Blangko RL Bulanan

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MATARAM FORMULIR RL 1.
1
RUMAH SAKIT WIRA BHAKTI MATARAM
DATA PASIEN RAWAT INAP

BULAN ; JULI 2017
TRIWULAN
TA
KELAS/TEMPAT JUMLAH PASIEN RAWAT INAP JUMLAH HARI PERAWATAN CARA PASIEN KELUAR/RUJUK KEADAAN PASIEN KELUAR
NO PERAWATAN ANGKATAN DARAT ANGKATAN LAIN ANGKATAN DARAT ANGKATAN LAIN KE RUMKIT PINDAH PULANG HIDUP BELUM MATI
ASKES UMUM JUMLAH ASKES UMUM JUMLAH PULANG
MIL PNS KEL MIL PNS KEL MIL PNS KEL MIL PNS KEL LEBIH TINGGI KE RUMKIT LAIN PAKSA SEMBUH SEMBUH < 48 JAM > 48 JAM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 RUANG VIP
2 KELAS SATU
3 KELAS DUA
4 KELAS TIGA
5 …………………….
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MATARAM
RUMAH SAKIT WIRA BHAKTI MATARAM FORMULIR RL 1.2
DATA PASIEN RAWAT JALAN

BULAN
TRIWULAN
TA
JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH KUNJUNGAN TINDAK LANJUT PELAYANAN

JENIS PELAYANAN RAWAT
NO
JALAN ANGKATAN DARAT ANGKATAN LAIN ANGKATAN DARAT ANGKATAN LAIN RAWAT LAIN
ASKES UMUM ASKES UMUM RUJUKAN
MIL PNS KEL MIL PNS KEL MIL PNS KEL MIL PNS KEL INAP LAIN
1 2 3 4 5 6 7 8 12 13 14 15 16 17 18 19 23 24 25 26 27
1 UGD
2 POL UMUM
3 POL PENY.DALAM
4 POL ANAK
5 POL KARDIOLOGI
6 POL BEDAH
7 POL BEDAH ORTHOPEDI
8 POL OBSGYN
9 POL GILUT
10 POL MATA
11 POL THT
12 POL SARAF
13 POL BEDAH SARAF
14 POL JIWA
15 POL KULIT DAN KEL
16 POL REHAB MEDIK
17 POL PARU-PARU
18 POL GERIATRI
19 KONSULTASI GIZI
20 LAIN- LAIN / BKIA
LAPORAN KEBIDANAN DAN PERINATOLOGI

BULAN
TRIWULAN
TA : 2016
KEHAMILAN AKHIR KEHAMILAN PERSALINAN BERAT BADAN YG MENOLONG

DGN KOMPLIKASI BAYI LAHIR PERSALINAN
NO PENGUNJUNG MASA GESTASI LAHIR
GRAVIDA PARITAS ABORTUS LAHIR MATI TIND.NON SECTIO < 2,5 ≥ 2,5
( MINGGU ) HIDUP NORMAL DOKTER BIDAN
BEDAH CAESARIA Kg Kg
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
MILITER
1 TNI-AD PNS
KELUARGA
MILITER
2 ANG.LAIN PNS
KELUARGA
3 ASKES
4 UMUM
5 JUMLAH
………………….,…………………………….......
LAPORAN KEGIATAN PEMBEDAHAN

BULAN
TRIWULAN
TA
JENIS SPESIALISASI GOL OPERASI TINDAKAN ANESTESI

NO STATUS PASIEN BEDAH OBS LAIN
MATA THT KHUSUS BESAR SEDANG KECIL LOKAL SPINAL UMUM
UMUM ORTHOPEDI SYARAF UROLOGI JANTUNG GYN LAIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
MILITER
1 TNI - AD PNS
KELUARGA
MILITER
2 ANG.LAIN PNS
KELUARGA
3 ASKES
4 UMUM
5 JUMLAH
RUMAH SAKIT WIRA BHAKTI MATARAM FORMULIR 1.13
PELAYANAN REHAB MEDIK

BULAN
TRIWULAN
TA : 2015
TNI - AD ANGKATAN LAIN
NO JENIS TINDAKAN ASKES UMUM JUMLAH
MILITER SIPIL KEL MILITER SIPIL KEL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A MEDIS
1 GAIT ANALYZER
2 EMG
3 URO DINAMIK
4 SIDE BACK
5 E N TREE
6 SPIROMETER
7 STATIC BICYCLE
8 p
9 BODY PLASTYMOGRAF
B FISIOTHERAPI
1 LATIHAN FISIK
2 AKINOTERAPI
3 ELEKTROTERAPI
4 HIDROTHERAPI
5 TRAKSI LUMBAL DAN CERVIKAL
6 LAIN-LAIN
C OKUPASITERAPI
1 SNOOSIEN ROOM
2 SENSORI INTEGRASI
3 LAT.AKTIFITAS SEHARI-HARI
4 PROPER BODY MEKANIK
5 PEMBUAT ALAT LONTAR & ADAPTASI ALAT
6 ANALISA PERSIAPAN KERJA
7 LAT.RELAKSASI
8 ANALISA &INTERVENSI, PERSEPSI
KOGNITIF & PSIKOMOTOR
D TERAPI WICARA
1 FUNGSI BICARA
2 FUNGSI BAHASA/ LAKU
3 FUNGSI MENELAN
E PSIKOLOGI
1 PSIKOLOGI ANAK
2 PSIKOLOGI DEWASA
F SOSIAL MEDIS
1 EVALUASI LINGKUNGAN RUMAH
2 EVALUASI EKONOMI
3 EVALUASI PEKERJAAN
G ORTETIK PROSTETIK
1 PEMBUATAN ALAT BANTU
2 PEMBUATAN ALAT ANGGOTA TIRUAN
3 LAIN-LAIN
H KUNJUNGAN RUMAH
JUMLAH
KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN

BULAN
TRIWULAN
TA : 2016
TOPIK SATUAN YANG DIKUNJUNG

NO KET
PENYULUHAN SATPUR SATBANPUR KODIM KOREM RINDAM LEMDIK BALAKDAM BALAKPUS LAIN-LAIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 KES.UMUM
2 KB
3 KIA
4 GIZI
5 IMMUNISASI
6 USILA
7 PENY.DIARE
8 GIGI & MULUT
9 JIWA
10 NAPZA
11 LAIN-LAIN
RUMAH SAKIT WIRA BHAKTI MATARAM FORMULIR RL 1.16a
DATA TINDAKAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT

BULAN
TAHUN :
GOLONGAN MACAM JUMLAH PENDERITA

NO JUMLAH KET
TINDAKAN TINDAKAN MILITER PNS KELUARGA ANGKTAN LAIN ASKES UMUM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 BEDAH MULUT Ekstraksi
Insisi Eksisi
Operasi
Perawatan Post Operasi
Splinting / Wiring
2 KONSERVASI Inlay "S"

Pengobatan Pendahuluan
Pembersihan Karang Gigi
Pembersihan Saluran Akar
Tumpatan Fuji
Tumpatan Sintetik
3 GIGI TIRUAN Gigi Tiruan Sebagian

MAHKOTA Gigi Tiruan Penuh
JEMBATAN Jembatan
Reparasi
Sendok Perorangan
4 ORTHODONTI Plat Orthodonti
5 LAIN-LAIN Penyinaran
Protesa Parsiel
X-Foto
RUMAH SAKIT WIRA BHAKTI MATARAM FORMULIR 1.16b
DATA MACAM PENYAKIT GIGI DAN MULUT

