1

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA LANSIA

DENGAN MASALAH UTAMA HIPERTENSI

DISUSUN OLEH: MEIL SANDI

NPM :1701025

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU LAMPUNG

TAHUN AJARAN 2020/2021

 2

FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. Karakteristik Demografi

1. Identitas diri klien

Nama lengkap :Tn. A

Tempat tanggal lahir : 65 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Status perkawinan : kawin

Agama : islam

Suku bangsa : WNI

Pendidikan terakhir : SMP

Diagnosa medis :

Alamat : Sp. sender

2. Keluarga atau orang lain ang lebih penting/dekat yang dapat dihubungi

Nama : Ny. p

Alamat : sp.sender

Hubungan dengan klien : saudara

3. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi

Pekerjaan saat ini : tidak bekerja

Pekerjaan sebelumnya : petani

Sumber pendapatan : anak-anaknya

Kecukupan pendapatan :
 3

4. Aktifitas rekrasi

Hobi : jalan-jalan di sekitar rumah

Berpergian/wisata : tidak pernah

Keangotaaan organisasi : tidak ada

Lain-lain : tidak ada

5. Riwayat keluarga

a. Saudara kandung

Nama Keadaan saat ini Keterangan

Ny. P Baik -
Tn .F Baik -

b. Riwayat kematian dalam keluarga

Nama :-

Umur :-

Penyebab kematian :-

B. Pola Kebiasaan Sehari-Hari

1. Nutrisi

Frekuensi makan : 3 kali

Nafsu makan : baik

Jenis makan : nasi, sayur, lauk pauk

Kebiasaan sebelum makan : mencuci tangan dan berdoa

Makanan yang disukai : keripik

Makanan yang tidak disukai : tidak ada

Alergi terhadap makan : tidak ada

Pantangan makan : tidak ada

 4

Keluhan yang berhubungan dengan makan : tidak ada

Eliminasi

a. BAK

Frekuensi dan waktu : 8 kali

Kebiasaan pada malam hari : ya

Keluhan yang berhubugnan dengan BAK : tidak ada

b.BAB

Frekuensi Dan waktu : 1 kali

Konsistensi : lembek-padat

Keluhan yang berhubungan dengan BAB ; kadang sulit buang air besar

Pengalaman memakai pencahar : tidak ada

Personal higiene

a. Mandi

Frerkuensi dan waktu mandi : 2 kali

Pemakaian sabun (ya/tidak) : ya

b. Oral higiene

Frekuensi dan waktu gosok gigi ; 1 kali

Menggunakan pasta gigi :ya

c. Cuci rambut

Frekuensi : 3 kali dalam seminggu

Pengunaan sampho (ya/tidak) : ya

d. Kuku dan tangan

Frekuensi gunting kuku : 1 kali dalam seminggu

Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun : ya, setelah buang air atau tangan tampak

kotor
 5

2. Istirahat dan tidur

Lama tidur :7 jam

Tidur siang : tidak pernah

Keluhan yang berhubungan dengan tidur : terbangun untuk buang air BAK.

3. Kebiasaan mngisi waktu luang

Olah raga : jalan-jalan sekitar rumah

Nonton. Tv: ya

Berkebun/memasak :ya

4. Kebiasaan yang mempanguruhi kesehatan

Merokok (ya./tidak) :tidak

Minuman keras : tidak

Ketergantungan dengan obat: tidak

Uraian kronologis kegiatan sehari-hari

Jenis kegiatan Lama waktu untuk setiap kgiatan

1.bangun tidur Jam 4
2.jalan-jalan Jam 6
3.menonton tv Waktu luang
4.makan malam Jam 17
5 tidur malam. Jam 21

C. Status Kesehatan

1. Status kesehatan saat ini:

a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir :

Klien mengatakan memiliki penyakit hipertensi atau tekanan darah tinggi. 

 6

Saat ini Tn. A masih mengkonsumsi obat antihipertensi secara rutin.

Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari jika ingin BAK sampai 3

kali.

Klien mengatakan tidak pernah tidur siang, karena tidak bisa tidur pada saat siang

hari

Klien mengatakan kakinya terkadang gemetar saat berjalan.

