PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com Kec. Utan

SURAT PENGANTAR RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangka bahwa :

Nama Penderita :
Umur :
Nomor Kartu :
Status Kepesertaan : Peserta/ Istri/ Suami/ Anak
Alamat :
Diagnosa : .......................................................................................................
......................................................................................................
Pengobatan yang di berikan : ......................................................................................................
......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
Dianjurkan untuk dirawat inap karena indikasi medis sebagaimana tersebut diatas.

Utan, ........................................ 2017

Dokter Yang Merawat

...........................................

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com Kec. Utan

BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Nomor Kartu :
Hubungan Keluarga :
Alamat Keluarga/ No. telp/ HP :
Menyatakan bahwa pasien atas nama :
Nama Penderita :
Umur :
Nomor Kartu :
Status Kepesertaan : Peserta/ Istri/ Suami/ Anak
Alamat/ No tlpn / HP :
Diagnosa : .......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
Telah di rawat di UPT. Puskesmas Kec. Utan dari Tanggal ............................. s/d tanggal ..................................
Jam Masuk :................................... Jam Keluar : .....................................

Utan, ........................................ 2017

Yang membuat pernyataan

...........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com Kec. Utan

SURAT PENGANTAR RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangka bahwa :

Nama Penderita :
Umur :
Nomor Kartu :
Status Kepesertaan : Peserta/ Istri/ Suami/ Anak
Alamat :
Diagnosa : .......................................................................................................
......................................................................................................
Pengobatan yang di berikan : ......................................................................................................
......................................................................................................

.......................................................................................................
.......................................................................................................
Dianjurkan untuk dirawat inap karena indikasi medis sebagaimana tersebut diatas.

Utan, ........................................ 2014

Dokter Yang Merawat

dr. Cindri Wahyuni

NIP. 19841018 201408 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com Kec. Utan

BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Nomor Kartu :
Hubungan Keluarga :
Alamat Keluarga/ No. telp/ HP :
Menyatakan bahwa pasien atas nama :
Nama Penderita :
Umur :
Nomor Kartu :
Status Kepesertaan : Peserta/ Istri/ Suami/ Anak
Alamat/ No tlpn / HP :
Diagnosa : .......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
Telah di rawat di UPT. Puskesmas Kec. Utan dari Tanggal ............................. s/d tanggal ..................................
Jam Masuk :................................... Jam Keluar : .....................................

Utan, ........................................ 2014

Yang membuat pernyataan

...........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com Kec. Utan

SURAT PENGANTAR RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangka bahwa :

Nama Penderita :
Umur :
Nomor Kartu :
Status Kepesertaan : Peserta/ Istri/ Suami/ Anak
Alamat :
Diagnosa : .......................................................................................................
......................................................................................................
Pengobatan yang di berikan : ......................................................................................................
......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
Dianjurkan untuk dirawat inap karena indikasi medis sebagaimana tersebut diatas.

Utan, ........................................ 2014

Kepala UPT. Puskesmas Utan

Tabrani, Amd.Kep
NIP. 19740317 199303 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com Kec. Utan

BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Nomor Kartu :
Hubungan Keluarga :
Alamat Keluarga/ No. telp/ HP :
Menyatakan bahwa pasien atas nama :
Nama Penderita :
Umur :
Nomor Kartu :
Status Kepesertaan : Peserta/ Istri/ Suami/ Anak
Alamat/ No tlpn / HP :
Diagnosa : .......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
Telah di rawat di UPT. Puskesmas Kec. Utan dari Tanggal ............................. s/d tanggal ..................................
Jam Masuk :................................... Jam Keluar : .....................................

Utan, ........................................ 2014

Yang membuat pernyataan

...........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com Kec. Utan

SURAT PENGANTAR RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangka bahwa :

Nama Penderita :
Umur :
Nomor Kartu :
Status Kepesertaan : Peserta/ Istri/ Suami/ Anak
Alamat :
Diagnosa : .......................................................................................................
......................................................................................................
Pengobatan yang di berikan : ......................................................................................................
......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
Dianjurkan untuk dirawat inap karena indikasi medis sebagaimana tersebut diatas.

Utan, ........................................ 2014

Kepala UPT. Puskesmas Utan

Tabrani, Amd.Kep
NIP. 19740317 199303 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com Kec. Utan

SURAT PENGANTAR RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangka bahwa :

Nama Penderita :
Umur :
Nomor Kartu :
Status Kepesertaan : Peserta/ Istri/ Suami/ Anak
Alamat :
Diagnosa : .......................................................................................................
......................................................................................................
Pengobatan yang di berikan : ......................................................................................................
......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
Dianjurkan untuk dirawat inap karena indikasi medis sebagaimana tersebut diatas.