BULAN
TAHUN :
MACAM KODE JUMLAH PENDERITA

NO JUMLAH KET
PENYAKIT DIAGNOSA MILITER PNS KELUARGA ANGKTAN LAIN ASKES UMUM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 ABSES
2 KISTAE
3 ERUPTIO DIFICILIS
4 PERIODONTITIS
5 FRAKTUR RAHANG
6 GINGGIVITIS
7 IRITASIO PULPA
8 KARANG GIGI
9 OSTEOMYELITIS
10 PERSISTENSI
11 PULPITIS
12 PERIOSTITIS
13 SEROSA
14 STOMATITIS
15 TUMOR
RAWAT INAP
PASIEN KELUAR ( HIDUP & MATI ) MENURUT GOL.UMUR PASIEN KELUAR JUMLAH JUMLAH
(HIDUP & MATI) PASIEN PASIEN
NO ICD PENYAKIT
MILITERPNS KEL BPJS U 0-6 HR 7-28 HR 28 HR-1 THN 1-4 TH 5-14 15-24 25-44 45-64 >65 MENURUT SEX KELUAR KELUAR
L P L P L P L P L P L P L P L P L P LK PR (20+21) MATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
A 00 Kolera
A 01 Demam tifoid dan paratifoid
A 03 Sigelosis
A 06.4 Abses hati amuba
A 06.0-.3,.5-.9 Amubiasis lainnya
A 09 Diare & gastroenteritis oleh penyebab
A 02, 04-05, A 07-08 Penyakit infeksi usus lainnya
A 15.0 Tuberkulosis (TB) paru BTA (+) dengan
A 15.1-16.2 Tuberkulosis paru lainnya
A 16.3-.9 Tuberkulosis alat napas lainnya
A 17.0 Meningitis tuberkulosa
A 17.1-.9 Tuberkulosis susunan saraf pusat lainya
A 18.0 Tuberkulosis tulang dan sendi
A 18.2 Limfadenitis tuberkulosa
A 19 Tuberkulosis milier
A 18.1.3-.8 Tuberkulosis lainnya
A 20 Sampar/Pes
A 23 Bruselosis
A 30 Lepra/Kusta
A 33 Tetanus neonatorum
A 34-A 35 Tetanus lainnya
A 36 Difteria
A 37 Pertusis/Batuk rejan
A 39 Infeksi meningokok
A 40-A 41 Septisemia
A 22 Anthraks
A 21, A24-A28 Penyakit bakteria lainnya
A31-32, A38, A42-49
A 50 Sifilis bawaan
A 51 Sifilis dini
A 52-53 Sifilis lainnya
A 54 Infeksi gonokok
A 55-56 Penyakit klamidia yg ditularkan melalui l
A 57-64 Infeksi lainnya yang terutama ditularkan melalui hubungan seksual
A 68 Demam bolak balik
A 71 Trakoma
A 75 Demam tifus
A 80 Poliomielitis akut
A 82 Rabies
A 83-86 Ensefalitis virus
A 95 Demam kuning
A 90, 92 Demam dengue dan demam virus tular
A 91 Demam berdarah dengue
A 92.0 Chikungunya
A 92.1-92 Demam Virus tular nyamuk
A 93-94 Demam virus dan demam berdarah
A 96-99 virus tular serangga lainnya
B 00 Infeksi herpesvirus (Herpes simpleks)
B 01-02 Varisela (cacar air) dan zoster (herpes)
B 05 Campak
B 06 Rubela
B 16 Hepatitis B akut
B 15 Hepatitis A akut
B 17.1 Hepatitis C akut
B 17.2 Hepatitis E akut
B 17.0.8, 18-19 Hepatitis virus lainnya
B 20-24 Penyakit virus gangguan defisiensi imun pada manusia (HIV)
B 26 Gondong
A 81, 87-89 Penyakit virus lainnya
B 03-04, 07-09, 25, 27-34
B 35-49 Mikosis
B 50-54 Malaria (Included all malaria)
B 55 Lesmaniasis
B 56-57 Tripanosomiasis
B 65 Skistosomiasis (Bilharziasis)
NO DAFTAR TERINCI GOLONGAN SEBAB - SEBAB SAKIT
MILIT PNS KEL BPJS U 0-6 HR 7-28 HR 28 HR-1 THN 1-4 TH 5-14 15-24 25-44 45-64 >65 MENURUT SEX KELUAR KELUAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
B 66 Infeksi trematoda lainnya
B 67 Ekinokokosis
B 72 Drakunkuliasis
B 73 Onkosersiasis
B 74 Filariasis
B 76 Penyakit cacing tambang
B 68-71,75,77-83 Helmintiasis lain
B 90.9.1 Paru/lobus luluh akibat TB
B 90.9.2 Sindrom obstruksi pasca TB
B 90.0-.8 Sekuele (gejala sisa) TB lainnya
B 91 Sekuele (gejala sisa) poliomielitis
B 92 Sekuele (gejala sisa) lepra
A 66 Patek (Frambusia)
A 70 Infeksi Klamedia
B 58 Toksoplasmosis
A 65, A67,A69 Penyakit infeksi dan parasit lainnya
A 74, A77-79, B 56-64,B85-89, B94-99
C 00-10 Neoplasma ganas bibir, rongga mulut, kelenjar liur,faring ,tonsil
C 11 Neoplasma ganas nasofaring
C 12-14 Neoplasma ganas bibir, rongga mulut, faring ,lainnya &YTT
C 15 Neoplasma ganas esofagus
C 16 Neoplasma ganas lambung
C 18 Neoplasma ganas kolon
C 19-21 Neoplasma ganas daerah rektosigmoid,rektum dan anus
C 22 Neoplasma ganas hati dan saluran empedu intrahepatik
C 25 Neoplasma ganas pankreas
C 17, 23-24, 26 Neoplasma ganas usus halus dan alat cerna lainya
C 32 Neoplasma ganas laring
C 33 Neoplasma ganas trakea
C 34 Neoplasma ganas bronkus dan paru
C 38.1-.8 Neoplasma ganas mediastinum
C 30, 31, Neoplasma ganas sistem napas dan alat rongga dada lainnya
C 37-38.0, 39
C 40-41 Neoplasma ganas tulang dan tulang rawan sendi
C 43 Melanoma ganas kulit
C 44 Neoplasma ganas kulit lainnya
C 45 Mesotelioma
C 46-49 Neoplasma ganas jaringan ikat & jaringan lunak
C 50 Neoplasma ganas payudara
C 53 Neoplasma ganas serviks uterus
C 54 Neoplasma ganas korpus uteri
C 55 Neoplasma ganas bagian uterus lainnya dan YTT
C 56 Neoplasma ganas ovarium (indung telur)
C 58 Neoplasma ganas plasenta (uri)
C 51-52, 57 Neoplasma ganas alat kelamin wanita lainnya
C 61 Neoplasma ganas prostat
C 60 Neoplasma ganas penis
C 62 Neoplasma ganas testis
C 63 Neoplasma ganas alat kelamin pria lainnya
C 67 Neoplasma ganas kandung kemih (buli-buli)
C 64-65 Neoplasma ganas ginjal, pelvis ginjal
C 66, 68 Neoplasma ganas alat kemih lainnya
C 69 Neoplasma ganas mata dan adneksa
C 71 Neoplasma ganas otak
C 70, 72 Neoplasma ganas bagian susunan syaraf pusat
C 73 Neoplasma ganas kelenjar tiroid
C 74-75 Neoplasma ganas kelenjar endokrin lain dan struktur terkait
C 76 Neoplasma ganas tempat lain dan yang tidak jelas batasannya
C 77-80 Neoplasma ganas sekunder dan ganas kelenjar getah bening YTT
C 97 Neoplasma ganas primer tempat multipel
C 81 Penyakit Hodgkin
C 82-85 Limfoma non Hodgkin
C 91-95 Leukemia
C 88-90, 96 Neoplasma ganas lain dari limfoid, hematopoetik dan jaringan terkait
D 06 Karsinoma in situ serviks uterus
D 22-23 Neoplasma jinak kulit
D 24 Neoplasma jinak payudara
D 25 Leiomioma uterus
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
D 27 Neoplasma jinak ovarium (indung telur)
D 30 Neoplasma jinak alat kemih
D 33 Neoplasma jinak otak dan susunan syaraf pusat lainnya
D 04 Karsinoma in situ kulit
D 05 Karsinoma in situ payudara
D 00-03, 07-09 Karsinoma in situ lainnya
D 12.6 Polip gastrointestinal
D 14.1-.4 Neoplasma jinak sistem napas lainnya
D 15.2 Neoplasma jinak mediastinum
D 10-12.0-.5,.7-.9 Neoplasma jinak lainnya
D 13-14.0, D15.0.1, .D15.7.9- D20, D21, D26, D28-29, D31-32, D34-36
D 37-D 48 Neoplasma yang tak menentu perangai dan yang tak diketahui sifatnya
D 50 Anemia defisiensi zat besi
D 59 Anemia Hemolitik
D 61 Anemia aplastik lainnya
D 51-58,60,62-64 Anemia lainnya
D 70 Agranulositosus
D 74 Metahaemoglobinema
D 65-69, Kondisi hemoragik dan penyakit darah
D 71-73,75-77 dan organ pembuat darah lainnya
D 80-89 Penyakit tertentu yang menyangkut mekanisme
E 00-02 Gangguan tiroid berhubungan dengan defisiensi iodium
E 05 Tirotoksikosis (hipertiroidisme)
E 03 Hipotiroidisme lain
E 04 Penyakit gondok nontoksik lain
E 06 Tiroiditis
E 07 Gangguan kelenjar tiroid lainnya
E 10 Diabetes melitus bergantung insulin
E 11 Diabetes melitus tidak bergantung insulin
E 12 Diabetes melitus berhubungan malnutrisi
E 13 Diabetes melitus YDT lainnya
E 14 Diabetes melitus YTT
E 40-46 Malnutrisi
E 50 Defisiensi vitamin A
E 51-56 Defisiensi vitamin lainnya
E 64 Gejala sisa malnutrisi dan defisiensi gizi lainnya
E 66 Obesitas
E 86 Deplesi volume (dehidrasi)
E 15-35, E58, E63 Gangguan endokrin, nutrisi dan
E65, E67-85, E87-90 metabolik lainnya
F 00 -03 Demensia
F 10 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan alkohol
F 11, 12, 14 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan opioida, atau kanabinoida
F 13, 15, 16 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan sedativa atau hipnotika,
atau stimulansia lain ,halusinogenika
F 17, 18, 19 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan tembakau ,atau pelarut
yang mudah menguap ,atau zat multipel dan zat zat psikoaktif lainnya
F 20, 21, Skizofrenia, gangguan skizotipal, psikotik
F 23 akut dan sementara
F 22, 24 Gangguan waham menetap dan induksi
F 25 Gangguan skizoafektif
F 25 Gangguan skizoafektif
F 28-29 Gangguan psikotik nonorganik lainnya atau YTT
F 30, 31 Episode manik dan gangguan afektif bipolar
F 32-39 Episoda depresif, gangguan depresif berulang ,gangguan suasana perasaan
(mood afektif) menetap, lainnya atau YTT
