1 2 3 1 2 3 4 1 2 3
1 SLAME KEPA 55 SMA WIRAS
T LA WASTA
KELU
ARGA
2 SUWAT ISTRI 59 SMA IBU
I RUMAH
TANGG
A
3 SITI ANAK 24 SLTP MAHAS
MIFTA SEDER ISWI
HUL AJAT
JANNA
H
4 ANAK 19 SLTP PELAJA
SITI SEDER R
ROUDH AJAT
OTUL
JANNA
H
*Ket: Data imunisasi dikaji jika ada anggota keluarga berusia 0-5 th. Sumber data : KMS.
Bila tidak ada KMS sumber data diperoleh dari posyandu balita. Data status kesehatan
dalam 6 bulan terakhir: riwayat penyakit yang diderita anggota keluarga dalam 6 bulan
terakhir
B. DATA EKONOMI
B.1. Penghasilan keluarga
1. Bila digabung pendapatan keluarga sebulan
a. Kurang dari 1 juta
( b.) 1-3 juta
c. > 3 juta
2. Apakah keluarga dapat menabung?
(a.) Ya b. Tidak
3. Jika tidak apa alasannya
a. Penghasilan tidak mencukupi c. Tidak terbiasa menabung
b. Kebutuhan keluarga yang banyak d. Lain-lain, sebutkan........................
C.2. DATA IBU HAMIL (Jika didalam keluarga ada ibu hamil)
1. Berapa usia ibu saat ini
a. < 20 tahun (b). 20 – 35 tahun c. > 35 tahun
2. Usia kehamilan ibu saat ini 7 .bulan
3. Kehamilan keberapa ibu saat ini? Pertama
4. Berapa jarak kehamilan anak sekarang dengan anak sebelumnya?
a. < 2 tahun b. 2 tahun c. > 2 tahun
5. Pada kelahiran anak sebelumnya, persalinan ibu ditolong oleh siapa?
a. dukun beranak (b.)Bidan c. Dokter
6. Apakah kehamilan saat ini direncanakan?
(a.) Ya b. Tidak
7. Apa keluhan ibu pada kehamilan sekarang?
a. Mual-muntah c. Pusing
b. Perdarahan (d.) Kurang nafsu makane.lemas,pusing,
8. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan?
(a.) Tiga bulan pertama satu kali/ lebih
a. Tiga bulan kedua satu kali /lebih
b. Tiga bulan ketiga dua kali /lebih
c. Tidak pernah periksa
9. Jika tidak memeriksakan kehamilan apa alasan ibu?
(a.) Tidak merasakan adanya masalah
b. Malas
c. Tidak ada waktu
d. Lain-lain, sebutkan…………
10. Dimana ibu memeriksakan kehamilan?
a. Posyandu d. Puskesmas
b. Rumah Sakit e. Dokter praktek
(c.) Bidan
11. Apakah ibu ada meminum pil penambah darah selama hamil?
( a.)Ya b. Tidak
12. Bagaimana komposisi makanan ibu sehari-hari?
a. Nasi dan sayur c. Nasi dan lauk
(b.) Nasi, sayur,lauk dan buah-buahan d. Nasi, sayur dan lauk
13. Apakah ibu mendapat imunisasi TT selama hamil?
(a.) Ya ( ) satu kali ( ) dua kali
b. Tidak pernah
14. Dimana ibu merencanakan untuk melahirkan ?
a .Puskesmas (d.) Bidan
b. Rumah Sakit e. Dukun bayi
c. Klinik/ dokter spesialis
15. Apakah ibu berencana ber-KB setelah melahirkan?
(a. ) Ya b. Tidak, alasannya…….