Klien mengatakan senang berada di panti, nyaman dan berbaur dengan lansia

yanglain, bisa mengikuti kegiatan yang ada di panti.

Klien mengatakan sering pusing, masuk angin dan merasa sakit pada

bagiantengkuknya.

Klien mengatakan rasa nyeri yang dirasakan terkadang mengganggu aktivitasnya.

Klien mengatakan nyeri dirasakan saat

terlalu banyak melakukan aktivitas

 Nyeri terasa seperti mencengkram

Klien mengatakan nyeri di tengkuk (R)l.

Klien mengatakan skala nyeri 5 (S)m.

Nyeri yang dirasakan hilang timbul (T)n.

Wajah klien tampak meringis saat menahan nyeri.

b. Gejala yang dirasakan : pusing, nyeri

c. Faktor pencetus : sehabis tidur

d. Timbul keluhan : ( - ) Mendadak ( v ) Bertahap

e. Waktu mulai timbulnya keluhan : malam hari banyak fikiran

f. Upaya mengatasi

- Pergi ke RS/klinik pengobatan/dokter praktik

 7

- Pergi kebidan/perawat

- Mengkonsumsi obat-obatan sendiri

- Mengkonsumsi obat-obatan tradisional

- Lain-lain

2. Riwayat kesehatan masa lalu

a. Penyakit yang pernah diderita : hipertensi sejak dulu

b. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu, dll) :tidak ada

c. Riwayat kecelakaan :tidak ada

d. Riwayat dirawat dirumah sakit : pernah dengan indikasi tensi 280 / 130mmHg

e. Riwayat pemakaian obat : mengkonsumsi obat antihipertensi

3. Pengkajian/pemeriksaan fisik

a. Keadan umum klien

- Penampilan dihubungkan dengan usia
- Ekspresi wajah, bicara, mood
- Berpakaian dan kebersihan umum
- Tinggi badan, BB, gaya berjalan

b. Tanda-tanda vital (suhu, nadi, pernafasan, tekanan darah)

TD : 200/110
HR : 60/100 kali permenit
RR : 22 kali / menit
S : 36,5 C

2. Rambut :
- Distribusi ditiap bagian tubuh : baik
- Texture : halus
- Kelembapan : lembab
- Kebersihan : bersih

- Visus :tidak ada nya gangguan

- Lapang pandang : ya
 8

3. Hidung
- Penciuman, perih di hidung, trauma, mimisan : pernah mengalami mimisan
- Sekret yang menghalangi penciuman : tidak ada
4. Telinga
- Keadaan daun telinga, operasi telinga : baik- tidak pernah
- Kanal auditorius : baik
- Membran tympani : baik
- Fungsi pendengaran :baik

5. Mulut, gigi, dan bibir

- Bibir : lembab kering pecah-pecah labio skiziz
- Mulut :
Stomatitis palatoskizis
jumlah gigi : 28
kemampuan menelan : baik

6. Dada
Bentuk dada (normal, barrel, piegeon chest)
-normal
Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transverse
-1:2
Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi
-tidak ada
Keadaan proxsesus xipoideus
-baik
Suara napas (trakea, bronkhial, bronchovesikular)
-baik
Apakah ada suara nafas tambahan
-tidak ada
7. Abdomen
Abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran)
Kuadran 1 : baik
Kuadran 2 : baik
Kuadran 3 : baik
Kuadran 4 : baik
 9

8. Kulit
- Perubahan warna :
- Temperatur :
- Bulu kulit : sedikit kasar
- erupsi :
- Kelembapan :lembap
- Tahi lalat :
- Texture : kulit teraba kasar
9. Ektermitas atas
Jari-jari tidak mengalami sianosis, tidak ada udem, CRT<2 detik kuku tangan
bersih, pendek
10. Ekstermitas bawah
Jari-jari tidak mengalami sianosis, tidak ada udem, CRT<2 detik kuku tangan
bersih, pendek

4. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

a. Psikososial
- Kemampuan sosialisasi lansia pada saat sekarang
Kemampuan bersosialisasi saat ini baik kadang saling ngobrol dengan teman-
temanya
- Sikap lansia pada orang lain
Sikap klien terhadap orang dalam melakukan sosialisasi baik dan ramah
- Harapan-harapan lansia dalam melakuakan sosialisasi
Harapan klien dalam melakukan sosialisasi adalah untuk menambah teman
mengobrol agar tidak kesepian
- Kepuasan lansia dalam sosialisasi
Puas, karena dengan bersosialisasi dapat berbagi pengalaman
b. Identifikasi masalah emosional
PERTANYAAN TAHAP I Jawaban
Apakah klien mengalami sukar tidur? YA
Apakah klien sering merasa gelisah? YA
Ada gangguan /masalah atau banyak pilihan? YA
Apakah klien sering was-was an atau kuatir? YA
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2
jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ Ya ”
PERTANYAAN TAHAP 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 YA
bulan?
Ada masalah atau banyak pikiran? YA
Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain? TIDAK
Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter? YA
Cenderung mengurung diri? TIDAK
 10

Bila lebih dari satu atau sama dengan satu jawaban “Ya” maka
MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)
Hasil: MASALAH EMOSIONAL (+)
c. Spiritual
Agama
Klien beragama islam
Kegiatan Keagamaan
Kegiatan yang dilakukan adalah mengikuti kegiatan doa yang ada di wisma

Konsep/keyakinan klien tentang kematian

Harapan klien

5. Hasil Pengkajian Status Fungsional , Kognitif, Afektif dan Sosial

a. Pengkajian Status Fungsional

Pengkajian SPICES dari fulmer pada lansia

Nama klien: Umur:
Komponen Kejadian : contoh dalam sebulan ini
(tanggal, berapa kali, masalahnya)
Sleep disorder (Gangguan tidur) 11 januari 3 kali gelisah

Problem eating (Masalah makan) Tidak ada

Incontinence (Inkontinensia) Tidak ada

Confusion (Kebingungan) 13 januari sering

Evedince fall (Kejadian jatuh) Tidak ada

Skin breakdown (Kerusakan kulit) Tidak ada

Hasil : afektif

INDEKS KATZ KRITERIA

Bathing = mandi (personal
higiene)
Dressing = berpakaian
Skor 1 = memerlukan mandi secara mandiri atau
memerlukan bantuan hanya untuk bagian tertentu saja
misal punggung atau bagian yang mengalami
gangguan
Skor 0 = perlu bantuan lebih dari stu bagian tubuh,
perlu bantuan total
Skor 1 = bisa memakai pakaian sendiri,
Skor 0 = perlu lebih dalam berpakaian atau bahkan
perlu bantuan total

Toileting = melakukan Skor 1 = bisa pergi ketoilet sendiri, melakukan BAB

eliminasi
Transfering = berpindah
tempat/pergerakan
BAK sendiri
Skor 0 = perlu bantuan dalam eliminasi
Skor 1 = bisa berpindah tempat sendiri tanpa bantuan,
alat bantu gerak
Skor 0 = perlu bantuan dalam berpindah dari bed ke
 11

kursi roda, bantuan dalam berjalan

Continence = kontrol
terhaddap eliminasi
Feeding = makan
Skor total : 6
Skor 1 = bisa mengontrol eliminasi
Skor 0 = inkontinensia sebagian atau total baik
bledder maupun bowel
Skor 1 = bisa melakukan makaan sendiri
Skor 0 = perlu bantuan dalam makan

6 = sangat independent (tidak tergantung )

0 = sangat dependent (tergantung)

Pengkajian nutrisi pada lansia bisa menggunakan mini nutri tonial assesement (MNA)

