BAGIAN ILMU ORTHOPEDI CBL

FAKULTAS KEDOKTERAN SEPTEMBER 2020

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

NERVE INJURY AT UPPER EXTREMITY

Kelompok 1 :
M. Sofyan Fajrin
Miftahuljannah Ali
Firmawati AR
A. Sitti Nur Pranana
Firmandi Arafat
Ulfah Anggraini Sarief
Defina Budi
Atika Rahmah
Pembimbing:
dr. Syarif Hidayatullah, Sp. OT
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN
KLINIK
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2020
1.Terminal Branches Injury

1.1 Nervus Musculocutaneous Injury

N. musculocutaneous berasal dari C5 dan C6 yang merupakan cabang utama

dari upper trunk plexus brachialis.Nervus ini memperlengkapi inervasi m.
coracobrachialis, m. biceps brachii,m. brachialis, dan sensorik pada ventrolateral
foream dan antebrachii dorsolateral superficialis. Cedera nervus ini jarang terjadi.
Jika cedera, gejala klinis yang muncul adalah kelemahan fleksi dan supinasi
antebrachii akibat paralisis biceps brachii dan m. brachialis.Sensory loss pada
musculocutaneous myotomes (antebrachii lateral superficialis)dan hilangnya
refleks bisep.Pergerakan fleksi antebrachii mungkin saja masih dapat dilakukan
oleh m. brachioradialis, yang diinervasi oleh n. radialis. Tetapi, untuk refleks
biceps dapat dipastikan paralisis karena m. biceps brachii tidak diinervasi oleh
nervus lain.

1.2 Nervus Axillaris Injury

Nervus axillaris adalah cabang terakhir dari kord posterior plexus brachialis
sebelum menjadi n. radialis.Nervus axillaris berasal dari C5 dan C6 yang
mensuplai m. deltoideus dan mentransmisikan sensasi kutaneus pada area kecil di
permukaan lateral bahu. Lesi n. axillaris biasanya disebabkan oleh trauma,
fracture leher humerus, dislokasi pada kepala humerus, maupun brachial plexitis.
Lesi pada n. axillaris memiliki karakteristik utama kelemahan abduksi pada
lengan bahu setelah 15-30° pergerakan tangan yang menjauhi pinggul.Pergerakan
adduksi, fleksi, dan ekstensi juga terjadi kelemahan.Sensory loss sangat terbatas
dan biasanya hanya terjadi pada brachii lateralis.
N. axillary injury biasanya berhubungan dengan fracture atau dislokasi yang
sembuh spontan pada 80% kasus. Jika deltoid tidak menunjukkan tanda-tanda
perbaikan setelah 8 minggu, dilakukan pemeriksaan EMG. Jika tes menunjukkan
tanda denervasi, biasanya dibutuhkan eksisi nerve ends dan grafting yang pada
 umumnya hasil dapat terlihat dalam 3 bulan setelahnya. Jika operasi gagal dan
bahu masih nyeri, dilakukan arthrodesis untuk stabilitas dan memperbaiki fungsi
abduksi.
1.3 Nervus Medianus Injury
N. medianus injury biasanya disebabkan oleh cedera di bagian carpi (low lesions)
dan di bagian antebrachii superior (high lesions).
1. Low lesions
Sindrom yang paling sering terjadi adalah carpal tunnel syndrome
(Gambar 1) akibat terjepitnya n. medianus saat melewati celah antara
os.carpalis dan ligamentum transversus.

Gambar I.Carpal tunnel syndrome.

