Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN

GANGGUAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN

NAMA : BAIQ YUPITA ZULIATUL RAHMI


NIM : (1991005)
DOSEN PEMBIMBING : NS. HERNI SULASTIEN M.Kep

PROGRAM STUDI PERAWAT (DIII) FAKULTAS ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS NAHDATUL WATHAN MATARAM
TAHUN 2020/2021
A. Pengertian
1. Pengertian aman dan nyaman
Keamanan seringkali didefinisikan sebagai keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis
(poetter dan perry,2010), nyaman adalah keadaan ketika individu mengalami sensasi yang
menyenangkan dalam berespon terhadap suatu rangsangan berbahaya (Lynda dan Moyet,
2017).
Kalcoba (1992) (dalam Potter & Perry, 2010) mengungkapkan kenyamanan/rasa nyaman
adalah suatu keadaan dimana telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan
akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan
(kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu ysng melebihi
masalah dan nyeri).
Secara umum dalam aplikasinya pemenuhan kebutuhan rasa nyaman adalah kebutuhan
rasa nyaman bebas dari nyeri dan hipertermi atau hipotermia. Hal ini dipengaruhi perasaan
tidak nyaman yang dirasakan oleh pasien yang ditunjukkan dengan timbulnya gejala dan
tanda pada pasien
2. Gangguan rasa nyaman akibat nyeri
a. Pengertian nyeri
Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi tunggal yang
disebabkan oleh stimulus tertentu. Nyeri bersifat subjektif dan sangat bersifat individual.
Stimulus nyeri dapat berupa stimulus yang bersifat fisik dan mental, sedangkan
kerusakan dapat terjadi pada jaringan aktual atau pada fungsi ego seorang individu
(Poetter&Perry, 2010).
b. Klasifikasi nyeri
1. Nyeri berdasarkan sifatnya
a. Incidental pain yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu menghilang
b. Steady pain yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan dalam waktu
yang lama
c. Paroxysmal pain yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali
nyeri tersebut 10-15 menit lalu menghilang kemudian timbul lagi
2. Nyeri berdasarkan waktu lamanya serangan
a. Nyeri akut adalah nyeri yang dirasakan dalam waktu yang singkat dan berakhir
dalam waktu kurang dari 3 bulan, sumber dan daerah nyeri diketahui secara jelas.
Rasa nyeri mungkin akibat dari luka, seperti luka operasi
b. Nyeri kronis adalah nyeri yang dirasakan lebih dari 6 bula, nyeri ini polanya
beragam dan berlangsung berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun.

Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi nyeri diantranya :


1. Usia
Usia merupakan variable paling penting yang mempengaruhi nyeri, khususnya
pada anak-anak dan lansia. Perbedaan perkembangan yang ditemukan diantara
kelompok usia ini dapat mempengaruhi bagaimana anak-anak dan lansia bereaksi
terhadap nyeri.
2. Jenis kelamin
Secara umum, pria dan wanita tidak berbeda dalam berespon terhadap nyeri.
Beberapa kebudayaan yang mempengaruhi jenis kelamin (missal, menganggap
bahwa seorang anak laki-laki harus berani dan tidak boleh menangis, sedangkan
anak perempuan boleh menangis dalam situasi yang sama). Akan tetapi, toleransi
terhadap nyeri dipengaruhi oleh faktor-faktor biokimia, dan merupakan hal yang
unik pada setiap individu tanpa memperhatikan jenis kelamin.
3. Kebudayaan
Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara individu mengatasi nyeri,
individu mempelajari apa yang diharapkan dan apa yang diterima oleh kebudayaan
mereka. Hal ini meliputi bagaimana bereaksi terhadap nyeri.
c. Perbedaan nyeri akut dan nyeri kronis

