PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL J. Raya Raci ~ Bangil Telp. 0343-74490, Fax. 0343-744949 Bangil 67153 PASURUAN Up paw SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA : NOMOR : 440 / / 424,072.01 /SKBN/2020 Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan ~ menerangkan bahwa Nama. : ICA PURNAMASARI Umur 2 31___ Tahun, Jenis kelamin : Fak-Jeki/Perempuan *) ‘Tempat / Tanggal Lahir PASURUAN, 07 AGUSTUS 1989 Pekerjaan Pendidikan Alamat WONOAYU RT 006) RW 004 ‘Telah dilakukan Pemeriksaan beberapa ZAT ADIKTIF / NARKOBA pada urine yang bersangkutan dengan haasil sebagai berikut: No] ‘Dilakukan Pemeriksaan | Hasil Pemeriksaan 1. | Morphin ‘Ya / Fidak-*) | Positif Negatif *) 2 | Amphetamin Ya! Fidei") Positif Nezatl™) 3 [THC | Ya/idale* Positif Negatif*) 4, | Benzodiazepin a ‘Ya / Tidal *) Positif? Negatif *) 3, | Metamphetamin Ya/Fideie*) Positif NegatiT™) [Berdasarkan Hasil Pemeriksaan sampel urin tersebut Tanggal_ 05 NOVEMBER 2020, _ Nomer Register Laboratorium: 00_____/ 051]. /2020 yang bersangkutan dinyatakan bebas dari ZAT ADIKTIF / NARKOBA dan Surat keterangan ini dipergunakan untuk . ‘Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya. BANGIL, 05 NOVEMBER 2020 DOKTER PEMERIKSA KESEHATAN D BANGIL KAB. PASURUAN 3) eouan saa \2) i iw t IRNIAWATI 200604 2.010PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL IL Raya Rack BangilPasuruan Telp(0343)744900, 744940,744040, Fax (0343)74940 PASURUAN67153, eS HASIL PEMERIKSAAN NARKOBA Nomor :004876/0511/2020 ‘Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan memerangkan bahwa : Nama mur wun, Jenis kelamin : Saki-taki/Perempuan *) ‘Tmpat/tanggal lahir Pekerjean Pendidikan St Alemat 1. Tes Narkoba Urine ( ICT) Morphine NEGATIF = Amphetamin —_—_: NEGATIF ~ Benzodiazepin —_: NEGATIF - THC NEGATIE = Metamphetamine :NEGATIF Catatan: Keteranga Positip : Menunjukkan adanya ekskresi obat dalam sampel urin sewaktu Negatif Menunjukkan dalam sampel urin sewaktu tidak ada ekskresi obat atau kadarnya lebih kecil di bawah nilai batas posit Demikian Surat keterangan ini dipergunakan untuk, _PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN. Bangil, 05 NOVEMBER 2020 DOKTER PENANGGUNG JAWAB LABORATORIUM RSUD BANGIL KAB, PASURUAN