SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Yang bertandatangan dibawah ini , menyatakan bahwa kami :

( ) BERSEDIA ( ) TIDAK BERSEDIA

Mengikuti secara penuh (full day) kegiatan “Workshop TOT Reviewer Internal UI Untuk Penilaian Proposal Hibah
Kemenristekdikti” yang akan diselenggarakan pada tanggal 10 Mei 2017 di Depok. Untuk memperlancar proses
penyelenggaraan dapat dihubungi ke alamat :

1. Nama lengkap dan gelar :

2. Fakultas/Prodi :

3. Bidang Ilmu :

4. Alamat kantor :

Nomor telepon :

Nomor fax :

Email :

Demikian pernyataan kami untuk dipergunakan sesuai keperluan

……………………..,…………… 2017

Yang menyatakan

(……………………………………………)

NIP.
 CURRICULUM VITAE

A. IDENTITAS DIRI
1 Nama Lengkap; gelar
2 Jenis Kelamin
3 Unit Kerja
4 NIDN/NUP
5 Tempat, tanggal lahir
6 e-mail
7 Nomor telepon/HP
8 Alamat Unit Kerja
9 Nomor telp unit kerja
10 Nomor faks unit kerja

B. RIWAYAT PENDIDIKAN
Program S1 S2 S3
Nama Perguruan Tinggi
Bidang Ilmu
Tahun masuk-lulus
Judul skripsi/tesis/ disertasi
Nama pembimbing/
promotor

C. PEROLEHAN HIBAH RISET/PENGABDIAN MASYARAKAT/LAINNYA (5 tahun

terakhir) sesuai dengan topik penelitian yang diusulkan
Skema Pendanaan
No. Tahun Judul Proposal
Hibah Sumber Jumlah (juta Rp)

D. PENGALAMAN RISET (5 tahun terakhir)

Pendanaan
No. Tahun Judul Penelitian Sumber Jumlah (juta
Rp)

E. PUBLIKASI ILMIAH (5 tahun terakhir)

No Tahun Judul Publikasi

F. PEMAKALAH DALAM FORUM ILMIAH (oral dan poster dalam 5 tahun terakhir)
Nama Pertemuan
No Tempat Judul Makalah
Ilmiah

G. BUKU/HKI (dalam 5 tahun terakhir) sesuai dengan topik penelitian yang diusulkan (Buat
dalam format Daftar Referensi)

H. PENGHARGAAN YANG PERNAH DITERIMA

No Penghargaan Tahun
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian
dengan kenyataan. saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam
kegiatan “Workshop TOT Reviewer Internal UI Untuk Penilaian Proposal Hibah Kemenristekdikti”

Depok. ……………, 2017

Pengusul.

(Nama Lengkap )
NIP