Nyeri akut Nyeri kronis


1. Ringan sampai berat 1. Ringan sampai berat
2. Reseptor sistem saraf simpatik 2. Respons sistem saraf parasimpatik:
-peningkatan denyut nadi -tanda-tanda vital normal
-peningkatan frekuensi pernapasan -kulit kering, hangat
-peningkatan tekanan darah -pupil normal atau dilatasi
3. Klien tampak gelisah dan cemas -terus berlanjut setelah
4. Klien menunjukkan perilaku yang penyembuhan
mengidentifikasikan rasa nyeri: 3. Klien tampak depresi dan menarik
menangis, menggososk area nyeri, diri
memegang area nyeri 4. Klien seringkali tidak menyebutkan
5. Terlokalisasi rasa nyeri kecuali ditanya
6. Tajam: seperti ditusuk-tusuk, 5. Menyebar
disayat, dicubit, dll. 6. Tumpul: ngilu, linu, nyeri, dll.
7. berlangsung kurang dari 3 bulan 7. berlangsung selama lebih dari 3-6
bulan

d. Pengukuran nyeri
1. Skala deskriftif
Skala pendeskripsi verbal (verbal descriptor scale, VDS) merupakan sebuah garis
yang terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsian yang tersusun dengan jarak
yang sama disepanjang garis. Pendeskrispsi ini dirangking dari “tidak terasa nyeri”
sampai nyeri yang tidak tertahankan”.
2. Skala penilaian numeric
Numerical rating scale (NRS) menilai nyeri menggunakan skala 0-10. Skala ini
sangat efektif untuk digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan sesudah
intervensi terapeutik
3. Visual analog scale (VAS) merupakan suatu garis lurus yang mewakili intensitas
nyeri yang terus menerus dan memiliki alat pendeskripsi verbal pada setiap
ujungnya. Skala ini memberikan kebebasan penuh pada pasien untuk
mengidentifikasi keparahan nyeri.
B. Pohon Masalah

Mekanik
1. Kerusakan integument
2. Trauma jaringan
3. perubahan

Stimulus nyeri

Tumor/kangker Spasme otot

Impuls Nyeri

Konsus dorsalis

Medula spinalis

Thalamus

Korteks selebri

Gangguan rasa
nyaman Timbul Nyeri

Nyeri akut Nyei kronis

C. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di abdomen
2. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ yang abnormal
3. Pemeriksaan lab sebagai data penunjang
4. Ct –scan untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah di otak

D. Penatalaksanaan Medis
a. Nonfarmakologi
1. Bimbingan antisipasi
Merupakan tindakan memodifikasi secara langsung cemas yang berhubungan
dengan nyeri dan menambah efek tindakan untuk menghilangkan nyeri yang lain
2. Distraksi
Merupakan metode untuk mengaihkan perhatian klien ke hal yang lain dan
dengan demikian menurunkan kewaspadaan terhadap nyeri bahkan meningkatkan
toleransi terhadap nyeri. Salah satu distraksi yang efektif adalah music yang dapat
menurunkan nyeri fisiologis, stress, kecemasan dengan mengalihkan perhatian
seseorang dari nyeri
3. Biofeedback
Merupakan terapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan individu
informasi tentang respons fisiologis dan cara untuk melatih control volunteer terhadap
respon tersebut.
4. Hipnosis diri
Hipnosis diri merupakan suatu pendekatan holistic, hipnosis diri menggunakan
sugesti diri dan kesan tentang perasaan yang rileks dan damai. Individu memasuki
keadaan rileks dengan menggunakan berbagai ide pikiran dan kemudian kondisi-
kondisi yang menghasilkan respon tertentu bagi mereka (Edelman dan Mandel,
1994).
5. Mengurangi persepsi nyeri
Salah satu cara sederhana untuk meningkatkan rasa nyaman adalah membuang
atau mencegah stimulus nyeri. Nyeri juga dapat dicegah dengan mengantisipasi
kejadian yang menyakitkan.
6. Stimulus kutaneus
Merupakan stimulasi kulit yang dilakukan untuk menghilangkan nyeri. Masase,
mandi air hangat, kompres menggunakan kantong es, dan stimulasi saraf elektrik
transkutan (TENS) merupakan langkah-langkah sederhana dalam upaya menurunkan
persepsi nyeri.
b. Farmakologi
1. Analgesik Non-narkotik
Analgesik non-narkotik tidak bersifat adiktif dan kurang kuat dibandingkan
dengan analgesik narkotik. Obat ini digunakan untuk mengatasi nyeri yang ringan
sampai sedang. Obat ini efektif untuk nyeri tumpul pada sakit kepala, dismenore,
nyeri pada inflamasi, abrasi minor, nyeri otot, dan arthritis jaringan sampai sedang.
Kebanyakan dari analgesic menurunkan suhu tubuh yang meningkat, sehingga
mempunyai antipiretik. Beberapa analgesic seperti aspirin mempunyai efek anti
inflamasi dan juga efek anti koagulan.
2. Analgesic Narkotik
Analgesik narkotik disebut juga “agonis narkotik”, direspon untuk mengatasi
nyeri yang sedang sampai berat. Analgesic narkotik bekerja terutama pada sistem
saraf pusat, sedangkan analgesic non-narkotik bekerja pada sistem saraf tepi pada
tempat reseptor nyeri. Narkotik tidak hanya menekan rangsang nyeri tetapi juga
menekan pernapasan dan batuk dengan bekerja pada pusat pernapasan dan batuk pada
medulla di batang otak.