F 40, 41 Gangguan anxietas fobik, gangguan anxietas lainnya
F 42 Gangguan obsesif-kompulsif
F 43.1 Gangguan stress pasca trauma
F 43.0, F43.2-9, Reaksi terhadap stres berat dan gangguan
F 45, F48 penyesuaian, gangguan somatoform gangguan neurotik lainnya
F 44 Gangguan disosiatif [konversi]
F 70-79 Retardasi mental
F 04, 07, 09 Sindrom amnesik dan gangguan mental organik
F 50-59 Sindrom makan, gangguan tidur, disfungsi seksual ,gangguan perilaku lainnya
F 60-69 Gangguan kepribadian, gangguan kebiasaan dan impuls,gangguan identitas
gangguan prevensi seksual
F 80-89 Gangguan perkembangan psikologis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
F 05-06, 90-98 Gangguan hiperkinetik, perilaku, emosional fungsi sosial khas, sosial khas,
gangguan ''tic'', dan gangguan mental dan emosi lainnya
F 99 Gangguan jiwa YTT
G 00-09 Penyakit radang susunan saraf pusat
G 20 Penyakit Parkinson
G 30 Penyakit Alzheimer
G 35 Sklerosis multipel
G 40-41 Epilepsi
G 43-44 Migren dan sindrom nyeri kepala lainnya
G 45 Gangguan serangan peredaran otak sepintas dan sindrom yang terkait
G 56.0 Sindroma carpal tunnel
G 56.2 Lesi saraf ulnaris
G 56.3 Lesi saraf radialis
G 56.8 Mononeuropati anggota tubuh bagian atas
G 50-55, G56.1,.4,.9, G57-59 Gangguan saraf, radiks dan pleksus saraf
G 80 Infantil cerebral palsy
G 81-83 Sindrom paralitik lainnya
G 21 Parkinson sekunder
G 92 Toksik insefalopati
G 10-13, G22-26 Penyakit susunan saraf lainnya
G 31-32, G36-37, G46-47, 60-73,G90-91,G93-99
H 00-01 Radang kelopak mata
H 10-13 Konjungtivitis dan gangguan lain konjungtiva
H 15-19 Keratitis dan gangguan lain sklera dan kornea
H 25-28 Katarak dan gangguan lain lensa
H 33 Ablasi dan kerusakan retina
H 40-42 Glaukoma
H 49-50 Strabismus
H 52 Gangguan refraksi dan akomodasi
H 54 Buta dan rabun
H 02-03 Gangguan lain kelopak mata
H 04-06 Gangguan sistim lakrimal dan orbita
H 20-22 Iridosiklitis dan gangguan lain iris dan badan silier
H 30-32 Gangguan koroid dan korioretina
H 34 Sumbatan vaskular retina
H 35-36 Gangguan lain retina
H 43-45 Gangguan badan kaca dan bola mata
H 46-48 Gangguan saraf optik dan saraf penglihatan
H 51 Gangguan lain gerakan mata binokular
H 53 Gangguan daya lihat
H 55 Nistagmus & pergerakan mata yang tidak teratur lainnya
H 57-59 Penyakit lain mata dan adneksa
H 65-75 Otitis media dan gangguan mastoid dan telinga tengah
H 90-91 Gangguan daya dengar
H 61.8 Fistula/Kista preaurikel
H 83.3 Efek kebisingan telinga bagian dalam
H60, H61.0-3,.9, H62 Penyakit telinga dan prosesus mastoid
H 80-82,H83.0-2, H83.8,.9,H92-H95
I 00-02 Demam reumatik akut
I 05-09 Penyakit jantung reumatik kronik
I 10 Hipertensi esensial (primer)
I 11-15 Penyakit hipertensi lainnya
I 21-22 Infark miokard akut
I 20, 23-25 Penyakit jantung iskemik lainnya
I 26 Emboli paru
I 44-49 Gangguan hantaran dan aritmia jantung
I 50 Gagal jantung
I 42-43 Kardiomiopati
I 27-41, 51-52 Penyakit jantung lainnya
I 60-62 Perdarahan intrakranial
I 63 Infark serebral
I 64 Strok tak menyebut perdarahan atau infark
I 65-69 Penyakit serebrovaskular lainnya
I 70 Aterosklerosis
I 73.0 Sindroma raynaud’s
I 73.1-9 Penyakit pembuluh darah perifer lainnya
I 74 Emboli dan trombosis arteri
I 71-72, 77-79 Penyakit arteri, arteriol dan kapiler lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
I 80-82 Flebitis, tromboflebitis, emboli dan trombosis vena
I 83 Varises vena ekstremitas bawah
I 84 Hemoroid/Wasir
I 85 Varises esofagus
I 86-99 Penyakit sistem sirkulasi lainnya
J 02 Faringitis akut
J 03 Tonsilitis akut
J 04 Laringitis dan trakeitis akut
J 00-01, J 05-06 Infeksi saluran napas bagian atas akut lainnya
J 10-11 Influensa
J 12-18 Pneumonia
J 20-21 Bronkitis akut dan bronkiolitis akut
J 32 Sinusitis kronik
J 30.3 Alergi Rhinitis akibat kerja
J 34.8 Ucus mucosa hidung dan perporasi septum nasi
J 34.8 Ucus mucosa hidung dan perporasi septum nasi
J30.0-J30.2, Penyakit hidung dan sinus hidung lainnya
J 30.4-J31, J33, J34.0-.3
J 35 Penyakit tonsil dan adenoid kronik
J 36-39 Penyakit saluran napas bagian atas lainnya
J 40-44 Bronkitis, emfisema dan penyakit paru obstruktif kronik lainnya
J 45 Asma
J 46 Status Asmatikus
J 47 Bronkiektasis
J 60-65 Pneumokoniosis
J 85.1.2 Abses paru
J 93 Pneumotoraks
J 86 Piotoraks [empiema]
J 90-91 Efusi pleura (empiema)
J 66.0 Bisinosis
J 67 Pneumonitis Hipersensitif akibat abu organik
J 68 Gangguan pernapasan akibat menghirup zat kimia,gas,asap dan uap
J 92 Plak pleural
J 22, J66.1 -2, Penyakit sistem napas lainnya
J 66.8, J69-84, J85.0,.3, J94-99
K 02 Karies gigi
K 00-01 Gangguan perkembangan dan erupsi gigi termasuk impaksi
K 03 Penyakit jaringan keras gigi lainnya
K 04 Penyakit pulpa dan periapikal
K 05-06 Penyakit gusi, jaringan periodontal dan tulang alveolar
K 05-06 Penyakit gusi, jaringan periodontal dan tulang alveolar
K 07-08 Kelainan dentofasial termasuk maloklusi
K 09 – K 10 Kista rongga mulut dan penyakit pada rahang
K 11 Penyakit kelenjar liur
K 12 Penyakit jaringan lunak mulut (Stomatitis) dan lesi yang berkaitan
K 13-K 14 Penyakit bibir, mukosa mulut lainnya dan lidah
K 25-K 27 Tukak lambung dan duodenum
K 29 Gastritis dan duodenitis
K 30 Dispepsia
K 20-23, Penyakit esofagus, lambung
K28, K31 dan duodenum lainnya
K 35-K 38 Penyakit apendiks
K 40 Hernia inguinal
K 41-K 46 Hernia lainnya
K 50-K 51 Penyakit Crohn dan tukak kolitis
K 56 Ileus paralitik dan obstruksi usus tanpa Hernia
K 57 Penyakit Divertikel usus
K 58 Sindrom usus ringkih (Irritable bowel syndrome)
K 52-K55,59-67 Penyakit usus dan peritoneum lainnya
K 70 Penyakit Hati Alkohol
K 72 Koma hepatikum dan hepatitis fulminan
K 73 Hepatitis kronik
K 74.6 Sirosis hati
K 76.0 Perlemakan hati
K 76.6 Hipertensi portal
K 76.7 Sindrom hepatorenal
K 71 Penyakit hati akibat bahan beracun ditempat kerja
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
K74.0-.5, K75 Penyakit hati lainnya
K76.1-.5, .8, .9, K77
K 80 Kolelitiasis
K 81 Kolesistitis
K 85-86 Pankreatitis akut & penyakit pankreas lainnya
K 82-83, 87-93 Penyakit sistem cerna lainnya
L 00-08 Infeksi kulit dan jaringan subkutan
L 23-24 Dermatosis akibat kerja
L 10-22, 25-99 Penyakit kulit dan jaringan subkutan lainnya
M 05-06 Artritis reumatoid
M 07 Psoriasis dan artropati enteropati
M 08-09 Artritis belia
M 10-11 Psoriasis dan atropati lainnya
M 12-14 Artropati dan artritis
M 15-19 Artrosis
M 20-21 Derformitas tungkai didapat
M 00-01 Artritis piogenik & artritis pada penyakit infeksi dan parasit YDK ditempat lain
M 02-03 Artropati reaktif
M 22-25 Kelainan sendi lainnya
M 32 Lupus eritemateus sistemik
M 30-31, 33-36 Gangguan jaringan ikat sistemik lainnya
M 50-51 Gangguan diskus servikal dan intervertebral lainnya
M 45-49 Spondiloartropati seronegatif
M 54.5 Nyeri punggung bawah
M 40-M44, Dorsopati lainnya
M53-54.4, M54.6, M54.8,.9
M 60-64, Miopati dan reumatisme
M 65.0-65.3 .8 .9-68
M 65.4 Penyakit de quervain
M 70 Gangguan jaringan lunak akibat berhubungan dengan penggunaan tekanan
berlebihan
M 71-79 Gangguan jaringan lunak lainnya
M 80-85 Gangguan struktur dan densitas tulang
M 86 Osteomielitis
M 87-99 Penyakit sistem muskuloskeletal dan jaringan ikat lainnya
N 00-01 Sindrom nefritik progresif cepat dan akut
N 04 Sindrom nefrotik
N 02.8 Nefropati Imunoglobulin A (Ig A)
N 02.0 -.7,.9, 03, Penyakit glomerulus lainnya
N 05-08
N 12 Nefritis tubulo-interstitial, tidak ditentukan akut atau kronik/pielonefritis
N 14.3 Nefropati disebabkan oleh logam – logam berat
N 10-11, Penyakit tubulo-interstitial ginjal lainnya
N 13, N14.0-2.4, N15-16
N 17.8 Gagal ginjal akut akibat asam jengkol
N 17.0-.2, .9-19 Gagal ginjal lainnya
N 20-23 Urolitiasis
N 30 Sistitis
N 25-29, 31-39 Penyakit sistem kemih lainnya
N 40 Hiperplasia prostat
N 41-42 Gangguan prostat lainnya
N 43 Hidrokel dan spermatokel
N 47 Prepusium berlebih, fimosis dan parafimosis
N 44-46, 48-51 Penyakit alat kelamin laki lainnya
N 60-64 Gangguan pada payudara
N 70 Salpingitis dan ooforitis
N 72 Radang serviks