16. Bila ya, alat KB apa yang ibu rencanakan?
a Suntik e. kondom
b IUD (f.) Pil
c Vasektomi/ tubektomi
d Implan
17. Apakah ibu pernah mengalami riwayat kehamilan dan persalinan dibawah ini ?
(a.)Tidak
b. Anemi
c. Abortus / keguguran
d. Letak sungsang
e. Perdarahan
f. Seksio
g.Bayi meninggal
h. Eklampsia
i. Lain-lain, sebutkan…………………………
18. Berat badan ibu sebelum hamil 65kg
19. Berat badan ibu selama hamil :
1). 3 bulan I 50kg
2). 3 bulan II 55kg
3). 3 bulan III 65kg
*Ket : Data ini untuk mengetahui pertambahan BB Ibu hamil dari Trimester 1-3
20. Apakah ibu hamil memiliki buku KIA (Kesehatan Ibu Anak)
(a.) Ya b. Tidak, alasan……………
C.3. DATA IBU NIFAS (bila dalam keluarga terdapat ibu nifas)
1. Ditolong oleh siapa ibu saat melahirkan :
( ) Bidan ( ) Dokter ( ) Dokter spesialis /DSOG
( ) Dukun terlatih ( ) Lain-lain, sebutkan ........................................................
2. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan masa Nifas :
( ) Ya ( ) Tidak
3. Bila Ya, informasi apa yang didapatkan :
( ) Kebersihan diri ( ) Perawatan payudara ( ) cara memandikan bayi
( ) perawatan alat kelamin ( ) Perawatan tali pusat
4. Apakah ASI sudah keluar
( ) Ya ( ) Tidak
5. Bagaimana Kondisi ibu nifas saat ini :
( ) Sehat ( ) Sakit
6. Bila Ibu nifas dalam kondisi sakit, apa keluhannya/diagnosis
medisnya ...............................
C4. DATA IBU MENYUSUI (Jika didalam keluarga ada ibu menyusui)
1. Apakah ibu menyusui bayinya?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, sejak kapan?
a. Segera setelah bayi lahir
b. Setelah ASI banyak keluar
C.7. USIA SEKOLAH :6 – 12 tahun( Bila anggota keluarga memiliki anak usia
sekolah)
1. Usia anak saat ini : ……………tahun
2. Tinggi badan : ……………cm
3. Berat badan : ……………kg
4. Berapa kali anak ibu makan dalam sehari?
a. Satu kali b. dua kali c. tiga kali d. lebih tiga kali
5. Seberapa banyak porsi makan yang dihabiskan dalam sekali makan ?
a. Satu porsi b. Lebih dari 1 porsi c. kurang dari 1 porsi
*porsi yang dimaksud ukuran yang dipakai oleh keluarga
6. Jenis makanan apa yang biasa diberi sehari-hari?
a. Nasi, sayur, lauk-pauk
b. Nasi, sayur
c. Nasi, lauk-pauk
d. Nasi, sayur, lauk pauk, susu
7. Apakah ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan?
a. Ya, sebutkan…………………..
b. Tidak
8. Apakah anak ibu mengalami masalah?
a. Gangguan pendengaran
b. Gangguan penglihatan
c. Gangguan wicara
d. Gangguan gigi/mulut
e. Gangguan fisik lainnya sebutkan……………………………………
f. Tidak ada
9. Berapa kali anak ibu menggosok gigi dalam sehari?
a. 1 kali c. lebih dari 2 kali
b. 2 kali d. tidak pernah
10. Apakah anak ibu pernah memeriksakan gigi ke pelayanan kesehatan ?
a. Pernah, berapa kali……………………..
b. Tidak
11. Apakah anak ibu mengalami gangguan dalam belajar?
a. Ya, sebutkan…………………………
b. Tidak
12. Kegiatan apa yang dilakukan anak ibu diluar waktu sekolah?
a. Bermain d. Les tambahan
b. Mengaji e. Lain-lain, sebutkan…..
c. Menonton TV
C.8. DATA REMAJA (13-18 TH) (bila ada anggota keluarga usia remaja)
1. Apa kegiatan yang anda lakukan saat ini?
a. Sekolah/ kursus (c.) Sekolah sambil kerja
b. Bekerja d. Pengangguran
2. Apa yang anda lakukan saat waktu luang?
(a. )Kumpul dengan temam-teman d. Organisasi
b. Nonton TV e. lain-lain, sebutkan……
c. Ikut olahraga
3. Bila anda mendaparkan suatu masalah, apa yang anda lakukan?
a. Diam
b. Menggunakan NAPZA
(c.) Bercerita ke orang lain/ keluarga/ orang terdekat
d. Marah-marah/ berkelahi, merusak
e. Lain-lain, sebutkan…….
