DEWAN PIMPINAN CABANG

KECAMATAN MATAN HILIR UTARA

PELAJAR / MAHASISWA
FORUM KOMUNIKASI ORANG BUGIS
Alamat Sekretariat : Jl. Ketapang-Sukadana KM 52
No.Telp. 082251897511 Kuala Tolak 78813

FORMULIR KEANGGOTAAN PELAJAR/MAHASISWA FKOB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini (harus diisi lengkap) :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………..
Nama Panggilan : ………………………………………………………………………..
Tempat & Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………..
Umur : ………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………..
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
Nama Ayah : ………………………………………………………………………..
Nama Ibu : ………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………..
Hobby : ………………………………………………………………………..
Nomor Telepon/HP/WA : ………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan :

1. Setuju dan bersedia bergabung dalam keanggotaan FKOB (Forum Komunikasi
Orang Bugis)
2. Tunduk dan Patuh Terhadap AD/ART FKOB dan peraturan lainnya dilingkungan
FKOB, serta mematuhi segala hak dan kewajiban sebagai anggota
3. Bersedia menjaga marwah dan menjunjung tinggi nama baik organisasi dengan
rasa tulus dan penuh tanggung jawab, serta tetap mempererat tali silaturahmi
dengan sesama orang bugis di manapun berada.
4. Menjaga dan melestarikan warisan adat budaya bugis
5. Menjunjung tinggi nilai filosifi Sippakatau, Sippakainge, Sippakalebbi.

Ketapang, ………………………... 2020

Pemohon,

(………………………………………………)
(Nama Lengkap & Tanda Tangan)