Penjelasan

a. Mempunyai penurunan nafsu makan selama 3 bulan terakhir

0 = sangat kehilangan nafsu makan

1 = kehilangan nafsu makan ringan

2 tidak kehilangan nafsu makan

b. Berkurang berat badan selama 3 bulan terakhir

0 = lebih dari 3 Kg

1 = tidak tahu

2 = antara 1-3 Kg

3 = tidak berkurang BB

c. Mobilitas

0 = di tempat tidur atau kursi roda

1 = bisa berpindah ke kursi roda tapi tiak bisa keluar kamar/rumah

2 = bisa keluar kamar/rumah

d. Mengalami stres psikososial ataupun penyakit acut

0 = ya 1= tidak

e. Mempunyai masalah neuropsikologi

0 = dimensia atau depresi berat

1 = dimensia ringan
 12

2 = tidak ada demensia

f. BMI (body mass index) indeks masa tubuh,, BB dalam Kg/tinggi dalam M

0 = BMI kurang 19

1 = BMI 19-kurang 21

2 = BMI 21 kurang 23

3 = BMI 23 atau lebih

Pengkajian masalah inkontinensia pada lansia, DIAPERS

Nama klien: Umur:

Komponen Hasil
Delirium(Gangguan mental)
Infection(Infeksi )
Atropik uretritis, vaginitis (Uretritis)
Pharmakology
Obat – obatan (diuretic, anticolinergic)
Endokrin disorder(Gangguan endokrin
contoh : diabetes)
Restric mobility(Terbatas gerak contoh :
post operasi)
Stool impaction(Gangguan defekasi /faces
)

b. Pengkajian Status Kognitif dan Afektif

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Skore
No Pertanyaan Jawaban
+ -
V - 1. Tanggal berapa hari ini? 2 januari
Hari apa sekarang ini? (hari, tanggal, tahun) Sabtu, 2
2. januari
2020
3. Apa nama tempat ini? Ruangan
4. Berapa nomor telpon Anda? Tidak ada
Dimana alamat Anda? (tanyakan hanya bila klien tidak Sp sender
4a. mempunyai telepon)
Berapa umur Anda? 65 tahun
5.
mungkin
6. Kapan Anda lahir?
7. Siapa presiden Indonesia sekarang? Pak jokowi
8. Siapa presiden sebelumnya? Pak SBY
9. Siapa nama kecil ibu Anda? Tidak ada
 13

Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka

10.
baru, semua secara menurun
Jumlah kesalahan total Skor benar
8-10 :
tidak ada
gangguan
Skor benar
0-7: ada
gangguan

Penilaian SPMSQ
(1) Kesalahan 0-2
(2) Kesalahan 3-4
(3) Kesalahan 5-7
(4) Kesalahan 8-10
fungsi intelektual utuh
fungsi intelektual ringan
fungsi intelektual sedang
fungsi intelektual berat

(a) Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subjek hanya berpendidikan
sekolah dasar.
(b) Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subjek mempunyai pendidikan
di atas sekolah menengah atas
(c) Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan untuk subjek kulit hitam dengan
menggunakan kriteria pendidikan yang sama

Hasil :
Mini Mental State Exam (MMSE).
Nilai kemungkinan paling tinggi adalah 30, nilai 21 atau kurang
menunjukkan adanya kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut.
Mini Mental State Exam (MMSE)
Nilai
Pasien Pertanyaan
Max
Orientasi
5 (tahun) (musim) (tanggal) (hari) (bulan) apa sekarang?
5 Dimana kita: (Negara bagian) (wilayah) (kota) rumah sakit) (lantai)
Registrasi
3 Nama 3 objek: 1 detik untuk mengatakan masing-masing.
Kemudian tanyakan klien ketiga objek setelah anda telah
mengatakannya. Beri 1 poin untuk setiap jawaban yang benar.
Kemudian ulangi sampai ia mempelajari ketiganya. Jumlahkan
percobaan dan catat. Percobaan: .......................................
Perhatian dan Kalkulasi
5 Seri 7"s. 1 poin untuk setiap kebenaran.
Berhenti setelah 5 jawaban. Bergantian eja "kata" ke belakang
Mengingat
3 Minta untuk mengulang ketiga objek di atas Berikan 1 poin untuk
 14

setiap kebenaran
Bahasa
9 Nama pensil, dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut: "tak ada jika, dan,atau tetapi" (1 poin)
Nilai total

Ikuti perintah 3-langkah: "ambil kertas di tangan kanan anda, lipat dua, dan taruh di
lantai" (3 poin)
Baca dan turuti hal berikut: "tutup mata Anda" (1 poin)
Tulis satu kalimat (1 poin)
Menyalin gambar (1 poin)