 Akibatnya, timbul nyeri dan sensory loss pada distribusi n. medianus
(manus palmaris superficialis, digiti I, II, III, dan setengah digiti
IV),kelemahan pada median myotomes di tangan dan bagian thenar. Hal ini
dapat disebabkan karena cedera akibat gerakan fleksi pergelangan tangan
yang terlalu lama, seperti mengetik dan merajut.
Dari pemeriksaan khusus, Tinel’s sign positif pada carpal tunnel
syndrome. Diagnosisnya didapatkan melalui gejala klinis, tetapi tes
elektrofisiologis, seperti segmental nerve conductions dapat mengkonfirmasi
lesi dan melokalisasi letak kompresi. Pengobatan konservatif menggunakan
wrist splint, tetapi pada kasus berat, dilakukan tindakan operatif.
2. High lesions
High lesions dapat disebabkan oleh fracture di bagian antebrachii, dislokasi
bagian cubiti, luka tusukan, luka tembakan, trauma, iskemik, maupun
kompresi anatomi, seperti terjepitnya m. pronator teres, sehingga
menyebabkan kelemahan dan sensory loss
Lesi pada n. medianus menyebabkan kelemahan dan sensory loss, tetapi hanya
pada beberapa pergerakan yang benar-benar paralisis karena adanya
kontribusi sinergik otot yang masih diinervasi oleh nervus lain.[23]
Gejala yang timbul sama dengan low lesions, dengan tambahan 
ketidakmampuan pergerakan fleksi articulatio interphalangeal proximalis 1-3
dan articulatio interphalangeal distalis 2-3 disebabkan oleh paralisis m. flexor
digitorum superficialis dan m. flexor digitorum profundus. Tambahan lain,
ditemukan paralisis pergerakan radial wrist flexion dan m. pronator teres,
pergerakan fleksi articulatio metacarpophalangeal 2-3 juga tidak dapat
dilakukan karena paralsis dari m. lumcbricalis 1-2. Oleh karena itu, pasien
dengan n. medianus injury tidak dapat mengepalkan tangan karena digiti II
dan III yang mengalami ekstensi parsial. Tanda ini disebut dengan sign of
benediction
 Cedera pada n. interosseous anterior yang disebut dengan anterior
interosseous syndromejarang terjadi.Gejala motorik yang timbul mirip dengan
high lesions dari n. medianus injury, tetapi tanpa adanya defisit
sensorik.Kelemahan tersebut adalah kelemahan pada m. flexor pollicis longus
(kelemahan motorik digiti I), m. flexor digitorum profundus I dan II, dan m.
pronator quadratus. Penyebab yang paling sering adalah brachial neuritis
(Parsonage-Turner syndrome) yang berhubungan dengan shoulder girdle
pain setelah imunisasi atau penyakit virus.
Jika terjadi avulsi saraf, sebaiknya dilakukan nerve grafting. Post operasi,
dilakukan splint pada pergelangan tangan. Jika fungsi sensorik membaik,
tetapi fungsi motorik oposisi pada digiti I tidak membaik, dilakukan transfer
m. extensor indicis proprius atau m. abductor digiti minimi ke m. abductor
pollicis brevis.M. extensor carpi radialis longus dapat ditransfer ke m. flexor
digitorum profundus, m. brachioradialis ke m. flexor pollicis longus, dan m.
extensor indicis ke m. abductor pollicis brevis.
1.4   Nervus Radialis Injury
Radial neuropati adalah kondisi yang disebabkan oleh kompresi saraf radial
pada posterior humerus.Temuan klinis trauma padan. radialis tergantung pada
tingkat lesi.Nervus radialis injury biasanya terjadi di bagian cubiti (low
lesions), upper arm (high lesions), dan axilla (very high lesions).[4][18]
1. .  Low lesions
Gejala klinis low lesions biasanya disebabkan oleh fracture atau dislokasi
cubiti atau karena luka yang sifatnya lokal. Pasien tidak dapat melakukan
pergerakan ekstensi pada articulatio metacarpophalengeal, kelemahan
pergerakan ekstensi dan retroposisi pada digiti V.
2. High lesions
High lesions biasanya terjadi akibat fracturehumerus dan kompresi intrinsik.
Cedera pada spiral groove yang disebabkan oleh fracturehumerus (Gambar
2) dan kompresi ekstrinsik (contohnya, kebiasaan tidur dengan kepala yang
 menekan lengan posterior) menyebabkan kelemahan pada radial myotome di
bawah cubiti, dengan wrist drop akibat dari paralisis radial ekstensor
cubiti(Gambar 2), kelemahan pada gerakan ekstensi articulatio
metacarpophalangeal jari-jari, dan sensory loss pada distribusi n. radialis
superfisial (permukaan manus dorsalis dan digiti I, II, III dan setengah digiti
IV), tetapi gerakan ekstensi cubiti masih baik. Kelemahan gerakan fleksi
cubiti dapat ditemukan sebagai akibat dari keterlibatan brachioradialis.

Gambar 2. Cedera n. radialis akibat fracturehumerus pada spiral groove.

3. Very high lesions

Very high lesions disebabkan oleh trauma atau operasi di sekitar bahu. Trauma
yang paling sering adalah kompresi kronik axilla akibat penggunaan kruk
terlalu lama (crutch pasly)atau Saturday night palsy pada pecandu alkohol dan
obat-obat yang tidak sadar dan tidur dalam keadaan lengan menggelantung di
bagian belakang kursi (Gambar 3). Hal ini menyebabkan kelemahan carpi
 dan manus, kelemahan m. triceps, kelemahan radial myotome, kelamahan
radial dermatomes, dan hilangnya refleks triceps

Gambar 3.Saturday night palsy. 

Jika terjadi persistent injury, sebaiknya dilakukan pemeriksaan EMG.Jika

hasil menunjukkan denervasi saraf, maka neuropraxia telah tereksklusi.
Fungsi motorik n. radialis dapat dikembalikan dengan quite long grafts. Jika
kesembuhan tidak terjadi, dapat dilakukan tendon transfers, yaitu pronator
teres ke short radial extensor of the wrist, flexor carpi radialis ke long finger
extensors, dan palmaris longus ke long thumb abductor.