N 73 Radang panggul perempuan lainnya
N 75.0.1 Kista dan abses kelenjar Bartholin
N 71, 74, Radang alat dalam panggul perempuan
N 75.8-77 lainnya (adneksitis)
N 80 Endometriosis
N 81 Prolaps alat kelamin perempuan
N 83 Gangguan bukan radang pada indung telur,saluran telur dan ligamentum latum
N 91.0,.1,.2 Amenore
N 92.0,.1 Menoragi atau metroragi
N 91.3-.5,92.2-.6 Gangguan haid Lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
N 95 Gangguan dalam masa menopause dan perimenopause lainnya
N 97 Infertilitas perempuan
N 82, 84-90, Gangguan sistem kemih kelamin lainnya
93-94, 96, 98-99
O 03 Abortus spontan
O 04 Abortus medik
O 00 Kehamilan ektopik
O 01 Mola hidatidosa
O 05 Abortus lainnya
O 02, 06-08 Kehamilan lain yang berakhir dengan abortus
O 14 Hipertensi gestasional (akibat kehamilan) dengan proteineura yang nyata/
preeklamsia
O 15 Eklampsia
O 10-13, 16 Edema, proteinuria dan gangguan hipertensi dalam kehamilan ,persalinan
dan masa nifas
O 44 Plasenta previa
O 45 Solusio plasenta
O 46 Perdarahan antepartum YTK ditempat lain
O 30 Kehamilan multipel
O 40 Hidramnion
O 42 Ketuban pecah dini
O 48 Kehamilan lewat waktu
O 31-39 Perawatan ibu yang berkaitan dengan janin
O 41, O 43,O 47 dan ketuban dan masalah persalinan
O 64-66 Persalinan macet
O 72 Pendarahan pasca persalinan
O 24 Diabetes melitus dalam kehamilan
O 60 Persalinan prematur
O 68 Persalinan dengan penyulit gawat janin
O 84 Persalinan multipel
O 20-23, 25-29 Penyulit kehamilan dan persalinan lainnya
O 61-63, 67, 69-71, 73-75,81-83
O 80 Persalinan tunggal spontan
O 85-99 Penyulit yang lebih banyak berhubungan dengan masa nifas dan kondisi
obstetrik lainnya ,YTK ditempat lain
P 00-04 Janin dan bayi baru lahir yang dipengaruhi oleh faktor dan penyulit kehamilan
persalinan dan kelahiran
P 05-07 Pertumbuhan janin lamban, malnutrisi janin dan gangguan yang berhubungan
dengan kehamilan pendek dan berat badan lahir rendah
P 10-15 Cedera lahir
P 20-21 Hipoksia intrauterus dan asfiksia lahir
P 22-28 Gangguan saluran napas lainnya yang berhubungan dengan masa perinatal
P 35-37 Penyakit infeksi dan parasit kongenital
P 38-39 Infeksi khusus lainnya pada masa perinatal
P 55 Penyakit hemolitik pd janin & bayi baru lahir
P 95 Lahir mati
P 08, 29, 50-54 Kondisi lain yang bermula pada masa
P 56-94, 96 Perinatal
Q 05 Spina bifida
Q 03 Hidrosefalus kongenital
Q 00-02,04,06-07 Malformasi kongenital susunan saraf lain
Q 20-28 Malformasi kongenital sistem peredaran darah
Q 35-37 Bibir celah dan langit-langit celah
Q 41 Tidak ada, atresia dan stenosis usus halus
Q 38-40, Q42-45 Malformasi kongenital sistem cerna lainnya
Q 53 Testis tidak turun
Q 50-52 Malformasi kongenital alat kelamin wanita
Q 54-56 Malformasi kongenital alat kelamin laki
Q 60-64 Malformasi kongenital sistem kemih lainnya
Q 65 Deformasi kongenital sendi panggul
Q 66 Deformasi kongenital kaki
Q 67-79 Malformasi dan deformasi kongenital sistem muskuloskeletal lain
Q 10-18,30-34,80-89 Malformasi kengenital lainnya
Q 90 Sindrom Down
Q 91-99 Kelainan kromosom YTK ditempat lain
R 10 Nyeri perut dan panggul
R 50 Demam yang sebabnya tidak diketahui
R 54 Senilitas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
R 00-01 Gejala pada jantung
R 09.2 Gagal napas
R 33 Retensi urin
R 56 Kejang YTT
R 75 Hasil laboratorium positif HIV
R 95 Sindrom mati mendadak pada bayi
R 02-09.0,.1,.3,.8 Gejala, tanda dan penemuan klinik dan lab
R 11-32, 34-49, tidak normal lainnya, YTK di tempat lain
R 51-53, 55, 57-74, 76-94, 96-99
S 02 Fraktur tengkorak dan tulang muka
S 12, 22, 32, T08 Fraktur leher, toraks atau panggul
S 72 Fraktur paha
S 42, 52, 62, 82 Fraktur tulang anggota gerak lainnya
S 92, T10,T12
T 02 Fraktur meliputi daerah badan multipel
S 03,13,23,33,43,53 Dislokasi, terkilir, teregang YDT dan daerah
S 63,73,83,93, T 03 badan multipel
S 05 Cedera mata dan orbita
S 06 Cedera intrakranial
S 26-27,S 36-37 Cedera alat dalam lainnya
S 07-08,17-18,28 Cedera remuk dan trauma amputasi YDT dan
S 38, 47-48, 57-58, daerah badan multipel
S 67-68, 77-78, 87-88, 97-98, T04-05
S 00-01,04,09-11, Cedera YDT lainnya, YTT dan
S 14-16,19-21, daerah badan Multipel
S 24-25, 29-31, 34-35, 39-41, 44-46, 49-51, 54-56, 59-61, 64-66, 69-71,
S 74-76, 79-81, 84-86, 89-91, 94-96,99, T 00-01, 06-07, 09, 11, 13-14
T 16 Benda asing pada telinga
T 15, T 17-T19 Akibat dari kemasukan benda asing melalui lubang tubuh
T 20-32 Luka bakar dan korosi
T 36-50 Keracunan obat dan preparat biologik
T 52 Keracunan pelarut organik
T 56 Keracunan logam
T 59 Keracunan gas, asap dan uap lain
T 60 Keracunan pestisida
T 51, T53-55, T57-58 Efek toksik bahan non medisinal lainnya
T61-65
T 74 Sindrom salah perlakuan
T 66 Efek radiasi YTT
T 67 Efek panas dan pencahayaan
T 70 Efek tekanan udara dan tekanan air
T 33-35, 68-69, Efek sebab luar lainnya dan YTT
T 71-73, 75-78 pembedahan dan perawatan YTK di tempat lain
T 79-88 Penyulit awal trauma tertentu dan penyulit pembedahan dan perawatan YTK
ditempat lain
T 90-98 Gejala sisa cedera, keracunan dan akibat lanjut sebab luar
Z 00.0 Pemeriksaan kesehatan umum
Z 00.1 Pemeriksaan kesehatan bayi dan anak secara rutin
Z 00.2-13 Orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan untuk pemeriksaan khusus
dan investigasi lainnya
Z 21 Keadaan infeksi HIV asimtomatik
Z2 3. 2 Imunisasi BCG
Z2 3. 5 Imunisasi tetanus
Z 24. 0 Imunisasi poliomielitis
Z 24. 2 Imunisasi rabies
Z 24. 4 Imunisasi campak
Z 24. 6 Imunisasi hepatitis virus
Z 27. 1 Imunisasi gabungan DPT (Difteri, Pertusis, tetanus)
Z 23.0, .1, .3-.4, Imunisasi dan kemoterapi pencegahan lainnya
Z .6-.8, 24.1, .3.5, 25-27.0,.2-Z29
Z 20, Z 22 Orang lain dengan risiko gangguan kesehatan yang berkaitan dengan
penyakit menular
Z 30 Pengelolaan kontrasepsi
Z 34 Pengawasan kehamilan normal
Z 35 Pengawasan kehamilan dengan risiko tinggi
Z 36 Seleksi antenatal
Z 38 Bayi lahir hidup sesuai tempat lahir
Z 39 Perawatan dan pemeriksaan pasca persalinan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Z 46.0 Pemasangan dan penyesuaian kacamata dan lensa kontak
Z 41.2 Khitanan menurut agama dan adat kebiasaan
Z 46.3 Pemasangan dan penyesuaian gigi palsu
Z 50 Pelayanan yang melibatkan gangguan prosedur rehabilitasi
Z 40-Z41.0.1.3-. Orang yang mengunjungi pelayanan kesehatan
Z46,1.2.4-.9-Z49 untuk tindakan perawatan khusus lainnya
Z 51-Z54
Z 31-Z33,Z37. Penunjang sarana kesehatan untuk alasan lainnya
Z 55-Z99
V 01-V 89 Kecelakaan angkutan darat
V 90-V 94 Kecelakaan angkutan air
V 95-V 97 Kecelakaan angkutan udara dan ruang angkasa
V 98 -V 99 Kecelakaan angkutan lain
W 00-W 19 Jatuh
W 65-W 74 Kecelakaan tenggelam dan terbenam
X 00-X 09 Terdedah asap, api dan uap
X 45 Keracunan akibat pemaparan alkohol
X 46 Keracunan akibat pemaparan pelarut organik dan hidrokarbon serta uapnya
X 47 Keracunan akibat pemaparan gas-gas dan uap uap lainnya
X 48 Keracunan akibat pemaparan pestisida
X 49 Keracunan akibat pemaparan bahan beracun berbahaya lainnya
X 40-X 44 Kecelakaan keracunan dan terdedah oleh bahan beracun lainnya
X 60-X 69 Sengaja mencederai diri dengan bahan beracun
X 70-X 84 Sengaja mencederai diri lainnya
X 85-Y 09 Dicederai
X 10-X 19 Kontak dengan bahan panas
X 20-X 29 Kontak dengan binatang & tumbuhan beracun
X 30-X 39 Terdedah faktor alam
Y 40-Y 59 Efeksamping pengguna obat, bahan obat dan bahan biologik
Y 60-Y 84 Kesalahan pada pasien selama perawatan medis dan non bedah
W 42 Pemaparan bising
W 43 Pemaparan getaran
W 88 Pemaparan radiasi pengion
W 89 Pemaparan sinar ultra violet dan man-mide visible
W 90 Pemaparan radiasi pengion lain
W 91 Pemaparan radiasi YTT
X 50 Gangguan gerakan berulang-ulang
Y 96 Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan pekerjaan
W 20-41, W44-64, Sebab luar lainnya
W75-87, W92-99, X51-59, Y10-39,
Y85-95, Y97-98
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MATARAM FORMULIR RL 2b
DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT JALAN RUMAH SAKIT