Kaji tingkat kesadaran sepanjang kontinum:

Composmentis apatis somnolen suporus

koma

Hasil :
composmetis
Pengkajian Pengukuran Depresi dengan GDS
Pilihlah jawaban yang paling tepat sesuai dengan apa yang telah Anda rasakan selama
1 (satu) minggu terakhir:

Pernyataan Ya Tidak

1. Pada dasarnya apakah Anda merasa puas dengan hidup Anda? v

2. Apakah Anda mengurangi banyak kegiatan dan minat Anda? v

3. Apakah Anda merasa hidup Anda hampa? v

4. Apakah Anda sering merasa bosan? v

5. Apakah biasanya Anda memiliki semangat yang bagus? v

6. Apakah Anda merasa takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi v
pada Anda?

7. Apakah biasanya Anda merasa bahagia v

8. Apakah Anda sering merasa tidak berdaya? v

9. Apakah Anda lebih memilih tinggal di rumah (kamar), daripada pergi v

 15

keluar dan melakukan hal-hal yang baru?

10. Apakah Anda merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan v

ingatan Anda dibandingkan kebanyakan orang?

11. Apakah menurut Anda sangat menyenangkan bisa hidup hingga V

sekarang ini?

12. Apakah Anda merasa sangat tidak berharga dengan kondisi Anda V
sekarang?

13. Apakah Anda merasa penuh semangat? V

14. Apakah Anda merasa keadaan Anda tidak ada harapan? v

15. Menurut Anda, apakah kebanyakan orang lebih baik daripada Anda? V

Keterangan Nilai
No depression :0-4
Mild depression :5-8
Moderate depression :9-11
Severe depression :12-15

Hasil :
Mild depression:5-8
c. Pengkajian Status Sosial
Status sosial lansia dapat diukur dengan menggunakan APGAR Keluarga.
Penilaian: jika pertanyaan-pertanyaan yang dijawab selalu (poin 2), kadang-kadang
(poin 1), hampir tidak pernah (poin 0)

APGAR Keluarga
No Fungsi Uraian Skore
1. Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali pada 4
keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada
waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Hubungan Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
membicarakan sesuatu dengan saya dan 7
mengungkapkan masalah dengan saya
3. Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima
dan mendukung keinginan saya untuk melakukan 7
aktivitas atau arah baru
4. Afeksi Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
mengekspresikan afek dan berespons terhadap 4
emosi-emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai
 16

5. Pemecahan Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya

menyediakan waktu bersama-sama 7
Keterrangan
Nilai 7 sampai 10 mengidentikasikan bahwa keluarga memiliki fungsi yang baik.
Nilai 4 sampai 6 menunjukkan bahwa keluarga tersebut mengalami disfungsi tingkat
menengah.
Nilai 0 sampai 3 menunjukkan bahwa keluarga tersebut mengalami disfungsi tingkat
tinggi
Hasil :
6. Pengkajian skala Resiko Dekubitus
Pengkajian dekubituis menurut Braden :
Persepsi 1 2 3 4
Sensori Terbatas Sangat Agak terbatas Tidak
penuh terbatas terbatas
Kelembaban Lembab Sangat lembab Kadang Jarang
konstan lembab lembab
Aktivitas Di tempat tidur Di kursi Kadang jalan Jalan keluar
Mobilisasi Imobil penuh Sangat terbatas Kadang Tidak terbatas
terbatas
Nutrisi Sangat jelek Tidak adekuat Adekuat Sempurna
Gesekan / Masalah Masalah resiko Tidak ada Sempurna
Cubitan masalah
Total skor
Keterangan :
Pasien dengan total nilai :
a. < 16 mempunyai resiko terkena dekubitus
b. 15/16 resiko rendah
c. 13/14 resiko sedang
d. < 13 resiko tinggi
Hasil :Berdasarkan hasil pengkajian, di dapatkan total skor: 22 sehingga di simpulkan
klien tidak mengalami resiko dekubitus.
Pengkajian resiko jatuh
No Cara Kriteria hasil Nilai
1 Postural hipotension Bila terdapat TD ≥
- Ukur tekanan darah lansia 20 mmHg, maka
dalam 3 posisi (tidur, duduk, dkatakan memiliki
berdiri) resiko jatuh
Cttn : jarak pengukuran antar posisi 5
– 10 menit
2 Fungsional reach test (Fr Test) Jika nilai < 6 inchi
- Mintalah lansia berdiri maka lansia
menempel di tembok dikatakan memiliki
- Mintalah lansia resiko jatuh
mencondongkan badannya ke
depan tanpa melangkahkan
kakinya
- Ukur jarak anatar tembok
dengan punggung lansia, dan
 17

