Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI WISUDA

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

No. Registrasi: 52593245

Yth. Rektor
u.p Kepala BAAK Universitas
Sriwijaya
No. Ijazah (diisi oleh petugas BAAK)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama/NIM : YULIANA / 05061181520018


Fakultas/Program : FAKULTAS PERTANIAN
Jurusan/Program Studi : TEKNOLOGI HASIL PERIKANAN Tempat
Kuliah : INDRALAYA
Tempat Lahir : SUKADANA
Tanggal Lahir : 28 JULI 1997
IPK : 2.64 Predikat Kelulusan: Memuaskan
JLN. NOEH MACAN LK III NO 37 KELURAHAN SUKADANA KECAMATAN
Alamat Alumni :
KAYUAGUNG KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
No. Telepon : 089624751884
E-Mail : yulianaa524@gmail.com
Nama Orang Tua : SASMAWATI
Jln. Noeh Macan LK III NO 37 Kelurahan Sukadana Kecamatan
Alamat Orang Tua :
Kayuagung Kabupaten Ogan Komering Ilir
Terdaftar di Unsri : Bulan: 08 Tahun: 2015
Tanggal Yudisium : 30 DESEMBER 2020 Masa
Studi : 4 tahun, 12 bulan

Judul T.A./Skripsi/Tesis/Disertasi:
PENGARUH PERBEDAAN KONSENTRASI KULIT IKAN TERHADAP KARAKTERISTIK FISIK-KIMIA DAN SENSORIS SNACK
KULIT IKAN TENGGIRI (SCOMBEROMORUS COMMERSONII)

Saya telah memenuhi semua persyaratan akademis serta administratif yang ditetapkan (Nilai, SPP, pinjaman buku, lab, dan
lain-lain) untuk mengikuti wisuda. Terlampir adalah berkas persyaratan yang diperlukan:

1. Bukti pembayaran biaya wisuda yang ditetapkan.


2. Fotokopi Daftar Nilai Akademik (Transkrip) dari Fakultas/Program sesuai format dan blanko yang ditetapkan.
3. Fotokopi judul halaman pengesahan Tugas Akhir/Skripsi/Tesis/Disertasi bagi jalur Pendidikan sarjana dan
Pascasarjana.
4. Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM) asli.
5. Pasphoto Hitam Putih ukuran 3 x 4 cm, 4 lembar (laki-laki pakai jas, wanita pakai kebaya dimasukkan ke dalam plastik,
tulis Nama, Nim, Fakultas, Jurusan pada bagian belakang)
6. Biodata mahasiswa untuk pembuatan "Buku Alumni" sesuai dengan format yang ditetapkan.

Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.


Mengetahui, Indralaya, 25 Januari 2021
Ketua Jurusan/Bagian Mahasiswa ybs,
Program Studi

..................................... ....................................
Mengetahui/Menyetujui
Dekan/Direktur/Program

........................................