Utan, ........................................ 2014

Kepala UPT. Puskesmas Utan

Tabrani, Amd.Kep
NIP. 19740317 199303 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com Kec. Utan

BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Nomor Kartu :
Hubungan Keluarga :
Alamat Keluarga/ No. telp/ HP :
Menyatakan bahwa pasien atas nama :
Nama Penderita :
Umur :
Nomor Kartu :
Status Kepesertaan : Peserta/ Istri/ Suami/ Anak
Alamat/ No tlpn / HP :
Diagnosa : .......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
Telah di rawat di UPT. Puskesmas Kec. Utan dari Tanggal ............................. s/d tanggal ..................................
Jam Masuk :................................... Jam Keluar : .....................................

Utan, ........................................ 2014

Yang membuat pernyataan

...........................................

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com Kec. Utan

BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Nomor Kartu :
Hubungan Keluarga :
Alamat Keluarga/ No. telp/ HP :
Menyatakan bahwa pasien atas nama :
Nama Penderita :
Umur :
Nomor Kartu :
Status Kepesertaan : Peserta/ Istri/ Suami/ Anak
Alamat/ No tlpn / HP :
Diagnosa : .......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
Telah di rawat di UPT. Puskesmas Kec. Utan dari Tanggal ............................. s/d tanggal ..................................
Jam Masuk :................................... Jam Keluar : .....................................

Utan, ........................................ 2014

Yang membuat pernyataan

...........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com Kec. Utan

SURAT PENGANTAR RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangka bahwa :

Nama Penderita :
Umur :
Nomor Kartu :
Status Kepesertaan : Peserta/ Istri/ Suami/ Anak
Alamat :
Diagnosa : .......................................................................................................
......................................................................................................
Pengobatan yang di berikan : ......................................................................................................
......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
Dianjurkan untuk dirawat inap karena indikasi medis sebagaimana tersebut diatas.

Utan, ........................................ 2014

Dokter Yang Merawat

dr. I Made Laya

NIP. 19690201 200604 1 012

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com Kec. Utan

SURAT PENGANTAR RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangka bahwa :

Nama Penderita :
Umur :
Nomor Kartu :
Status Kepesertaan : Peserta/ Istri/ Suami/ Anak
Alamat :
Diagnosa : .......................................................................................................
......................................................................................................
Pengobatan yang di berikan : ......................................................................................................
......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
Dianjurkan untuk dirawat inap karena indikasi medis sebagaimana tersebut diatas.

Utan, ........................................ 2014

Dokter Yang Merawat

dr. I Made Laya

NIP. 19690201 200604 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com Kec. Utan

BUKTI PELAYANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Nomor Kartu :
Hubungan Keluarga :
Alamat Keluarga/ No. telp/ HP :
Menyatakan bahwa pasien atas nama :
Nama Penderita :
Umur :
Nomor Kartu :
Status Kepesertaan : Peserta/ Istri/ Suami/ Anak
Alamat/ No tlpn / HP :
Diagnosa : .......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
Telah di lakukan pemeriksaan di UPT. Puskesmas Kec. Utan Pada tanggal .............................. 2018

Utan, ........................................ 2018

Yang membuat pernyataan

...........................................

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com Kec. Utan

BUKTI PELAYANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Nomor Kartu :
Hubungan Keluarga :
Alamat Keluarga/ No. telp/ HP :
Menyatakan bahwa pasien atas nama :
Nama Penderita :
Umur :
Nomor Kartu :
Status Kepesertaan : Peserta/ Istri/ Suami/ Anak
Alamat/ No tlpn / HP :
Diagnosa : .......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
Telah di lakukan pemeriksaan di UPT. Puskesmas Kec. Utan Pada tanggal .............................. 2018

Utan, ........................................ 2018

Yang membuat pernyataan

..........................................
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
 DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Telp.( 0371)23439 E-mail:puskesmas.utan@gmail.comKec. Utan

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan :
Puskesmas :UPT. Puskesmas Utan Kode : 5204003101
Kabupaten/ Kota : Sumbawa Kode :

Kepada Yth. TS dr. Poli :

Di RSU :
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : Umur : Tahun/ Bulan
No. Kartu BPJS : Status : utama/ tanggunganL/P
Alamat :
Diangnosa :
Telah diberikan :
............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Demikian atas bantuannya, di ucapakan banyak terima kasih,
Utan, .................................. 2014
Salam sejawat

.........................................
NIP.

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :
Nama :
Diagnosa :
Terapi :
Tindak lanjut yang diajukan :
Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat Inap
........................................................................ Konsultasi selesai
Kontrol kembali ke RS tanggal: .................... ..........................................
Lain-lain : ......................................................

Sumbawa, ................................ 2014

Dokter Rumah Sakit

.....................................
NIP.