E. Pengkajian Keperawatan
1. Riwayat nyeri
Saat mengkaji riwayat nyeri, perawat sebaiknya memberikan klien kesempatan
untuk mengungkapkan cara pandang mereka terhadap nyeri dan situasi kesempatan untuk
mengungkapkan cara pandang mereka terhadap nyeri dan situasi tersebut dengan kata-
kata mereka sendiri. Pengkajian dapat dilakukan dengan cara PQRST :
a. P (provkatif atau paliatif) yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringanya nyeri
b. Q (quality or quantity) dari nyeri, apakah rasa tajam,tunpul atau tersayat, seberapa
sering keluhan dirasakan
c. R (region or radiation) yaitu daerah perjalanan nyeri, lokasi atau area yang
dikeluhkan
d. S (skala or severty) adalah keparahan atau intensitas nyeri. Skala 0-10
e. T (time and treatment) adalah lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri, hal-hal yang
dicoba untuk mengurangi keluhan ketika kambuh.

 Langkah ini akan membantu perawat memahami makna nyeri bagi klien dan
bagaimana ia berkoping terhadap aspek, antara lain :
a. Lokasi
Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien untuk menunjukkan
lokasi area nyerinya. Pengkajian ini bisa dilakukan dengan bantuan gambar tubuh.
Klien biasanya menandai bagian tubuhnya yang mengalami nyeri.
b. Intensitas nyeri
Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang mudah dan terpercaya
untuk menentukan intensitas nyeri klien. Skala nyeri yang paling sering digunakan
adalah 0-5 atau 0-10. Angka 0 menandakan tidak nyeri sama sekali dan angka
tertinggi menandakan nyeri “terhebat” yang dirasakan klien.

Keterangan :

skala keterangan
0 Tidak nyeri
1-3 Nyeri ringan (secara objektif klien dapat berkomunikasi dengan baik)
4-6 Nyeri sedang (secara objektif klien mendesis, menyeringai, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikan nyeri, dapat mengikuti
perintah dengan baik)
7-9 Nyeri berat (secara objektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah
tetapi masih merespon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri,
tidak dapat diatasi dengan alih posisi, nafas panjang, dan distraksi)
10 Nyeri sangat berat (klien tidak dapat berkomunikasi)
c. Kualitas nyeri
Terkadang nyeri bisa terasa seperti “dipukul-pukul” atau “ditusuk-tusuk” perawat
perlu mencatat kata-kata yang digunakan klien untuk menggambarkan nyerinya sebab
Informasi yang akurat dapat berpengaruh besar pada diagnosis dan etiologi nyeri serta
pilihan tindakan yang akan diambill.
d. Pola
Pola nyeri meliputi: duras/lamanya nyeri dan kekambuhan atau interval nyeri
berlangsung. Oleh Karenanya, perawat perlu mengkaji kapan nyeri dimulai, berapa
lama nyeri berlangsung, apakah nyeri berulang dan kapan nyeri terakhir kali muncul.
e. Faktor presipitasi
Terkadang aktivitas tertentu dapat memicu munculnya nyeri, sebagai contoh:
aktivitas fisik yang berat dapat menimbulkan nyeri dada. Selain itu faktor lingkungan
(lingkungan yang sangat dingin atau sangat panas) stressor fisik dan emosional juga
dapat memicu munculnya nyeri.
f. Gejala yang menyertai
Gejala ini meliputi: mual, muntah, pusing dan diare. Gejala tersebut bisa
disebabkan oleh nyeri itu sendiri.
g. Pengaruh aktivitas sehari-hari
Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi aktivitas harian klien akan
membantu perawat memahami persepsi klien tentang nyeri. Beberapa aspek
kehidupan yang perlu dikaji terkait nyeri adalah tidur, nafsu makan, konsentrasi,
pekerjaan, hubungan interpersonal, hubungan pernikahan, aktivitas rumah, aktivitas
waktu senggang serta status emosional.
h. Sumber koping
Setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda dalam menghadapi nyeri.
Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh pengalaman nyeri sebelumnya atau pengaruh
agama/budaya.
i. Respon afektif
Respon afektif klien terhadap nyeri bervariasi, tergantung pada situasi, derajat,
dan durasi nyeri dan banyak faktor lainya, perawat perlu mengkaji adanya perasaan
ansietas, takut, lelah, depresi atau perasaan gagal dalam diri klien.
2. Observasi respons perilaku dan fisiologis
 Respon non-verbal atau perilaku
a. Ekpresi wajah
1. Menutup mata rapat-rapat
2. Membuka mata lebar-lebar
3. Menggigit bibir bawah
b. Vokalisasi
1. Menangis
2. Berteriak
c. Imobilisasi (bagian tubuh yang mengalami nyeri akan digerakkan tubuhbtanpa tujuan
yang jelas) :
1. Menendang-nendang
2. Membolak-balikkan tubuh diatas kasur
 Respons fisiologis
1. Peningkatan tekanan darah
2. Diaforesis
3. Nadi dan pernapasan
4. Dilatasi pupil akibat terstimulasinya sistem saraf simpatis

3. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
-keadaan umum meliputi : kesan umum, kesadaran, postur tubuh, warna kulit,
turgor kulit, dan kebersihan diri
-gejala cardinal
Gejala cardinal meliputi : suhu,nadi, tekanan darah, dan respirasi
-keadaan fisik
Keadaan fisik meliputi pemeriksaan dari kepala sampai ektremitas bawah
a. Inspeksi : kaji kulit, warna membrane mukosa, penampilan umum,
keadekuatan sirkulasi sistemik, pola pernapasan, gerakan dinding dada
b. Palpasi : daerah nyeri tekan, meraba benjolan atau aksila dan jaringan
payudara, sirkulasi perifer, adanya nadi perifer, temperature kulit, warna dan
pengisian kapiler
c. Perkusi : mengetahui cairan abnormal, udara di paru-paru atau kerja di
diafragma
d. Auskultasi ; bunyi yang tidak normal, bunyi murmur, serta bunyi gesekan atau
suara nafas tambahan

F. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut
2. Nyeri kronis
3. Gangguan rasa nyaman

G. Intervensi Keperawatan

No. diagnosa Tujuan&kriteria hasil intervensi rasional


1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1.identifikasi 1.untuk
Penyebab: asuhan keperawatan lokasi,karakteristik mengetahui
-agen pencedera selama (…) x 24 jam, ,durasi,frekuensi,k daeraah
fisiologis(mis.inflamasi, diharapkan nyeri akut ualitas,intensitas nyeri,kualitas,berat
iskemia, neoplasma) menurun dengan nyeri ringanya
-agen pencedera kimiawi kriteria hasil : 2.identifikasi skala nyeri,faktor
(mis.terbakar,bahan kimia, -kemampuan nyeri pencetus hal
iritan) menuntaskan 3.berikan tekhnik tersebut akan
-agen pencedera fisik (mis. aktivitas meningkat non-farmakologis memudahkan
Abses, amputasi, terbakar, -keluhan nyeri untuk mengurangi perawat dalam
terpotong, mengangkat berat, menurun rasa nyeri mengambil
prosedur operasi, trauma, -meringis menurun 4.kontrol tindakan
latihan fisik berlebihan) -sikap protektif lingkungan yang 2.dengan
menurun memperberat nyeri mengetahui skala
-gelisah menurun 5.jelaskan nyeri maka
-kesulitan tidur penyebab,periode, perawat bisa
menurun dan pemicu nyeri mengetahui tingkat
-frekuensi nadi 6.ajarkan teknik nyeri yang pasien
membaik non-farmakologis serta tindakan apa
-pola nafas membaik untuk mengurangi yang harus diambil
-tekanan darah nyeri 3.dengan tekhnik
membaik 7.kolaborasi ini dapat
-nafsu makan pemberian meringankan
membaik analgetik, jika sensasi nyeri yang
-pola tidur membaik perlu dirasakan pasien
4.lingkungan yang
nyaman dapat
meringankan nyeri
5.menambah
wawasan pasien
serta membantu
pasien dalam
mengatasi
nyerinya secara
mandiri
6.teknik tersebut
dapat mengalihkan
perhatian pasien
terhadap nyerinya
7. pemberian
analgetik dapat
memblok nyeri
pada susunan saraf
pusat
2. Nyeri kronis Setelah dilakukan 1. identifikasi 1.untuk
asuhan keperawatan lokasi,karakteristik mengetahui
Penyebab: selama (…) x 24 jam ,durasi,frekuensi,k daeraah
-kondisi muskuluskeletal diharapkan nyeri ualitas,intensitas nyeri,kualitas,berat
kronis kronis menurun, nyeri ringanya
-kerusakan sistem saraf dengan criteria hasil : 2.berikan teknik nyeri,faktor
-penekanan saraf -kemampuan non-farmakologis pencetus hal
