PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1
KOTA TEGAL
Jalan Menteri Supeno No.16  (0283) 353498 Kota Tegal 52125
Website : www.sman1tegal.sch.id. Email : sman1_kotategal@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Orang tua dari peserta didik :
Nama : ……………………………………………………………………….
NIS / NISN : ……………………………………………………………………….
Kelas : ……………………………………………………………………….

Yang merupakan peserta didik SMA Negeri 1 Tegal. Menyatakan setuju / tidak
setuju *) untuk mengikuti Kegiatan Belajar Mengajar secara luring (tatap muka)
dengan syarat tetap memperhatikan Protokol Kesehatan masa Pandemi Covid-19.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari
siapapun dan dengan cara apapun semata-mata demi kebaikan dan kemajuan
belajar anak saya.

Tegal, Juli 2020

Yang membuat pernyataan,

………………………………

*) Coret yg tidak perlu