1.5     Nervus Ulnaris Injury

Lesi komplit pada n. ulnaris menimbulkan gejala kelemahan pada gerakan
fleksi dan adduksi carpi dan kelemahan gerakan fleksi pada jari kelingking,
paralisis gerakan abduksi dan oposisi digiti I, paralisis gerakan adduksi digiti
I, dan paralisis gerakan adduksi dan abduksi digiti, bersamaan dengan atrofi
hypothenar dan interossei.Atrofi interossous terutama terlihat jelas di bagian
manus dorsum, antara digiti I dan digiti II.Sensory loss terutama pada bagian
permukaan palmar dan dorsal digiti V dan setengah digiti IV. Lesi kronis akan
menyebabkan claw hand. Cedera n. ulnaris dapat disebabkan oleh trauma,
iskemik, dan kompresi anatomis
Lesi n. ulnaris dapat terjadi pada 2 lokasi utama, yaitu lesi dekat cubiti(high
lesions) dan lesi dekat carpi (low lesions):
1. High lesions
Lesi terjepitnya nervus yang paling sering adalah di bagianCubital
tunnelyang disebut dengan Cubital tunnel syndrome(Gambar
25).Kompresi atau nerve entrapment di bagian epicondylaris medialis
(cubital tunnel) sering menyebabkan ulnar neuritis.Hal ini berbeda dengan
penyebab cedera akibat fracture ataupun dislokasi.
Gejala yang timbul adalah kelemahan ulnar myotomes di bagian manus,
termasuk m. flexor carpi ulnaris dan m. flexor digitorum profundus III dan
IVsehingga terjadi less clawed (the high ulnar paradox). Fungsi motorik
dan sensorik juga hilang sesuai dengan distribusi ulnar.[23]

Gambar 4.Kompresi n. ulnaris pada cubital tunnel.

2. Low lesions
Lesi terjepitnya nervus juga dapat terjadi di bagian Guyon canal yang
disebut dengan Guyon cannal syndrome. Guyon canal adalah celah yang
dibentuk oleh ossapisiforme-hamatum dan ligamen yang menghubungkan
keduanya

Gambar 5.Kompresi n. ulnaris pada guyon tunnel.

Lesi ini seringkali disebabkan oleh perlukaan pergelangan tangan oleh

benda tajam yang biasanya dilakukan saat usaha bunuh diri. Penyebab lain
adalah deep carpal ganglion dan a. ulnaris aneurysm. Gejala yang timbul
adalah numbness pada distribusi ulnaris(Gambar 6) dan ditemukan
karakteristik khas, yaitu claw hand(Gambar 7) akibat kelemahan dan
atrofi otot intrinsik. M. flexor carpi ulnaris dan m. flexor digitorum
profundus normal pada pemeriksaan elektrofisiologik.
Gambar 6.Tipikal sensory loss area pada Guyon canal syndrome.

Metacarpophalangeal flexion dapat diperbaiki dengan transfer m.

extensor carpi radialis longus ke intrinsic tendon.Ilustrasi cedera nervus
plexus brachialis dapat dilihat pada Gambar 7 di bawah ini:

Gambar 7.Nervus injury pada cederaplexus brachialis.

 Gambar 8. Terminal branches distribution.(A) Distribusi n. musculocutaneous, n.
medianus, n. ulnaris. (B) Distribusi n. radialis, n. axillaris.

2. Pemeriksaan Fisik
Tujuan pemeriksaan fisik untuk menentukan tipe dan lokasi brachial plexus
injury.Pemeriksaan fisik tersebut, meliputi:

1. Pemeriksaan fungsi motorik (Tabel 1) sesuai dengan distribusinya pada

(Gambar 8) yang dinilai dari skala 0 hingga 5 disesuaikan dengan Medical
Research Council Scale for Assessment of Muscle Power.
2. Pemeriksaan fungsi sensorik (Gambar 8) Pemeriksaan sensorik dilakukan
pada setiap dermatom, propioceptive, temperatur, taktil, perabaan, vibrasi
dengan turning fork 30 dan 256 cycles per second, dan ninhydrin test.
3. Pemeriksaan khusus, meliputi Tinel’s sign dan Horner’s syndrome.[35][36]

Gambar 8.Brachial plexus sensibility assessment chart.

 Refrensi

1. Baehr M, Frotscher M. DUUS’ Topical Diagnosis in Neurology. Germany:

Thieme; 2005.
2. Solomon L, Warwick DJ, Selvadurai N. Apley’s System of Orthopaedics and
Fractures. United of Kingdom: Hodder Arnold; 2010.
3. Tortora GJ, Derrickson B. Principles of Anatomy and Physiology. Unites
States of America: Wiley; 2009.
4. Sumber: Gilbert A. Brachial Plexus Injuries. United of Kingdom: Martin
Dunitz Ltd; 2001.