Fr-Apl-01 Permohonan Uji Mhi-16 PK
Fr-Apl-01 Permohonan Uji Mhi-16 PK
FORMULIR ASESMEN
Edisi/Revisi : A
Berlaku sejak :
PERMOHONAN Halaman : 5
ASESMEN Disahkan : Direktur Eksekutif LSP-
oleh PHI
Kepada Yth :
Direktur Eksekutidf Lembaga Sertifikasi Profesi
Profesi Hubungan Industrial (LSP-PHI)
Di Jakarta
Nama : ………………………………………...
Email : ..........................................................
Bermaksud mengajukan permohonan uji kompetensi untuk atas nama saya sendiri/pegawai
perusahaan/organisasi**) di bidang profesi Hubungan Industrial dengan Skema Sertifikasi Klaster
Kompetensi Pembuatan Perjanjian Kerja No: 004/SS/LSP PHI/X /2014
Untuk melengkapi permohonan terlampir biodata dan kelengkapannya.
Hormat Kami,
Pemohon,
**). Coret yang tidak dipilih
( ……..……………………)
1
No Dokumen : FR-APL-01/LSP-PHI/01
FORMULIR ASESMEN
Edisi/Revisi : A
Berlaku sejak :
PERMOHONAN Halaman : 5
ASESMEN Disahkan : Direktur Eksekutif LSP-
oleh PHI
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :
b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)
Pendidikan Terakhir
Jurusan/Program
Tahun Lulus
Nama Instansi/ :
Perusahaan
Jabatan :
Alamat Kantor :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :
d. Riwayat Pekerjaan
2
No Dokumen : FR-APL-01/LSP-PHI/01
FORMULIR ASESMEN
Edisi/Revisi : A
Berlaku sejak :
PERMOHONAN Halaman : 5
ASESMEN Disahkan : Direktur Eksekutif LSP-
oleh PHI
Pencapaian Proses
Tujuan asesmen : RPL
pembelajaran
RCC □Sertifikasi Lainnya:
……………………
(nama jelas)
3
No Dokumen : FR-APL-01/LSP-PHI/01
FORMULIR ASESMEN
Edisi/Revisi : A
Berlaku sejak :
PERMOHONAN Halaman : 5
ASESMEN Disahkan : Direktur Eksekutif LSP-
oleh PHI
Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam
rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja
yang anda miliki.
Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal (Single Unit) maupun untuk
sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).
Keterangan
Kode Unit (SKKNI/Standar
NO Judul Unit Kompetensi
Kompetensi Khusus/Standar
Internasional/)
N.784000.016.02
1. Membuat Perjanjian Kerja SKKNI
N.784000.017.02
2 Membuat Peraturan Perusahaan SKKNI
N.784000.018.02
3 Membuat Perjanjian Kerja Bersama SKKNI
Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara Kompetensi
dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada kolom bukti di bawah ini
serta cantumkan kode bukti pada setiap item bukti yang anda tulis, disertai data-data/dokumen yang relevan
sesuai dengan Kompetensi/Elemen Kompetensi *).
Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid, asli, terkini,
memadai/VACS) serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut ***).
N.784000.017.02
Membuat Peraturan
Perusahaan
N.784000.018.02
Membuat Perjanjian Kerja
Bersama
4
No Dokumen : FR-APL-01/LSP-PHI/01
FORMULIR ASESMEN
Edisi/Revisi : A
Berlaku sejak :
PERMOHONAN Halaman : 5
ASESMEN Disahkan : Direktur Eksekutif LSP-
oleh PHI
Pe = Pengalaman Industri (on the job training, magang, kerja praktek, dll)
Nama
Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.Met
Tanda tangan/
Tanggal