d. Pengukuran nyeri
1. Skala deskriftif
Skala pendeskripsi verbal (verbal descriptor scale, VDS) merupakan sebuah garis
yang terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsian yang tersusun dengan jarak
yang sama disepanjang garis. Pendeskrispsi ini dirangking dari “tidak terasa nyeri”
sampai nyeri yang tidak tertahankan”.
2. Skala penilaian numeric
Numerical rating scale (NRS) menilai nyeri menggunakan skala 0-10. Skala ini
sangat efektif untuk digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan sesudah
intervensi terapeutik
3. Visual analog scale (VAS) merupakan suatu garis lurus yang mewakili intensitas
nyeri yang terus menerus dan memiliki alat pendeskripsi verbal pada setiap
ujungnya. Skala ini memberikan kebebasan penuh pada pasien untuk
mengidentifikasi keparahan nyeri.
B. Pohon Masalah
Mekanik
1. Kerusakan integument
2. Trauma jaringan
3. perubahan
Stimulus nyeri
Impuls Nyeri
Konsus dorsalis
Medula spinalis
Thalamus
Korteks selebri
Gangguan rasa
nyaman Timbul Nyeri
C. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di abdomen
2. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ yang abnormal
3. Pemeriksaan lab sebagai data penunjang
4. Ct –scan untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah di otak
D. Penatalaksanaan Medis
a. Nonfarmakologi
1. Bimbingan antisipasi
Merupakan tindakan memodifikasi secara langsung cemas yang berhubungan
dengan nyeri dan menambah efek tindakan untuk menghilangkan nyeri yang lain
2. Distraksi
Merupakan metode untuk mengaihkan perhatian klien ke hal yang lain dan
dengan demikian menurunkan kewaspadaan terhadap nyeri bahkan meningkatkan
toleransi terhadap nyeri. Salah satu distraksi yang efektif adalah music yang dapat
menurunkan nyeri fisiologis, stress, kecemasan dengan mengalihkan perhatian
seseorang dari nyeri
3. Biofeedback
Merupakan terapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan individu
informasi tentang respons fisiologis dan cara untuk melatih control volunteer terhadap
respon tersebut.
4. Hipnosis diri
Hipnosis diri merupakan suatu pendekatan holistic, hipnosis diri menggunakan
sugesti diri dan kesan tentang perasaan yang rileks dan damai. Individu memasuki
keadaan rileks dengan menggunakan berbagai ide pikiran dan kemudian kondisi-
kondisi yang menghasilkan respon tertentu bagi mereka (Edelman dan Mandel,
1994).
5. Mengurangi persepsi nyeri
Salah satu cara sederhana untuk meningkatkan rasa nyaman adalah membuang
atau mencegah stimulus nyeri. Nyeri juga dapat dicegah dengan mengantisipasi
kejadian yang menyakitkan.
6. Stimulus kutaneus
Merupakan stimulasi kulit yang dilakukan untuk menghilangkan nyeri. Masase,
mandi air hangat, kompres menggunakan kantong es, dan stimulasi saraf elektrik
transkutan (TENS) merupakan langkah-langkah sederhana dalam upaya menurunkan
persepsi nyeri.
b. Farmakologi
1. Analgesik Non-narkotik
Analgesik non-narkotik tidak bersifat adiktif dan kurang kuat dibandingkan
dengan analgesik narkotik. Obat ini digunakan untuk mengatasi nyeri yang ringan
sampai sedang. Obat ini efektif untuk nyeri tumpul pada sakit kepala, dismenore,
nyeri pada inflamasi, abrasi minor, nyeri otot, dan arthritis jaringan sampai sedang.
Kebanyakan dari analgesic menurunkan suhu tubuh yang meningkat, sehingga
mempunyai antipiretik. Beberapa analgesic seperti aspirin mempunyai efek anti
inflamasi dan juga efek anti koagulan.
