Surabaya, ……… Januari 2021

Perihal : Permohonan Angsuran UKT / SOP

Semester Genap 2020/2021

Kepada Yth:

Direktur Keuangan

Universitas Airlangga

Dengan hormat,

Saya yang bertada tangan di bawah ini ;

Nama : …………………………………………………………………………………………..

NIM : …………………………………………………………………………………………..

Program Studi : ………………………………………………….……………………………………….

Fakultas : ……………………………………………………….………………………………….

Telp / Hp : …………………………………………………………………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan pembayaran secara bertahap atau angsuran untuk
UKT/SOP semester Genap 2020/2021. Adapun alasan saya mengajukan permohonan ini
adalah

………………………………………………….…………………..……………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Besar harapan kami untuk dapat dikabulkan permohonan ini. Kami ucapkan terima kasih atas
perhatian Bapak/Ibu.

Menyetujui, Hormat kami,

Orang tua / Wali Mahasiswa

…………………………………………………… ………………………………………………

NIK. NIM.
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN PEMBAYARAN SECARA BERTAHAP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………………..

NIM : …………………………………………………………………………………………..

Program Studi : ………………………………………………….……………………………………….

Fakultas : ……………………………………………………….………………………………….

Telp / Hp : …………………………………………………………………………………………..

Nominal UKS/SOP : Rp ………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan sanggup melakukan pembayaran UKT/SOP semester Genap

2020/2021 dengan rincian angsuran sebagai berikut:

Angsuran Tanggal Pembayaran Jumlah Pembayaran

Angsuran I ………………………………… Rp …………………………….

Angsuran II ………………………………… Rp …………………………….

Angsuran III ………………………………… Rp …………………………….

Apabila sampai dengan waktu yang ditentukan saya belum dapat melakukan pembayaran
maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan.

Surabaya, …………………………………

Yang membuat pernyataan,

Menyetujui,
Orang tua/Wali Mahasiswa

Materai

………………………………………………. ………………………………………………..
NIK. NIM.