biarkan kecondongan terjadi

selama 1-2 menit
3 The time Up and Go (TUG Test) -Jika < 10 detik =
- Mintalah lansia berdiri di kursi, mobilitas bebas
berjalan 10 langkah ke depan, -Jika < 20 detik =
kembali ke kursi semula, mostly
mengangkat 1 kaki setinggi independent
langkah dan kembali duduk di -Jika 20 -29 detik =
kursi varable mobility
- Ukur waktu dalam detik -Jika > 30 detik =
gangguan
mobilitas
Hasil :

D. Lingkungan Tempat Tinggal

1. Kebersihan dan kerapian ruangan :

Bersih dan tampak rapi klien nyaman

2. Penerangan :

Terdapat jendela

3. Sirkulasi udara :

Ya terdapat sirkulasi udara

4. Keadaan kamar mandi dan wc :

Terpenuhi keadaan kamar mandi bersih dan nyaman

5. Pembbuangan air kotors :

memiliki 2 sapitank , jarak pembuangan (sapitank) dengan sumber mata

air kurang lebih 10 m.

6. Sumber air minum :

Klien menggunakan air minum sumber dari PDAM

7. Pembuangan sampah :

tersedia tempat sampah

8. Sumber pencemaran
 18

untk limbah rumah tangga ada di belakang rumah dan biasanya jika

sampah sudah bnyak akan di bakar sendiri oleh Tn.A

9. Privasi

-
10. Resiko injuri :

E. Analisa Data

No Data Problem Etiologi

1 Ds: Ansietas Insomnia
1.Klien mengatakan memiliki penyakit hipertensi
atau tekanan darah tinggi.
2.Saat ini Tn. A masih mengkonsumsi obat
antihipertensi secara rutin.
3.Klien mengatakan sering terbangun padamala
m hari jika ingin BAK sampai 3 kali.
4.Klien mengatakan tidak pernah tidur
siang,karena tidak bisa tidur pada saat siang hari.
5.Klien mengatakan mengalami susah
tidur,gelisah, tetapi tidak banyak pikiran.
Do :
1.Klien tampak tidak tidur di waktu siang hari.
2.TD 150/80 mmHg

2 Ds : Proses penyakit Nyeri kronis

1.Klien mengatakan sering pusing, masuk
angindan merasa sakit pada bagian tengkuknya.
2.Klien mengatakan rasa nyeri yang
dirasakanterkadang mengganggu aktivitasnya.
3.Klien mengatakan nyeri dirasakan saat
terlalu banyak melakukan aktivitas (P)
4.Nyeri terasa seperti mencengkram (Q)
5.Klien mengatakan nyeri di tengkuk (R)
6.Klien mengatakan skala nyeri 5 (S)
7.Nyeri yang dirasakan hilang timbul (T)
Do :
1.Wajah klien tampak meringis saat
menahannyeri.

