SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NamaOrangTua : Aldi

Pekerjaan : PNS

Alamat : Simpang Sender

Bahwa selaku orangtua/wali dari mahasiswa :

Namamahasiswa : Meil sandy

Jenis Kelamin : Perempuan

NPM : 1701025

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya MENYETUJUI / TIDAK

MENYETUJUI *) untuk :

1. Mengijinkan mahasiswa/i yang tersebut diatas untuk megikuti praktik klinik di rumah
sakit dengan protocol kesehatan di lahanpraktik
2. Bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan sesuai standar protocol kesehatan yang
telah ditetapkan oleh lahan praktik/rumahsakit
3. Mahasiswa tersebut diatas bersedia mengikuti jadwal dinas yang sudah ditetapkan
akademik atau lahanpraktik
4. Tidak menuntut dan memberikan sanksi pada pihak akademik dan lahan
praktik/rumah sakit apabila mahasiswa/i yang bersangkutan tertular COVID19

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan rasa tanggung
jawab sepenuhnya.

Pringsewu ...................
Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(…………………………)
Orang tua/wali mahasiswa
*)coret yang tidak perlu