-infiltrasi tumor menuntaskan untuk mengurangi tersebut akan
-ketidakseimbangan aktivitas sedang rasa nyeri memudahkan
neurotransmitter, -keluhan nyeri 3.jelaskan perawat dalam
neuromoelator, dan reseptor menurun penyebab, periode, mengambil
-gangguan imunitas -meringis menurun dan pemicu nyeri tindakan
-gangguan fungsi metabolik -sikap protektif 4.kolaborasi 2. dengan tekhnik
dll. menurun pemberian ini dapat
-gelisah menurun analgetik meringankan
-kesulitan tidur sensasi nyeri yang
menurun dirasakan pasien
-frekuensi nadi 3. menambah
membaik wawasan pasien
-pola nafas membaik serta membantu
-tekanan darah pasien dalam
membaik mengatasi
-nafsu makan nyerinya secara
membaik mandiri
-pola tidur membaik 4. . pemberian
analgetik dapat
memblok nyeri
pada susunan saraf
pusat
3. Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan 1.identifikasi 1.memudahkan
asuhan keperawatan gejala yang tidak perawat dalam
Penyebab: selama (….) x 24 jam menyenangkan mengambil
-gejala penyakit diharapkan status (mis. Mual, gatal, tindakan
-kurang pengendalian kenyamanan sesak) 2. memberikan
situasional/limgkungan meningkat, dengan 2.berikan posisi kenyamanan dan
-ketidakadekuatan sumber kriteria hasil : yang nyaman merpermudah
daya(mis.dukungan finansial, -keluhan tidak 3.berikan kompes pernapasan saat
sosial, dan pengetahuan) nyaman menurun dingin atau hangat tidur
-kurangnya privasi -gelisah menurun 4.ajarkan terapi 3.kompres hangat
-gangguan stimulus -keluhan sulit tidur relaksasi dapat melebarkan
lingkungan menurun 5.kolaborasi pembuluh darah
-efek samping terapi 9mis. -keluhan kedinginan pemberiananalgeti sehingga aliran
Medikasi, radiasi, menurun k,antipruiritus,anti darah ke sel dan
kemoterapi) -keluhan kepanasan histamin, jika jaringan tubuh
-gangguan adaptasi menurun perlu menjadi lancer
kehamilan -merintih menurun 4.agar pasien
-menangis menurun mampu melakukan
-pola eliminasi relaksasi secara
membaik mandiri
-kewaspadaan 5.karena dapat
membaik memblok nyeri
-pola hidup membaik pada susunan saraf
-pola tidur membaik pusat

H. Implementasi
Implementasi merupakan tindakan yang dilakukan berdasarkan intervensi serta
tergantung pada kondisi pasien atau menyesuaikan dengan keadaan pasien itu sendiri.

I. Evaluasi
a. Evaluasi formatif (merefleksikan observasi perawat dan analisa terhadap pasien
bagaimana respon langsung pasien)
b. Evaluasi sumatif (merefleksikan rekapitulasi dan sinopsi observasi dan analisis
mengenai status kesehatan pasien terhadap waktu)

DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI 2016. Buku Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia Edisi 1
Cetakan III. Jakarta: DPP PPNI.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI 2018. Buku Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Edisi 1
Cetakan II. Jakarta : DPP PPNI.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI 2018. Buku Standar Luaran Keperawatan Indonesia Edisi 1
Cetakan II. Jakarta : DPP PPNI.

https://id.scribd.com/document/358692302/LAPORAN-PENDAHULUAN-RASA-AMAN-
DAN-NYAMAN-docx

https://www.academia.edu/38517302/LAPORAN_PENDAHULUAN_GANGGUAN_AMAN
_DAN_NYAMAN_docx

Anda mungkin juga menyukai