BULAN : Januari
TAHUN : 2017
PASIEN MENURUT GOLONGAN / STATUS PASIEN KELUAR JUMLAH JUMLAH

PASIEN KELUAR ( HIDUP & MATI ) MENURUT GOL.UMUR
NO NO TNI AD ANGKATAN LAIN PURNA / (HIDUP & MATI) KASUS KUNJUNGAN
URUT DTD UMUM 0 - 28 28 HR - 1_4 5 _ 14 15 - 25 25 - 44 45 - 64 MENURUT SEX BARU
MILITER PNS KEL MILITER PNS KEL ASKES
HARI < 1 THN TH TH TH TH TH LK PR (20+21)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 001 A 00 Kolera - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 002 A 01 Demam tifoid dan paratifoid - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 003 A 03 Sigelosis - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 004.0 A 06.4 Abses hati amuba - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 004.9 A 06.0-.3,.5-.9 Amubiasis lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 005 A 09 Diare & gastroenteritis oleh penyebab infeksi tertentu (kolitis infeksi) - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 006 A 02, 04-05, A 07-08 Penyakit infeksi usus lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 007.0 A 15.0 Tuberkulosis (TB) paru BTA (+) dengan/tanpa biakan kuman TB - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 007.1 A 15.1-16.2 Tuberkulosis paru lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 007.9 A 16.3-.9 Tuberkulosis alat napas lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 008.0 A 17.0 Meningitis tuberkulosa - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 008.1 A 17.1-.9 Tuberkulosis susunan saraf pusat lainya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
13 008.2 A 18.0 Tuberkulosis tulang dan sendi - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
14 008.3 A 18.2 Limfadenitis tuberkulosa - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
15 008.4 A 19 Tuberkulosis milier - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
16 008.9 A 18.1.3-.8 Tuberkulosis lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
17 009 A 20 Sampar/Pes - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
18 010 A 23 Bruselosis - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
19 011 A 30 Lepra/Kusta - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
20 012 A 33 Tetanus neonatorum - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
21 013 A 34-A 35 Tetanus lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
22 014 A 36 Difteria - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
23 015 A 37 Pertusis/Batuk rejan - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
24 016 A 39 Infeksi meningokok - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
25 017 A 40-A 41 Septisemia - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
26 018.0 A 22 Anthraks - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
27 018.9 A 21, A24-A28 Penyakit bakteria lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
A31-32, A38, A42-49
28 019 A 50 Sifilis bawaan - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
29 020 A 51 Sifilis dini - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
30 021 A 52-53 Sifilis lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
31 022 A 54 Infeksi gonokok - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
32 023 A 55-56 Penyakit klamidia yg ditularkan melalui hubungan seksual - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
33 024 A 57-64 Infeksi lainnya yang terutama ditularkan melalui hubungan seksual - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
34 025 A 68 Demam bolak balik - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
35 026 A 71 Trakoma - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
36 027 A 75 Demam tifus - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
37 028 A 80 Poliomielitis akut - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
38 029 A 82 Rabies - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
39 030 A 83-86 Ensefalitis virus - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
40 031 A 95 Demam kuning - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
41 032.0 A 90, 92 Demam dengue dan demam virus tular - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
42 032.1 A 91 Demam berdarah dengue - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
43 032.2 A 92.0 Chikungunya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
44 032.3 A 92.1-92 Demam Virus tular nyamuk - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
45 032.9 A 93-94 Demam virus dan demam berdarah - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
A 96-99 virus tular serangga lainnya
46 033 B 00 Infeksi herpesvirus (Herpes simpleks) - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
47 034 B 01-02 Varisela (cacar air) dan zoster (herpes) - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
48 035 B 05 Campak - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
49 036 B 06 Rubela - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
50 037 B 16 Hepatitis B akut - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
51 038.0 B 15 Hepatitis A akut - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
52 038.1 B 17.1 Hepatitis C akut - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
53 038.2 B 17.2 Hepatitis E akut - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
54 038.9 B 17.0.8, 18-19 Hepatitis virus lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
55 039 B 20-24 Penyakit virus gangguan defisiensi imun pada manusia (HIV) - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
56 040 B 26 Gondong - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
57 041 A 81, 87-89 Penyakit virus lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
B 03-04, 07-09, 25, 27-34
58 042 B 35-49 Mikosis - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
59 043 B 50-54 Malaria (Included all malaria) - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
60 044 B 55 Lesmaniasis - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
61 045 B 56-57 Tripanosomiasis - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
62 046 B 65 Skistosomiasis (Bilharziasis) - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
63 047 B 66 Infeksi trematoda lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
64 048 B 67 Ekinokokosis - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
65 049 B 72 Drakunkuliasis - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
66 050 B 73 Onkosersiasis - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
67 051 B 74 Filariasis - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
68 052 B 76 Penyakit cacing tambang - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
69 053 B 68-71,75,77-83 Helmintiasis lain - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
70 054.0 B 90.9.1 Paru/lobus luluh akibat TB - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
71 054.1 B 90.9.2 Sindrom obstruksi pasca TB - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
72 054.9 B 90.0-.8 Sekuele (gejala sisa) TB lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
73 055 B 91 Sekuele (gejala sisa) poliomielitis - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
74 056 B 92 Sekuele (gejala sisa) lepra - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
75 057.0 B 66 Patek (Frambusia) - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
76 057.1 B 70 Infeksi Klamedia - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
77 057.2 B 58 Toksoplasmosis - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
78 057.9 B 65, A67,A69 Penyakit infeksi dan parasit lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
A 74, A77-79, B 56-64,B85-89, B94-99
79 058.0 C 00-10 Neoplasma ganas bibir, rongga mulut, kelenjar liur,faring ,tonsil - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
80 058.1 C 11 Neoplasma ganas nasofaring - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
81 058.9 C 12-14 Neoplasma ganas bibir, rongga mulut, faring ,lainnya &YTT - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
-
1 2 3 4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
82 059 C 15 Neoplasma ganas esofagus - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
83 060 C 16 Neoplasma ganas lambung - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
84 061 C 18 Neoplasma ganas kolon - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
85 062 C 19-21 Neoplasma ganas daerah rektosigmoid,rektum dan anus - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
86 063 C 22 Neoplasma ganas hati dan saluran empedu intrahepatik - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
87 064 C 25 Neoplasma ganas pankreas - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
88 065 C 17, 23-24, 26 Neoplasma ganas usus halus dan alat cerna lainya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
89 066 C 32 Neoplasma ganas laring - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
90 067.0 C 33 Neoplasma ganas trakea - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
91 067.9 C 34 Neoplasma ganas bronkus dan paru - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
92 068.0 C 38.1-.8 Neoplasma ganas mediastinum - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
93 068.9 C 30, 31, Neoplasma ganas sistem napas dan alat rongga dada lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
C 37-38.0, 39
94 069 C 40-41 Neoplasma ganas tulang dan tulang rawan sendi - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
95 070 C 43 Melanoma ganas kulit - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
96 071 C 44 Neoplasma ganas kulit lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
97 072.0 C 45 Mesotelioma - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
98 072.9 C 46-49 Neoplasma ganas jaringan ikat & jaringan lunak - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
99 073 C 50 Neoplasma ganas payudara - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
100 074 C 53 Neoplasma ganas serviks uterus - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
101 075.0 C 54 Neoplasma ganas korpus uteri - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
102 075.9 C 55 Neoplasma ganas bagian uterus lainnya dan YTT - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
103 076.0 C 56 Neoplasma ganas ovarium (indung telur) - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
104 076.1 C 58 Neoplasma ganas plasenta (uri) - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
105 076.9 C 51-52, 57 Neoplasma ganas alat kelamin wanita lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
106 077 C 61 Neoplasma ganas prostat - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
107 078.0 C 60 Neoplasma ganas penis - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
108 078.1 C 62 Neoplasma ganas testis - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
109 078.9 C 63 Neoplasma ganas alat kelamin pria lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
110 079 C 67 Neoplasma ganas kandung kemih (buli-buli) - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
111 080.0 C 64-65 Neoplasma ganas ginjal, pelvis ginjal - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
112 080.9 C 66, 68 Neoplasma ganas alat kemih lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
113 081 C 69 Neoplasma ganas mata dan adneksa - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
114 082 C 71 Neoplasma ganas otak - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
115 083 C 70, 72 Neoplasma ganas bagian susunan syaraf pusat - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
116 084.0 C 73 Neoplasma ganas kelenjar tiroid - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
117 084.1 C 74-75 Neoplasma ganas kelenjar endokrin lain dan struktur terkait - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
118 084.2 C 76 Neoplasma ganas tempat lain dan yang tidak jelas batasannya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
119 084.3 C 77-80 Neoplasma ganas sekunder dan ganas kelenjar getah bening YTT - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
120 084.9 C 97 Neoplasma ganas primer tempat multipel - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
121 085 C 81 Penyakit Hodgkin - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
122 086 C 82-85 Limfoma non Hodgkin - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
123 087 C 91-95 Leukemia - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
124 088 C 88-90, 96 Neoplasma ganas lain dari limfoid, hematopoetik dan jaringan terkait - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
125 089 D 06 Karsinoma in situ serviks uterus - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
126 090 D 22-23 Neoplasma jinak kulit - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
127 091 D 24 Neoplasma jinak payudara - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
128 092 D 25 Leiomioma uterus - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
129 093 D 27 Neoplasma jinak ovarium (indung telur) - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
130 094 D 30 Neoplasma jinak alat kemih - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
131 095 D 33 Neoplasma jinak otak dan susunan syaraf pusat lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
132 096.0 D 04 Karsinoma in situ kulit - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
133 096.1 D 05 Karsinoma in situ payudara - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
134 096.2 D 00-03, 07-09 Karsinoma in situ lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
135 096.3 D 12.6 Polip gastrointestinal - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
136 096.4 D 14.1-.4 Neoplasma jinak sistem napas lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
137 096.5 D 15.2 Neoplasma jinak mediastinum - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
138 096.6 D 10-12.0-.5,.7-.9 Neoplasma jinak lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
D 13-14.0, D15.0.1, .D15.7.9- D20, D21, D26, D28-29, D31-32, D34-36 - - - - - - - - - - - - - -
139 096.9 D 37-D 48 Neoplasma yang tak menentu perangai dan yang tak diketahui sifatnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
140 097 D 50 Anemia defisiensi zat besi - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
141 098 .0 D 59 Anemia Hemolitik - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
142 098 .1 D 61 Anemia aplastik lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
143 098 .9 D 51-58,60,62-64 Anemia lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
144 099 .0 D 70 Agranulositosus - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
145 099 .1 D 74 Metahaemoglobinema - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
146 099 .9 D 65-69, Kondisi hemoragik dan penyakit darah - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
D 71-73,75-77 dan organ pembuat darah lainnya - - - - - - - - - - - - - -
147 100 D 80-89 Penyakit tertentu yang menyangkut mekanisme - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
148 101 E 00-02 Gangguan tiroid berhubungan dengan defisiensi iodium - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
149 102 E 05 Tirotoksikosis (hipertiroidisme) - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
150 103.0 E 03 Hipotiroidisme lain - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
151 103.1 E 04 Penyakit gondok nontoksik lain - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
152 103.2 E 06 Tiroiditis - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
153 103.9 E 07 Gangguan kelenjar tiroid lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
154 104.0 E 10 Diabetes melitus bergantung insulin - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
155 104.1 E 11 Diabetes melitus tidak bergantung insulin - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
156 104.2 E 12 Diabetes melitus berhubungan malnutrisi - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
157 104.3 E 13 Diabetes melitus YDT lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
158 104.9 E 14 Diabetes melitus YTT - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
159 105 E 40-46 Malnutrisi - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
160 106 E 50 Defisiensi vitamin A - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
161 107 E 51-56 Defisiensi vitamin lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
162 108 E 64 Gejala sisa malnutrisi dan defisiensi gizi lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
163 109 E 66 Obesitas - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
164 110 E 86 Deplesi volume (dehidrasi) - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
165 111 E 15-35, E58, E63 Gangguan endokrin, nutrisi dan - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
E65, E67-85, E87-90 metabolik lainnya
166 112 F 00 -03 Demensia - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
167 113 F 10 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan alkohol - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
168 114.0 F 11, 12, 14 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan opioida, atau kanabinoida - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
169 114.1 F 13, 15, 16 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan sedativa atau hipnotika, - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
atau stimulansia lain ,halusinogenika
170 114.9 F 17, 18, 19 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan tembakau ,atau pelarut - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
yang mudah menguap ,atau zat multipel dan zat zat psikoaktif lainnya
171 115.0 F 20, 21, Skizofrenia, gangguan skizotipal, psikotik - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
F 23 akut dan sementara - -
- -
1 2 3 4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
172 115 .1 F 22, 24 Gangguan waham menetap dan induksi - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
173 115 .2 F 25 Gangguan skizoafektif - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
173 115 .2 F 25 Gangguan skizoafektif - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
174 115 .9 F 28-29 Gangguan psikotik nonorganik lainnya atau YTT - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
175 116 .0 F 30, 31 Episode manik dan gangguan afektif bipolar - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
176 116 .9 F 32-39 Episoda depresif, gangguan depresif berulang ,gangguan suasana perasaan - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
(mood afektif) menetap, lainnya atau YTT
177 117 .0 F 40, 41 Gangguan anxietas fobik, gangguan anxietas lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
178 117 .1 F 42 Gangguan obsesif-kompulsif - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