3 Resiko jatuh
Ds:1.Klien mengatakan kakinya terkadang
gemetarsaat berjalan.Do:
 19

1.Klien tampak gemetar saat memegang

gelas berisi susu yang mau dipindahkan ke
kamar
.2.Hasil postural hypotensi lebih dari 20
mmHg pada tekanan diastolik.
3.Hasil reach test <6 inchi.
4.Pada saat diminta berdiri dan mengangkatsatu
kaki klien hanya melakukan sebentar dankembali
duduk.
5.Hasil TUG Test 24 detik

F. Prioritas Masalah

1. Nyeri kronis berhubungan dengan proses penyakit2.

2. Insomnia berhubungan dengan ansietas
3. Risiko jatuh berhubungan dengan kesulitan gaya berjalan

11. Intervensi Masalah

No Diagnosa Tujuan & KH Intervensi Rasional

1. setelah dilakukan tindakan Pain management untuk mengetahui
Nyeri kronis asuhan 1.akukan pengkajian tingkat nyeri klien
berhubungan keperawatanselama 3x 12 nyeri secara dengan
dengan proses jam nyeri dapat berkurang komprehensif. menggunakan
penyakit2. dengankriteria hasil : 2.Observasi reaksi non pengkajian PQRST
 Pain level  verbal dari
 Nyeri berkurang dari ketidaknyamanan.
5menjadi 2 dengan 3.Monitor TTV
menggunakanmenejemen 4.Ajarkan tehnik non
nyeri.2. farmakologi
  (relaksasidengan tarik
Pasien merasa nyaman nafas dalam dan senam
setelah ergonimis)
nyeri berkurang.3.
 
TTD dalam batas normal
TD sekitar130/80 mmHg,
Nadi: 60

2. Insomnia Setelah dilakukan tindakan Menunjukkan

 20

berhubungan keperawatan selama3x12 1. Monitor TTV keadaan klien secara

dengan ansietas jam, diharapkan masalah 2.Lakukan penyuluhan utuh dan dengan
insomnia Ny. Kdapat tentang tekhnik mengetahui tanda-
teratasi dengan relaksasiotot progresif tanda vital terutama
kriteria hasil:1.Klien kepada tekanan darah untuk
tampak bergairah saat 3.Latih klien untuk menentukan
mengikuti kegiatan pagi di melakukan tekhnik tindakan
panti relaksasiotot progresif selanjutnya.
2.Mata klien tidak 4.Evaluasi tekhnik
nampak relaksasi otot progresif Untuk merileksasi
merah(mengantuk) yang agar klien tetap
3.Tn. tenang
Atidak terbangun pada
malam hari
4.Melaporkan secara
verbal bahwa
insomnia berkurang

3. Risiko jatuh Setelah dilakukan tindakan   Menambah

berhubungan keperawatan selama3x12 Berikan penyuluhan pengetahuaan klien
dengan kesulitan jam Tn.A tidak tentang apa saja sehingga klien bisa
gaya berjalan mengalami jatuh, bahayalingkungan yang mencegah terjadinya
dengankriteria:1.Mamp ada disekitar wisma resiko jatuh.
u mengidentifikasi yang
bahayalingkungan yang dapatmenyebabkan
dapat meningkatkancedera resiko jatuh
2.Mampu menggunakan 2.Anjurkan untuk
alat bantu memakai alat bantu
untukmenghindari cidera jalan
3.Mampu mempraktekan (jikamembutuhkan)
gerakan 3.Ajarkan gerakan
latihankeseimbanga latihan keseimbangan

12. Implementasi Keperawatan

Dx Tgl/Jam Implementasi Respon Ttd

1 1. S:
Selasa 02    P: klien mengatakan masih nyeri
Mengkaji nyeri klien2. Q: nyeri terasa mencengkram
januari   R: nyeri di tengkuk
Melatih relaksasi napas dalam3. S: skala 5
13.00   T: hilang timbul
Mengukur TTV
O:TD: 140/90 mmHg, Nadi:
80x/menit, ,RR: 22x/menit.
A:Masalah nyeri kronis belum teratasi
1.Mengkaji nyeri klien P: 1. Kaji nyeri klien
Rabu 3 2.Evaluasi senam ergonomis 2. evaluasi senam ergonomis
3.Mengukur TTTV
 21

januari

10.

