesadaran pasien
menurun, SaO2 : 100%

09.00 wita Dx 2 - Identifikasi faktor resiko Ds : -

gangguan sirkulasi Do : kesadaran pasien
menurun, RR =10x/mnt,
SaO2 : 100%

- Monitor panas, kemerahan

nyeri atau bengkak DS : -
Do : pasien terlihat tidak
sadarkan diri, terdapat edema
pada hemisfer serebri dextra

10.30 wita Dx 3 - Membersihkan dengan cairan DS : -

Nacl atau pembersih DO : membersihkan luka
nontoksik pasien menggunakan cairan
Nacl pada pasien

DS : -
11.00 wita Dx 4 - Identifikasi makanan yang
disukai DO : pasien tidak sadar, dan
hanya diberikan susu / air
putih melalui sonde

- Monitor berat badan DS :

DO : BB awal pasien 52 kg,

kesadaran pasien manurun
14.00 wita Dx 5 - Sediakan pencahayaan yang DS : -
memadai
DO : pasien diberikan
pencahayaan, pasien belum
sadar
- Tingkatkan frekuensi Ds : keluarga pasien
observasi dan pengawasan mengatakan anaknya masih
pasien, sesuai kebutuhan belum sadar

DO : perawat menganjurkan
keluarga untuk memberikan
pengawasan agar
mengurangi resiko jatuh

1/10/2020 Dx 1 - Monitor saturasi O2 DS : keluarga pasien

14.50 wita mengatakan anaknya masih
belum sadar
DO : SaO2 : 100 %
15.30 wita
- Berikan oksigen tambahan, DS : -
jika perlu DO : pasien terpasang
ventilasi mekanik dengan
setting SIMV (pressure
control), RR : 13x/mnt

16.00 wita Dx 2 - Identifikasi faktor resiko DS : -

gangguan sirkulasi DO : Rr =13x/mnt, SaO2 :
100%

16.30 wita Dx 3 - Identifikasi penyebab DS : -

gangguan integritas kulit DO : pasien nampak
terbaring lemah, terdapat
luka jahitan di tibia medial
anterior dengan ukuran ±7cm
tertutup gips, tidak ada
kemerahan pada luka
17.30 wita Dx 4 - Identifikasi makanan yang Ds : keluarga pasien
disukai mengatakan hanya minum
susu/air menggunakan sonde
DO : pasien nampak
terbaring, pasien
menggunakan NGT

17.50 wita - Identifikasi alergi dan DS : keluarga pasien

intoleransi makanan mengatakan bahwa anaknya
tidak memiliki alergi
makanan
DO : pasien nampak
terbaring

19.30 wita Dx 5 - Tingkatkan frekuensi DS : -

observasi dan pengawasan DO : perawat menganjurkan
pasien, sesuai kebutuhan keluarga untuk memberikan
pengawasan agar
mengurangi resiko jatuh

Jumat Dx 1 - Monitor saturasi O2 DS : keluarga pasien

2/10.2020 mengatakan anaknya masih
08.00 wita belum sadar
DO : SaO2 : 100 %, RR :
15x/mnt

09.30 wita - Identifikasi faktor resiko DS : -

gangguan sirkulasi DO : Rr =15x/mnt, SaO2 :
100%

10.45 wita Dx 2 - Identifikasi penyebab DS : -

gangguan integritas kulit DO : pasien nampak
terbaring lemah, terdapat
luka jahitan di tibia medial
anterior dengan ukuran ±7cm
tertutup gips, tidak ada
kemerahan pada luka
11.50 wita Dx 3 - Identifikasi makanan yang Ds :
disukai DO : pasien nampak
terbaring, pasien
menggunakan NGT, dan
hanya minum susu/air
menggunakan sonde

11.55 wita Dx 4 - Identifikasi alergi dan DS : keluarga pasien

intoleransi makanan mengatakan bahwa anaknya
tidak memiliki alergi
makanan
DO : pasien nampak
terbaring

12.00 wita Dx 5 - Tingkatkan frekuensi DS : -

observasi dan pengawasan DO :
pasien, sesuai kebutuhan
keluarga pasien
nampak selalu memberikan
pengawasan pada pasien agar
dapat mengurangi resiko
jatuh
 E. Evaluasi Keperawatan

No Hari/Tgl/Jam No Dx Evaluasi TTd

1 Jumat , 2/10/2020 Dx 1 S:
12.30 wita - keluarga pasien mengatakan anaknya masih
belum sadar
O:
- Pasien terpasang ventilasi mekanik dengan
setting SIMV (pressure control), RR : 13x/mnt,
SaO2 : 100%
A : Masalah Belum Teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya napas
- Monitor pola napas
- Monitor saturasi O2
- Berikan oksigen tambahan, jika perlu

2 Jumat , 2/10/2020 Dx 2 S:-

13.00 wita
O:

- kesadaran pasien menurun, RR =15x/mnt,

SaO2 : 100%

- Terdapat edema pada hemisfer serebri dextra

A : Masalah Belum Teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

- Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi

- Monitor panas, kemerahan nyeri atau bengkak
pada ekstremitas
- Hindari pengukuran tekanan darah pada
ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
- Lakukan hidrasi
3 Jumat , 2/10/2020 Dx 3 S:-
13.30 wita
O::

- Pasien nampak terbaring lemah, terdapat luka

jahitan di tibia medial anterior dengan ukuran
±7cm tertutup gips, tidak ada kemerahan pada
luka

A : Masalah Teratasi

P : Pertahankan Intervensi

- Bersihkan dengan cairan Nacl atau pembersih

nontoksik
- Pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

4 Jumat , 2/10/2020 Dx 4 S:-

14.00 wita O:
- Pasien nampak terbaring, pasien
menggunakan NGT, dan hanya minum
susu/air menggunakan sonde
- Keluarga pasien mengatakan bahwa anaknya
tidak memiliki alergi makanan

A : Masalah Belum Teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
- Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
- Identifikasi makanan yang disukai
- Monitor berat badan
- Sajikan makanan yang menarik
- Ajarkan diet yang diprogramkan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan, jika perlu
5 Jumat 2/10/2020 Dx 5 S :-
O:
-
Keluarga pasien nampak selalu memberikan
pengawasan pada pasien agar dapat
mengurangi resiko jatuh
A : Masalah Teratasi
P : Pertahankan Intervensi
- Tingkatkan frekuensi observasi dan
pengawasan pasien, sesuai kebutuhan