179 117 .2 F 43.1 Gangguan stress pasca trauma - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
180 117 .3 F 43.0, F43.2-9, Reaksi terhadap stres berat dan gangguan - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
F 45, F48 penyesuaian, gangguan somatoform gangguan neurotik lainnya
181 117 .9 F 44 Gangguan disosiatif [konversi] - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
182 118 F 70-79 Retardasi mental - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
183 119 .0 F 04, 07, 09 Sindrom amnesik dan gangguan mental organik - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
184 119 .1 F 50-59 Sindrom makan, gangguan tidur, disfungsi seksual ,gangguan perilaku lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
185 119 .2 F 60-69 Gangguan kepribadian, gangguan kebiasaan dan impuls,gangguan identitas - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
gangguan prevensi seksual
186 119 .3 F 80-89 Gangguan perkembangan psikologis - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
187 119 .4 F 05-06, 90-98 Gangguan hiperkinetik, perilaku, emosional fungsi sosial khas, sosial khas, - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
gangguan ''tic'', dan gangguan mental dan emosi lainnya
188 119 .9 F 99 Gangguan jiwa YTT - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
189 120 G 00-09 Penyakit radang susunan saraf pusat - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
190 121 G 20 Penyakit Parkinson - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
191 122 G 30 Penyakit Alzheimer - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
192 123 G 35 Sklerosis multipel - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
193 124 G 40-41 Epilepsi - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
194 125 G 43-44 Migren dan sindrom nyeri kepala lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
195 126 G 45 Gangguan serangan peredaran otak sepintas dan sindrom yang terkait - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
196 127 .0 G 56.0 Sindroma carpal tunnel - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
197 127 .1 G 56.2 Lesi saraf ulnaris - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
198 127 .2 G 56.3 Lesi saraf radialis - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
199 127 .3 G 56.8 Mononeuropati anggota tubuh bagian atas - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
200 127 .9 G 50-55, G56.1,.4,.9, G57-59 Gangguan saraf, radiks dan pleksus saraf - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
201 128 .0 G 80 Infantil cerebral palsy - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
202 128 .9 G 81-83 Sindrom paralitik lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
203 129 .0 G 21 Parkinson sekunder - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
204 129 .1 G 92 Toksik insefalopati - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
205 129 .9 G 10-13, G22-26 Penyakit susunan saraf lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
G 31-32, G36-37, G46-47, 60-73,G90-91,G93-99
206 130 H 00-01 Radang kelopak mata - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
207 131 H 10-13 Konjungtivitis dan gangguan lain konjungtiva - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
208 132 H 15-19 Keratitis dan gangguan lain sklera dan kornea - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
209 133 H 25-28 Katarak dan gangguan lain lensa - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
210 134 H 33 Ablasi dan kerusakan retina - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
211 135 H 40-42 Glaukoma - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
212 136 H 49-50 Strabismus - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
213 137 H 52 Gangguan refraksi dan akomodasi - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
214 138 H 54 Buta dan rabun - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
215 139 .0 H 02-03 Gangguan lain kelopak mata - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
216 139 .1 H 04-06 Gangguan sistim lakrimal dan orbita - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
217 139 .2 H 20-22 Iridosiklitis dan gangguan lain iris dan badan silier - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
218 139 .3 H 30-32 Gangguan koroid dan korioretina - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
219 139 .4 H 34 Sumbatan vaskular retina - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
220 139 .5 H 35-36 Gangguan lain retina - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
221 139 .6 H 43-45 Gangguan badan kaca dan bola mata - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
222 139 .7 H 46-48 Gangguan saraf optik dan saraf penglihatan - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
223 139 .8 H 51 Gangguan lain gerakan mata binokular - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
224 139 .9 H 53 Gangguan daya lihat - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
225 139.10 H 55 Nistagmus & pergerakan mata yang tidak teratur lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
226 139 .11 H 57-59 Penyakit lain mata dan adneksa - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
227 140 H 65-75 Otitis media dan gangguan mastoid dan telinga tengah - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
228 141 H 90-91 Gangguan daya dengar - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
229 142 .0 H 61.8 Fistula/Kista preaurikel - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
230 142.1 H 83.3 Efek kebisingan telinga bagian dalam - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
231 142 .9 H60, H61.0-3,.9, H62 Penyakit telinga dan prosesus mastoid - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
H 80-82,H83.0-2, H83.8,.9,H92-H95
232 143 I 00-02 Demam reumatik akut - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
233 144 I 05-09 Penyakit jantung reumatik kronik - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
234 145 I 10 Hipertensi esensial (primer) - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
235 146 I 11-15 Penyakit hipertensi lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
236 147 I 21-22 Infark miokard akut - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
237 148 I 20, 23-25 Penyakit jantung iskemik lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
238 149 I 26 Emboli paru - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
239 150 I 44-49 Gangguan hantaran dan aritmia jantung - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
240 151 I 50 Gagal jantung - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
241 152 .0 I 42-43 Kardiomiopati - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
242 152 .9 I 27-41, 51-52 Penyakit jantung lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
243 153 I 60-62 Perdarahan intrakranial - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
244 154 I 63 Infark serebral - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
245 155 I 64 Strok tak menyebut perdarahan atau infark - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
246 156 I 65-69 Penyakit serebrovaskular lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
247 157 I 70 Aterosklerosis - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
248 158 .0 I 73.0 Sindroma raynaud’s - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
249 158 .9 I 73.1-9 Penyakit pembuluh darah perifer lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
250 159 I 74 Emboli dan trombosis arteri - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
251 160 I 71-72, 77-79 Penyakit arteri, arteriol dan kapiler lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
252 161 I 80-82 Flebitis, tromboflebitis, emboli dan trombosis vena - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
253 162 I 83 Varises vena ekstremitas bawah - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
254 163 I 84 Hemoroid/Wasir - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
255 164 .0 I 85 Varises esofagus - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
256 164 .9 I 86-99 Penyakit sistem sirkulasi lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
257 165 .0 J 02 Faringitis akut - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
258 165 .9 J 03 Tonsilitis akut - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
259 166 J 04 Laringitis dan trakeitis akut - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
260 167 J 00-01, J 05-06 Infeksi saluran napas bagian atas akut lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
261 168 J 10-11 Influensa - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 2 3 4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
262 169 J 12-18 Pneumonia - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
263 170 J 20-21 Bronkitis akut dan bronkiolitis akut - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
264 171 J 32 Sinusitis kronik - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
265 172.0 J 30.3 Alergi Rhinitis akibat kerja - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
266 172.1 J 34.8 Ucus mucosa hidung dan perporasi septum nasi - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
266 172.1 J 34.8 Ucus mucosa hidung dan perporasi septum nasi - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
267 172 .9 J30.0-J30.2, Penyakit hidung dan sinus hidung lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
J 30.4-J31, J33, J34.0-.3
268 173 J 35 Penyakit tonsil dan adenoid kronik - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
269 174 J 36-39 Penyakit saluran napas bagian atas lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
270 175 J 40-44 Bronkitis, emfisema dan penyakit paru obstruktif kronik lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
271 176 .0 J 45 Asma - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
272 176.9 J 46 Status Asmatikus - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
273 177 J 47 Bronkiektasis - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
274 178 J 60-65 Pneumokoniosis - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
275 179.0 J 85.1.2 Abses paru - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
276 179.1 J 93 Pneumotoraks - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
277 179.2 J 86 Piotoraks [empiema] - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
278 179..3 J 90-91 Efusi pleura (empiema) - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
279 179.4 J 66.0 Bisinosis - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
280 179.5 J 67 Pneumonitis Hipersensitif akibat abu organik - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
281 179.6 J 68 Gangguan pernapasan akibat menghirup zat kimia,gas,asap dan uap - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
282 179.7 J 92 Plak pleural - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
283 179.9 J 22, J66.1 -2, Penyakit sistem napas lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
J 66.8, J69-84, J85.0,.3, J94-99
284 180 K 02 Karies gigi - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
285 181.0 K 00-01 Gangguan perkembangan dan erupsi gigi termasuk impaksi - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
286 181.1 K 03 Penyakit jaringan keras gigi lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
287 181.2 K 04 Penyakit pulpa dan periapikal - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
288 181.3 K 05-06 Penyakit gusi, jaringan periodontal dan tulang alveolar - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
288 181.3 K 05-06 Penyakit gusi, jaringan periodontal dan tulang alveolar - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
289 181 .9 K 07-08 Kelainan dentofasial termasuk maloklusi - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
290 182 .0 K 09 – K 10 Kista rongga mulut dan penyakit pada rahang - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
291 182 .1 K 11 Penyakit kelenjar liur - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
292 182 .2 K 12 Penyakit jaringan lunak mulut (Stomatitis) dan lesi yang berkaitan - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
293 182 .9 K 13-K 14 Penyakit bibir, mukosa mulut lainnya dan lidah - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
294 183 K 25-K 27 Tukak lambung dan duodenum - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
295 184 K 29 Gastritis dan duodenitis - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
296 185 .0 K 30 Dispepsia - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
297 185. 9 K 20-23, Penyakit esofagus, lambung - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
K28, K31 dan duodenum lainnya
298 186 K 35-K 38 Penyakit apendiks - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
299 187 K 40 Hernia inguinal - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
300 188 K 41-K 46 Hernia lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
301 189 K 50-K 51 Penyakit Crohn dan tukak kolitis - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
302 190 K 56 Ileus paralitik dan obstruksi usus tanpa Hernia - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
303 191 K 57 Penyakit Divertikel usus - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
304 192 .0 K 58 Sindrom usus ringkih (Irritable bowel syndrome) - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
305 192 .9 K 52-K55,59-67 Penyakit usus dan peritoneum lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
306 193 K 70 Penyakit Hati Alkohol - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
307 194 .0 K 72 Koma hepatikum dan hepatitis fulminan - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
308 194 .1 K 73 Hepatitis kronik - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
309 194 .2 K 74.6 Sirosis hati - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
310 194 .3 K 76.0 Perlemakan hati - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
311 194 .4 K 76.6 Hipertensi portal - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
312 194 .5 K 76.7 Sindrom hepatorenal - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
313 194 .6 K 71 Penyakit hati akibat bahan beracun ditempat kerja - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
314 194 .9 K74.0-.5, K75 Penyakit hati lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
K76.1-.5, .8, .9, K77
315 195 .0 K 80 Kolelitiasis - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
316 195 .9 K 81 Kolesistitis - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
317 196 K 85-86 Pankreatitis akut & penyakit pankreas lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
318 197 K 82-83, 87-93 Penyakit sistem cerna lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
319 198 L 00-08 Infeksi kulit dan jaringan subkutan - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
320 199.0 L 23-24 Dermatosis akibat kerja - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
321 199.9 L 10-22, 25-99 Penyakit kulit dan jaringan subkutan lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
322 200 .0 M 05-06 Artritis reumatoid - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
323 200 .1 M 07 Psoriasis dan artropati enteropati - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
324 200 .2 M 08-09 Artritis belia - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
325 200 .3 M 10-11 Psoriasis dan atropati lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
326 200 .9 M 12-14 Artropati dan artritis - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
327 201 M 15-19 Artrosis - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
328 202 M 20-21 Derformitas tungkai didapat - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
329 203 .0 M 00-01 Artritis piogenik & artritis pada penyakit infeksi dan parasit YDK ditempat lain - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
330 203 .1 M 02-03 Artropati reaktif - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
331 203 .9 M 22-25 Kelainan sendi lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
332 204 .0 M 32 Lupus eritemateus sistemik - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
333 204 .9 M 30-31, 33-36 Gangguan jaringan ikat sistemik lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
334 205 M 50-51 Gangguan diskus servikal dan intervertebral lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
335 206 .0 M 45-49 Spondiloartropati seronegatif - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
336 206.1 M 54.5 Nyeri punggung bawah - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
337 206 .9 M 40-M44, Dorsopati lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
M53-54.4, M54.6, M54.8,.9
338 207 .0 M 60-64, Miopati dan reumatisme - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
M 65.0-65.3 .8 .9-68
339 207.1 M 65.4 Penyakit de quervain - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
340 207.2 M 70 Gangguan jaringan lunak akibat berhubungan dengan penggunaan tekanan - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
berlebihan
341 207 .9 M 71-79 Gangguan jaringan lunak lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
342 208 M 80-85 Gangguan struktur dan densitas tulang - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
343 209 M 86 Osteomielitis - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
344 210 M 87-99 Penyakit sistem muskuloskeletal dan jaringan ikat lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
345 211 N 00-01 Sindrom nefritik progresif cepat dan akut - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
346 212 .0 N 04 Sindrom nefrotik - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
347 212 .2 N 02.8 Nefropati Imunoglobulin A (Ig A) - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
348 212 .9 N 02.0 -.7,.9, 03, Penyakit glomerulus lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
N 05-08 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
349 213 .0 N 12 Nefritis tubulo-interstitial, tidak ditentukan akut atau kronik/pielonefritis - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
350 213.1 N 14.3 Nefropati disebabkan oleh logam – logam berat - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
351 213 .9 N 10-11, Penyakit tubulo-interstitial ginjal lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
N 13, N14.0-2.4, N15-16
352 214 .0 N 17.8 Gagal ginjal akut akibat asam jengkol - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
353 214 .9 N 17.0-.2, .9-19 Gagal ginjal lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
354 215 N 20-23 Urolitiasis - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
355 216 N 30 Sistitis - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