2. Analgesic Narkotik
Analgesik narkotik disebut juga “agonis narkotik”, direspon untuk mengatasi
nyeri yang sedang sampai berat. Analgesic narkotik bekerja terutama pada sistem
saraf pusat, sedangkan analgesic non-narkotik bekerja pada sistem saraf tepi pada
tempat reseptor nyeri. Narkotik tidak hanya menekan rangsang nyeri tetapi juga
menekan pernapasan dan batuk dengan bekerja pada pusat pernapasan dan batuk pada
medulla di batang otak.
E. Pengkajian Keperawatan
1. Riwayat nyeri
Saat mengkaji riwayat nyeri, perawat sebaiknya memberikan klien kesempatan
untuk mengungkapkan cara pandang mereka terhadap nyeri dan situasi kesempatan untuk
mengungkapkan cara pandang mereka terhadap nyeri dan situasi tersebut dengan kata-
kata mereka sendiri. Pengkajian dapat dilakukan dengan cara PQRST :
a. P (provkatif atau paliatif) yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringanya nyeri
b. Q (quality or quantity) dari nyeri, apakah rasa tajam,tunpul atau tersayat, seberapa
sering keluhan dirasakan
c. R (region or radiation) yaitu daerah perjalanan nyeri, lokasi atau area yang
dikeluhkan
d. S (skala or severty) adalah keparahan atau intensitas nyeri. Skala 0-10
e. T (time and treatment) adalah lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri, hal-hal yang
dicoba untuk mengurangi keluhan ketika kambuh.
Langkah ini akan membantu perawat memahami makna nyeri bagi klien dan
bagaimana ia berkoping terhadap aspek, antara lain :
a. Lokasi
Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien untuk menunjukkan
lokasi area nyerinya. Pengkajian ini bisa dilakukan dengan bantuan gambar tubuh.
Klien biasanya menandai bagian tubuhnya yang mengalami nyeri.
b. Intensitas nyeri
Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang mudah dan terpercaya
untuk menentukan intensitas nyeri klien. Skala nyeri yang paling sering digunakan
adalah 0-5 atau 0-10. Angka 0 menandakan tidak nyeri sama sekali dan angka
tertinggi menandakan nyeri “terhebat” yang dirasakan klien.
Keterangan :
skala keterangan
0 Tidak nyeri
1-3 Nyeri ringan (secara objektif klien dapat berkomunikasi dengan baik)
4-6 Nyeri sedang (secara objektif klien mendesis, menyeringai, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikan nyeri, dapat mengikuti
perintah dengan baik)
7-9 Nyeri berat (secara objektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah
tetapi masih merespon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri,
tidak dapat diatasi dengan alih posisi, nafas panjang, dan distraksi)
10 Nyeri sangat berat (klien tidak dapat berkomunikasi)
c. Kualitas nyeri
Terkadang nyeri bisa terasa seperti “dipukul-pukul” atau “ditusuk-tusuk” perawat
perlu mencatat kata-kata yang digunakan klien untuk menggambarkan nyerinya sebab
Informasi yang akurat dapat berpengaruh besar pada diagnosis dan etiologi nyeri serta
pilihan tindakan yang akan diambill.
d. Pola
Pola nyeri meliputi: duras/lamanya nyeri dan kekambuhan atau interval nyeri
berlangsung. Oleh Karenanya, perawat perlu mengkaji kapan nyeri dimulai, berapa
lama nyeri berlangsung, apakah nyeri berulang dan kapan nyeri terakhir kali muncul.
e. Faktor presipitasi
Terkadang aktivitas tertentu dapat memicu munculnya nyeri, sebagai contoh:
aktivitas fisik yang berat dapat menimbulkan nyeri dada. Selain itu faktor lingkungan
(lingkungan yang sangat dingin atau sangat panas) stressor fisik dan emosional juga
dapat memicu munculnya nyeri.
f. Gejala yang menyertai
Gejala ini meliputi: mual, muntah, pusing dan diare. Gejala tersebut bisa
disebabkan oleh nyeri itu sendiri.
g. Pengaruh aktivitas sehari-hari
Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi aktivitas harian klien akan
membantu perawat memahami persepsi klien tentang nyeri. Beberapa aspek
kehidupan yang perlu dikaji terkait nyeri adalah tidur, nafsu makan, konsentrasi,
pekerjaan, hubungan interpersonal, hubungan pernikahan, aktivitas rumah, aktivitas
waktu senggang serta status emosional.
h. Sumber koping
Setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda dalam menghadapi nyeri.
Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh pengalaman nyeri sebelumnya atau pengaruh
agama/budaya.
i. Respon afektif
Respon afektif klien terhadap nyeri bervariasi, tergantung pada situasi, derajat,
dan durasi nyeri dan banyak faktor lainya, perawat perlu mengkaji adanya perasaan
ansietas, takut, lelah, depresi atau perasaan gagal dalam diri klien.
2. Observasi respons perilaku dan fisiologis
Respon non-verbal atau perilaku
a. Ekpresi wajah
1. Menutup mata rapat-rapat
2. Membuka mata lebar-lebar
3. Menggigit bibir bawah
b. Vokalisasi
1. Menangis
2. Berteriak
c. Imobilisasi (bagian tubuh yang mengalami nyeri akan digerakkan tubuhbtanpa tujuan
yang jelas) :
1. Menendang-nendang
2. Membolak-balikkan tubuh diatas kasur
Respons fisiologis
1. Peningkatan tekanan darah
2. Diaforesis
3. Nadi dan pernapasan
4. Dilatasi pupil akibat terstimulasinya sistem saraf simpatis
3. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
-keadaan umum meliputi : kesan umum, kesadaran, postur tubuh, warna kulit,
turgor kulit, dan kebersihan diri
-gejala cardinal
Gejala cardinal meliputi : suhu,nadi, tekanan darah, dan respirasi
-keadaan fisik
Keadaan fisik meliputi pemeriksaan dari kepala sampai ektremitas bawah
a. Inspeksi : kaji kulit, warna membrane mukosa, penampilan umum,
keadekuatan sirkulasi sistemik, pola pernapasan, gerakan dinding dada
b. Palpasi : daerah nyeri tekan, meraba benjolan atau aksila dan jaringan
payudara, sirkulasi perifer, adanya nadi perifer, temperature kulit, warna dan
pengisian kapiler
c. Perkusi : mengetahui cairan abnormal, udara di paru-paru atau kerja di
diafragma
d. Auskultasi ; bunyi yang tidak normal, bunyi murmur, serta bunyi gesekan atau
suara nafas tambahan
F. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut
2. Nyeri kronis
3. Gangguan rasa nyaman
G. Intervensi Keperawatan
H. Implementasi
Implementasi merupakan tindakan yang dilakukan berdasarkan intervensi serta
tergantung pada kondisi pasien atau menyesuaikan dengan keadaan pasien itu sendiri.
I. Evaluasi
a. Evaluasi formatif (merefleksikan observasi perawat dan analisa terhadap pasien
bagaimana respon langsung pasien)
b. Evaluasi sumatif (merefleksikan rekapitulasi dan sinopsi observasi dan analisis
mengenai status kesehatan pasien terhadap waktu)
DAFTAR PUSTAKA
Tim Pokja SDKI DPP PPNI 2016. Buku Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia Edisi 1
Cetakan III. Jakarta: DPP PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI 2018. Buku Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Edisi 1
Cetakan II. Jakarta : DPP PPNI.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI 2018. Buku Standar Luaran Keperawatan Indonesia Edisi 1
Cetakan II. Jakarta : DPP PPNI.
https://id.scribd.com/document/358692302/LAPORAN-PENDAHULUAN-RASA-AMAN-
DAN-NYAMAN-docx
https://www.academia.edu/38517302/LAPORAN_PENDAHULUAN_GANGGUAN_AMAN
_DAN_NYAMAN_docx