 
Rabu 1.Mengkaji nyeri klien
2.Evaluasi senam ergonomis
3januari 3.Mengukur TTT

13.00

Rabu 3 1.Mengukur tekanan darah

2 2.Mengajarkan klien
januari tentangrelaksasi otot S:Klien mengatakan senang diajarkan
progresif:
14.00 a.Relaksasi otot tangan  senam relaksasi otot progresif.
b.Relaksasi otot muka  O:Klien nampak mempraktikan
c.Relaksasi otot perut
d.Relaksasi otot kak relaksasiotot progresif sesuai intruksi
meskipunada beberapa gerakan yang
kurangtepat.TD : 140/90 mmHg
A:Masalah keperawatan insomnia
teratasisebagian.
P:Motivasi klien untuk
melakukanrelaksasi otot progresif
setiapsebelum.bangun tidur
 22

Kamis 5
1.Mengukur tekanan darah2.
januari  
Mengevaluasi tentang
relaksasiotot progresif S:Klien mengatakan sudah
13.00
mempraktekkan setelah banguntidur.2.
 Klien mengatakan masih terbangundi
malam hari karena pipis
O:Klien mampu mempraktekkan
kembali senam seralksasi otot
progresif,meskipun tidak berurutan.TD :
140/70 mmHg
A:Masalah keperawatan insomnia
teratasisebagian
P:Motivasi klien untuk
melakukanrelaksasi otot progresif
setiap hari

13. Evaluasi Keperawatan

Dx Tgl/jam EVALUASI TTD

1. Selasa 02 S:
 P: klien mengatakan masih nyeri
januari
Q: nyeri terasa mencengkram
13.00
R: nyeri di tengkuk
S: skala 5
 23

Rabu 3 T: hilang timbul

O:
januari
 TD: 140/90 mmHg, Nadi: 80x/menit, ,RR: 22x/menit.
10.00
A:Masalah nyeri kronis belum teratasi
P:Kaji nyeri klien2.
 
Evaluasi senam ergonomis

S:
 P: klien mengatakan nyeri mulai berkurang
Q: nyeri terasa mencengkram
R: nyeri di tengkuk
S: skala 4
T: hilang timbul

S:Klien mengatakan senang diajarkan senam relaksasi otot progresif.

Rabu  O:Klien nampak mempraktikan relaksasiotot progresif sesuai intruksi
2 3januari meskipunada beberapa gerakan yang kurangtepat.TD : 140/90 mmHg
A:Masalah keperawatan insomnia teratasisebagian.
13.00
P:Motivasi klien untuk melakukanrelaksasi otot progresif
setiapsebelum.bangun tidur

Rabu 3 Motivasi klien untuk melakukansenam ergonomis

S:Klien mengatakan senang diajarkan senam relaksasi otot progresif.
januari
O:Klien nampak mempraktikan relaksasi otot progresif sesuai intruksi
14.00
meskipun ada beberapa gerakan yang
kurangtepat.TD : 140/90 mmHg
A:Masalah keperawatan insomnia teratasisebagian.
P:Motivasi klien untuk melakukanrelaksasi otot progresif
setiapsebelum.bangun tidur.

Kamis 5
S: Klien mengatakan masih
januari
ada beberapa gerakan yang belum dikuasai.2.
 24

13.00  
Klien mengatakan dapat tidur padasiang hari 15 menit tetapi tidur pada
malam hari masih terbangun.
O:Klien mampu melakukan
gerakansenam relaksasi progresif tetapi masihsering lupa.TD : 140/70
mmHg
A:Masalah keperawatan insomnia teratasisebagian
P:Motivasi klien untuk melakukanrelaksasi otot progresif setiap hari

S:Klien mengatakan sudah mempraktekkan setelah banguntidur.2.

3. Kamis 5
 Klien mengatakan masih terbangundi malam hari karena pipis
januari
O:Klien mampu mempraktekkan kembali senam seralksasi otot
15.00 progresif,meskipun tidak berurutan.TD : 140/70 mmHg
A:Masalah keperawatan insomnia teratasisebagian
P:Motivasi klien untuk melakukanrelaksasi otot progresif setiap hari

S:Klien mengatakan senang diajarkan tentang latihan keseimbangan.

 Klien mengatakan akan melakukan latihan keseimbangan setiap hari.
O:Klien tampak mampu mempraktekkan latihan keseimbangan.
A:Masalah keperawatan resiko jatuhteratasi sebagian.
P:Evaluasi latihan keseimbangan