356 217 N 25-29, 31-39 Penyakit sistem kemih lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
357 218 N 40 Hiperplasia prostat - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
358 219 N 41-42 Gangguan prostat lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
359 220 N 43 Hidrokel dan spermatokel - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
360 221 N 47 Prepusium berlebih, fimosis dan parafimosis - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
361 222 N 44-46, 48-51 Penyakit alat kelamin laki lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
362 223 N 60-64 Gangguan pada payudara - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
363 224 N 70 Salpingitis dan ooforitis - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
364 225 N 72 Radang serviks - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
365 226 .0 N 73 Radang panggul perempuan lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
366 226 .1 N 75.0.1 Kista dan abses kelenjar Bartholin - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
367 226 .9 N 71, 74, Radang alat dalam panggul perempuan - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
N 75.8-77 lainnya (adneksitis)
368 227 N 80 Endometriosis - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
369 228 N 81 Prolaps alat kelamin perempuan - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
370 229 N 83 Gangguan bukan radang pada indung telur,saluran telur dan ligamentum latum - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
371 230 .0 N 91.0,.1,.2 Amenore - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
372 230 .1 N 92.0,.1 Menoragi atau metroragi - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
373 230 .9 N 91.3-.5,92.2-.6 Gangguan haid Lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
374 231 N 95 Gangguan dalam masa menopause dan perimenopause lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
375 232 N 97 Infertilitas perempuan - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
376 233 N 82, 84-90, Gangguan sistem kemih kelamin lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
93-94, 96, 98-99 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
377 234 O 03 Abortus spontan - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
378 235 O 04 Abortus medik - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
379 236 .0 O 00 Kehamilan ektopik - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
380 236 .1 O 01 Mola hidatidosa - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
381 236 .2 O 05 Abortus lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
382 236 .9 O 02, 06-08 Kehamilan lain yang berakhir dengan abortus - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
383 237 .0 O 14 Hipertensi gestasional (akibat kehamilan) dengan proteineura yang nyata/ - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
preeklamsia
384 237 .1 O 15 Eklampsia - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
385 237 .9 O 10-13, 16 Edema, proteinuria dan gangguan hipertensi dalam kehamilan ,persalinan - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
dan masa nifas
386 238 .0 O 44 Plasenta previa - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
387 238 .1 O 45 Solusio plasenta - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
388 238 .9 O 46 Perdarahan antepartum YTK ditempat lain - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
389 239 .0 O 30 Kehamilan multipel - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
390 239 .1 O 40 Hidramnion - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
391 239 .2 O 42 Ketuban pecah dini - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
392 239 .3 O 48 Kehamilan lewat waktu - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
393 239 .9 O 31-39 Perawatan ibu yang berkaitan dengan janin - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
O 41, O 43,O 47 dan ketuban dan masalah persalinan
394 240 . O 64-66 Persalinan macet - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
395 241 O 72 Pendarahan pasca persalinan - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
396 242 .0 O 24 Diabetes melitus dalam kehamilan - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
397 242 .1 O 60 Persalinan prematur - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
398 242 .2 O 68 Persalinan dengan penyulit gawat janin - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
399 242 .3 O 84 Persalinan multipel - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
400 242 .9 O 20-23, 25-29 Penyulit kehamilan dan persalinan lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
O 61-63, 67, 69-71, 73-75,81-83
401 243 O 80 Persalinan tunggal spontan - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
402 244 O 85-99 Penyulit yang lebih banyak berhubungan dengan masa nifas dan kondisi - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
obstetrik lainnya ,YTK ditempat lain - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
403 245 P 00-04 Janin dan bayi baru lahir yang dipengaruhi oleh faktor dan penyulit kehamilan - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
persalinan dan kelahiran
404 246 P 05-07 Pertumbuhan janin lamban, malnutrisi janin dan gangguan yang berhubungan - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
dengan kehamilan pendek dan berat badan lahir rendah
405 247 P 10-15 Cedera lahir - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
406 248 P 20-21 Hipoksia intrauterus dan asfiksia lahir - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
407 249 P 22-28 Gangguan saluran napas lainnya yang berhubungan dengan masa perinatal - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
408 250 P 35-37 Penyakit infeksi dan parasit kongenital - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
409 251 P 38-39 Infeksi khusus lainnya pada masa perinatal - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
410 252 P 55 Penyakit hemolitik pd janin & bayi baru lahir - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
411 253 .0 P 95 Lahir mati - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
412 253 .9 P 08, 29, 50-54 Kondisi lain yang bermula pada masa - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P 56-94, 96 Perinatal
413 254 Q 05 Spina bifida - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
414 255 .0 Q 03 Hidrosefalus kongenital - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
415 255 .9 Q 00-02,04,06-07 Malformasi kongenital susunan saraf lain - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
416 256 Q 20-28 Malformasi kongenital sistem peredaran darah - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
417 257 Q 35-37 Bibir celah dan langit-langit celah - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
418 258 Q 41 Tidak ada, atresia dan stenosis usus halus - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
419 259 Q 38-40, Q42-45 Malformasi kongenital sistem cerna lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
420 260 Q 53 Testis tidak turun - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
421 261 .0 Q 50-52 Malformasi kongenital alat kelamin wanita - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
422 261 .1 Q 54-56 Malformasi kongenital alat kelamin laki - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
423 261 .9 Q 60-64 Malformasi kongenital sistem kemih lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
424 262 Q 65 Deformasi kongenital sendi panggul - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
425 263 Q 66 Deformasi kongenital kaki - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
426 264 Q 67-79 Malformasi dan deformasi kongenital sistem muskuloskeletal lain - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
427 265 Q 10-18,30-34,80-89 Malformasi kengenital lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
428 266 .0 Q 90 Sindrom Down - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
429 266 .9 Q 91-99 Kelainan kromosom YTK ditempat lain - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
430 267 R 10 Nyeri perut dan panggul - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
431 268 R 50 Demam yang sebabnya tidak diketahui - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
432 269 R 54 Senilitas - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
433 270 .0 R 00-01 Gejala pada jantung - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
434 270 .1 R 09.2 Gagal napas - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
435 270 .2 R 33 Retensi urin - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
436 270 .3 R 56 Kejang YTT - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
437 270 .4 R 75 Hasil laboratorium positif HIV - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
438 270 .5 R 95 Sindrom mati mendadak pada bayi - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
439 270 .9 R 02-09.0,.1,.3,.8 Gejala, tanda dan penemuan klinik dan lab -
R 11-32, 34-49, tidak normal lainnya, YTK di tempat lain - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
R 51-53, 55, 57-74, 76-94, 96-99 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
440 271 S 02 Fraktur tengkorak dan tulang muka - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
441 272 S 12, 22, 32, T08 Fraktur leher, toraks atau panggul - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
442 273 S 72 Fraktur paha - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
443 274 S 42, 52, 62, 82 Fraktur tulang anggota gerak lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
S 92, T10,T12
444 275 T 02 Fraktur meliputi daerah badan multipel - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
445 276 S 03,13,23,33,43,53 Dislokasi, terkilir, teregang YDT dan daerah - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
S 63,73,83,93, T 03 badan multipel
446 277 S 05 Cedera mata dan orbita - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
447 278 S 06 Cedera intrakranial - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
448 279 S 26-27,S 36-37 Cedera alat dalam lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
449 280 S 07-08,17-18,28 Cedera remuk dan trauma amputasi YDT dan
S 38, 47-48, 57-58, daerah badan multipel - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
S 67-68, 77-78, 87-88, 97-98, T04-05
450 281 S 00-01,04,09-11, Cedera YDT lainnya, YTT dan
S 14-16,19-21, daerah badan Multipel
S 24-25, 29-31, 34-35, 39-41, 44-46, 49-51, 54-56, 59-61, 64-66, 69-71, - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
S 74-76, 79-81, 84-86, 89-91, 94-96,99, T 00-01, 06-07, 09, 11, 13-14
451 282 .0 T 16 Benda asing pada telinga - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
452 282 .9 T 15, T 17-T19 Akibat dari kemasukan benda asing melalui lubang tubuh - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - 1
453 283 T 20-32 Luka bakar dan korosi - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
454 284 T 36-50 Keracunan obat dan preparat biologik - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
455 285.0 T 52 Keracunan pelarut organik - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
456 285.1 T 56 Keracunan logam - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
457 285.2 T 59 Keracunan gas, asap dan uap lain - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
458 285.3 T 60 Keracunan pestisida - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
459 285 .9 T 51, T53-55, T57-58 Efek toksik bahan non medisinal lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
T61-65
460 286 T 74 Sindrom salah perlakuan - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
461 287 .0 T 66 Efek radiasi YTT - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
462 287 .1 T 67 Efek panas dan pencahayaan - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
463 287 .2 T 70 Efek tekanan udara dan tekanan air - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
464 287 .9 T 33-35, 68-69, Efek sebab luar lainnya dan YTT - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
T 71-73, 75-78 pembedahan dan perawatan YTK di tempat lain
465 288 T 79-88 Penyulit awal trauma tertentu dan penyulit pembedahan dan perawatan YTK - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
ditempat lain
466 289 T 90-98 Gejala sisa cedera, keracunan dan akibat lanjut sebab luar - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
467 290 .0 Z 00.0 Pemeriksaan kesehatan umum - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
468 290 .1 Z 00.1 Pemeriksaan kesehatan bayi dan anak secara rutin - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
469 290 .9 Z 00.2-13 Orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan untuk pemeriksaan khusus - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
dan investigasi lainnya - - - - - - - - - - - - -
470 291 Z 21 Keadaan infeksi HIV asimtomatik - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
471 292 .0 Z2 3. 2 Imunisasi BCG - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - -
472 292 .1 Z2 3. 5 Imunisasi tetanus - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
473 292 .2 Z 24. 0 Imunisasi poliomielitis - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
474 292 .3 Z 24. 2 Imunisasi rabies - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
475 292 .4 Z 24. 4 Imunisasi campak - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
476 292 .6 Z 24. 6 Imunisasi hepatitis virus - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
477 292 .7 Z 27. 1 Imunisasi gabungan DPT (Difteri, Pertusis, tetanus) - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
478 292 .8 Z 23.0, .1, .3-.4, Imunisasi dan kemoterapi pencegahan lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Z .6-.8, 24.1, .3.5, 25-27.0,.2-Z29 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
479 292 .9 Z 20, Z 22 Orang lain dengan risiko gangguan kesehatan yang berkaitan dengan - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
penyakit menular - - - - - - - - - - - - - - - - - -
480 293 Z 30 Pengelolaan kontrasepsi - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
481 294 .0 Z 34 Pengawasan kehamilan normal - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
482 294 .1 Z 35 Pengawasan kehamilan dengan risiko tinggi - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
483 294 .9 Z 36 Seleksi antenatal - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
484 295 Z 38 Bayi lahir hidup sesuai tempat lahir - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
485 296 Z 39 Perawatan dan pemeriksaan pasca persalinan - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
486 297 .0 Z 46.0 Pemasangan dan penyesuaian kacamata dan lensa kontak - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
487 297 .1 Z 41.2 Khitanan menurut agama dan adat kebiasaan - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
488 297 .2 Z 46.3 Pemasangan dan penyesuaian gigi palsu - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
489 297 .3 Z 50 Pelayanan yang melibatkan gangguan prosedur rehabilitasi - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
490 297 .9 Z 40-Z41.0.1.3-. Orang yang mengunjungi pelayanan kesehatan
Z46,1.2.4-.9-Z49 untuk tindakan perawatan khusus lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Z 51-Z54
491 298 Z 31-Z33,Z37. Penunjang sarana kesehatan untuk alasan lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Z 55-Z99
492 299.0 V 01-V 89 Kecelakaan angkutan darat - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
493 299.1 V 90-V 94 Kecelakaan angkutan air - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
494 299.2 V 95-V 97 Kecelakaan angkutan udara dan ruang angkasa - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
495 299.9 V 98 -V 99 Kecelakaan angkutan lain - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
496 300 W 00-W 19 Jatuh - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
497 301 W 65-W 74 Kecelakaan tenggelam dan terbenam - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
498 302 X 00-X 09 Terdedah asap, api dan uap - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
499 303 .0 X 45 Keracunan akibat pemaparan alkohol - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
500 303 .1 X 46 Keracunan akibat pemaparan pelarut organik dan hidrokarbon serta uapnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
501 303 .2 X 47 Keracunan akibat pemaparan gas-gas dan uap uap lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
502 303 .3 X 48 Keracunan akibat pemaparan pestisida - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
503 303. 4 X 49 Keracunan akibat pemaparan bahan beracun berbahaya lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
504 303 .9 X 40-X 44 Kecelakaan keracunan dan terdedah oleh bahan beracun lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
505 304.0 X 60-X 69 Sengaja mencederai diri dengan bahan beracun - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
506 304.9 X 70-X 84 Sengaja mencederai diri lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
507 305 X 85-Y 09 Dicederai - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
508 306.0 X 10-X 19 Kontak dengan bahan panas - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
509 306.1 X 20-X 29 Kontak dengan binatang & tumbuhan beracun - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
510 306.2 X 30-X 39 Terdedah faktor alam - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
511 306 .3 Y 40-Y 59 Efeksamping pengguna obat, bahan obat dan bahan biologik - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
512 306 .4 Y 60-Y 84 Kesalahan pada pasien selama perawatan medis dan non bedah - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
513 306.5 W 42 Pemaparan bising - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
514 306 .6 W 43 Pemaparan getaran - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
515 306 .7 W 88 Pemaparan radiasi pengion - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
516 306 .8 W 89 Pemaparan sinar ultra violet dan man-mide visible - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
517 306 .9 W 90 Pemaparan radiasi pengion lain - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
518 306 .10 W 91 Pemaparan radiasi YTT - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
519 306 .11 X 50 Gangguan gerakan berulang-ulang - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
520 306 .12 Y 96 Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan pekerjaan - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
521 306 .13 W 20-41, W44-64, Sebab luar lainnya
W75-87, W92-99, X51-59, - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Y10-39, Y85-95, Y97-98
Jumlah
Mataram, Juli 2015

Kepala Rumah Sakit Wira Bhakti Mataram
dr. IGN Gede Kartika, Sp.An

Mayor Ckm NRP 11980019011071
RUMAH SAKIT WIRA BHAKTI MATARAM FORMULIR RL 2a 1
DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP SURVEILANS TERPADU RUMAH SAKIT
BULAN : JUNI
TAHUN : 2015
PASIEN MENURUT GOLONGAN / STATUS PASIEN KELUAR JUMLAH JUMLAH

NO TNI AD ANGKATAN LAIN PURNA / (HIDUP & MATI) PASIEN PASIEN
NO DTD NO DAFTAR TERINCI GOLONGAN SEBAB - SEBAB SAKIT
URUT UMUM 0 - 28 28 HR - 1_4 5 _ 14 15 - 25 25 - 44 45 - 64 MENURUT SEX KELUAR KELUAR
HARI < 1 THN TH TH TH TH TH LK PR (20+21) MATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 001 A 00 Kolera - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 002 A 01 Demam tifoid dan paratifoid 2 - 1 - - - 12 5 - - 2 3 8 6 1 6 14 20 -
3 003 A 03 Sigelosis - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 005 A 09 Diare & gastroenteritis oleh penyebab infeksi tertentu (kolitis infeksi) 1 - 2 - - - 5 7 2 - 3 - - 1 9 10 5 15 -
10 011 A 30 Lepra/Kusta - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
13 014 A 36 Difteria - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
16 019 - 022 A 50 - A 54 Sifilis dan infeksi gonokok - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
17 024 A 66 Patek (Frambusia) - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
19 029 A 82 Rabies - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
20 032.1 A 91 Demam berdarah dengue - - 1 - - - 6 2 - - 2 2 1 3 1 4 5 9 -
21 035 B 05 Campak - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
23 043 B 50-54 Malaria - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
24 051 B 74 Filariasis - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
25 165 .9 J 03 Tonsilitis akut - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
27 167 J 00-01, J 05-06 Infeksi saluran napas bagian atas akut lainnya - - 2 - - - - - - - - 2 - - - - 2 2 -
28 169 J 12-18 Pneumonia - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH 3 - 6 - - - 23 14 2 - 7 7 9 10 11 20 26 46 -
Mataram, KEPALA
JuliRUMAH
2015 SAKIT

Mayor Ckm NRP 11980019011071
RUMAH SAKIT WIRA BHAKTI MATARAM FORMULIR RL 2b1
DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT JALAN SURVEILANS TERPADU RUMAH SAKIT
BULAN : JUNI
TAHUN : 2015
PASIEN MENURUT GOLONGAN / STATUS PASIEN KELUAR JUMLAH

NO TNI AD ANGKATAN LAIN PURNA / (HIDUP & MATI) KASUS JUMLAH
NO DTD NO DAFTAR TERINCI GOLONGAN SEBAB - SEBAB SAKIT
URUT UMUM 0 - 28 28 HR - 1_4 5 _ 14 15 - 25 25 - 44 45 - 64 MENURUT SEX BARU KUNJUNGAN
HARI < 1 THN TH TH TH TH TH LK PR (20+21)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 001 A 00 Kolera - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 002 A 01 Demam tifoid dan paratifoid - - - - - - 1 1 - - - - - - 1 1 - 1 1
3 003 A 03 Sigelosis - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 005 A 09 Diare & gastroenteritis oleh penyebab infeksi tertentu (kolitis infeksi) - - - - - - 1 1 - - 1 - - 1 - 2 - 2 2
10 011 A 30 Lepra/Kusta - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
13 014 A 36 Difteria - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
16 019 - 022 A 50 - A 54 Sifilis dan infeksi gonokok - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
17 024 A 66 Patek (Frambusia) - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
19 029 A 82 Rabies - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
20 032.1 A 91 Demam berdarah dengue - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
21 035 B 05 Campak - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
23 043 B 50-54 Malaria 1 - - - - - - - - - - - - 1 - 1 - 1 1
24 051 B 74 Filariasis - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
25 165 .9 J 03 Tonsilitis akut - - - - - - - 1 - - - 1 - - - - 1 1 1
27 167 J 00-01, J 05-06 Infeksi saluran napas bagian atas akut lainnya - - - - - - 1 10 - 4 1 - 1 2 - 4 3 7 11
28 169 J 12-18 Pneumonia - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH 1 - - - - - 3 13 - 4 2 1 1 4 1 8 4 12 16
Mataram, JulIi 2015

Kepala Rumah Sakit RUMAH
KEPALA Wira Bhakti Mataram
SAKIT

Mayor Ckm NRP 11980019011071
NO REKAM UMUR PENYEBAB SAKIT STATUS IMUNISASI** KEADAAN PASIEN
NO MEDIS NAMA PASIEN SEX TETANUS TBC KELUAR RS
DIPTERI PERTUSIS TETANUS CAMPAK POLIO HEPATITIS 1 2 3 TK
PASIEN L P NEONETARUM PARU HIDUP MATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
Mataram, Juli 2015

Mayor Ckm NRP 11980019011071
FORMULIR PELAPORAN INFEKSI NOSOKOMIAL

BULAN : JUNI
TAHUN : 2015
JENIS INFEKSI NOSOKOMIAL

Lain-Lain
Spesialisasi Paien ISK ILO Pneumonia Sepsis Dekubitus Phlebitis
No
Ruangan Keluar Pasien Pasien Semua Semua Semua Semua Pasien
IN % IN % IN % IN % IN % IN % IN %
Kateter Operasi Pasien Pasien Pasien Pasien Beresiko
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 Bedah
2 Penyakit Dalam
3 Ruang Anak
4 Kebidanan
5 Syaraf NIHIL
6 Umum
7 ICU
8 NICU
9 PICU
10 Perinatologi
11 Lain-Lain
TOTAL
Mataram, Juli 2015


Mayor Ckm NRP 11980019011071

Blangko RL Bulanan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blangko RL Bulanan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MATARAM FORMULIR RL 1.

DATA PASIEN RAWAT INAP

DATA PASIEN RAWAT JALAN

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH KUNJUNGAN TINDAK LANJUT PELAYANAN

LAPORAN KEBIDANAN DAN PERINATOLOGI

KEHAMILAN AKHIR KEHAMILAN PERSALINAN BERAT BADAN YG MENOLONG

LAPORAN KEGIATAN PEMBEDAHAN

JENIS SPESIALISASI GOL OPERASI TINDAKAN ANESTESI

PELAYANAN REHAB MEDIK

KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN

TOPIK SATUAN YANG DIKUNJUNG

8 GIGI & MULUT

DATA TINDAKAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT

GOLONGAN MACAM JUMLAH PENDERITA

2 KONSERVASI Inlay "S"

3 GIGI TIRUAN Gigi Tiruan Sebagian

4 ORTHODONTI Plat Orthodonti

DATA MACAM PENYAKIT GIGI DAN MULUT

MACAM KODE JUMLAH PENDERITA

DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT JALAN RUMAH SAKIT

PASIEN MENURUT GOLONGAN / STATUS PASIEN KELUAR JUMLAH JUMLAH

Mataram, Juli 2015

dr. IGN Gede Kartika, Sp.An

PASIEN MENURUT GOLONGAN / STATUS PASIEN KELUAR JUMLAH JUMLAH

dr. IGN Gede Kartika, Sp.An

PASIEN MENURUT GOLONGAN / STATUS PASIEN KELUAR JUMLAH

Mataram, JulIi 2015

dr. IGN Gede Kartika, Sp.An

dr. IGN Gede Kartika, Sp.An

FORMULIR PELAPORAN INFEKSI NOSOKOMIAL

JENIS INFEKSI NOSOKOMIAL

Mataram, Juli 2015

dr. IGN Gede Kartika, Sp.An

Anda mungkin juga menyukai