4. Menurut anda apakah penyebab utama remaja menggunakan Narkoba?
a. Coba-coba
b. Mengatasi masalah
c. Ingin dianggap orang hebat
(d. ) Pengaruh lingkungan
e. Lain-lain, sebutkan…….
5. Tahukah anda bagaimana efek samping dari narkoba ?
a. Sukar tidur
b. Malas melakukan aktivitas
c. Kehilangan nafsu makan
d. Menambah semangat
(e.) Mudah marah
f. Lain-lain, sebutkan………
6. Apakah anda merokok?
a. Ya, bila ya :
1) ………………..batang/bungkus sehari
2) Sejak umur …………… tahun
(b.) Tidak
7. Apakah yang dilakukan orang tua jika ada permasalahan dirumah ?
a. Memarahi remaja
b. Mendiamkan masalah
(c. ) Mengajak remaja berdiskusi
d. Lain-lain, sebutkan………….
8. Apakah saudara pernah cepat merasa bosan , tertekan dan tidak berarti dalam hidup?
a. Ya (b.) Kadang-kadang c. Tidak
9. Apakah ada organisasi remaja diwilayah anda ?
(a) Ada
1) Remaja mesjid
2) Perkumpulan pemuda
3) Perkumpulan olahraga
4) Lain-lain sebutkan…..
b. Tidak ada
10. Jika ada, apakah organisasi remaja tersebut masih aktif ?
(a.) Ya b. Tidak
11. Jika tidak aktif lagi atau tidak ada, apakah perlu dibentuk organisasi pemuda/ remaja
ditempat anda ?
(a )Ya b. Tidak
(b.) 10 meter
5. Bagaimana keadaan air bersih atau air minum keluarga?
a. Berbau
b. Berwarna
c. Berasa
(b.) 2 x seminggu
c. Tidak pernah
d. Lain-lain, sebutkan….
12. Apakah dirumah bapak/ibu mempunyai wc/jamban?
(a.) Ya, jenis sebutkan wc
b. Tidak
13. Dimana anggota keluarga buang air besar ?
(a.) WC
b. Lain-lain, sebutkan
14. Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga dirumah bapak/ibu ?
(a.) Dibakar
b. Dibuang ketanah kosong
c. Dikumpulkan kemudian diangkut petugas kebersihan
d. Dibuang sembarangan
15. Jika mempunyai tempat pembuangan sampah bagaimana kondisinya ?
(a.) Terbuka
b. Tertutup
16.Jika ada kaleng bekas dan barang-barang yang tidak dipakai dirumah biasanya dibuang
ke :
a. Ditimbun
(b.) Dimanfaatkan
c. Dibuang sembarangan
d. Dibiarkan saja
17. Apakah dilingkungan bapak/ibu ada kegiatan gotong royong?
(a.) Ada,
b.Tidak
18. Kalau ada berapa kali dalam 6 bulan terakhir ini ?
a. < 3 kali
(b) > 3 kali
19. Apa sarana pembuangan air limbah (SPAL) dirumah bapak/ibu
a. Got/selokan
(b.) Sungai
c. Resapan
d. Tidak ada (dibuang sembarang tempat)
e. Lain-lain, sebutkan…..
20. Bagaimana keadaan sarana pembuangan air limbah tersebut ?
(a.) Terbuka mengalir d. terbuka tergenang
b. Tertutup mengalir e. tertutup tergenang
c. Tidak ada got f. tidak berfungsi
21. Berapa kali sarana pembuangan air limbah dibersihkan ?
(a.) 1 x seminggu d. tidak pernah
b. 1 x sebulan e. lain-lain, sebutkan…..
c. Bila tersumbat
22. Apakah ada pekarangan keluarga ?
(a.) Ya
b. Tidak
23. Bagaimana keluarga memanfaatkan pekarangan ?
a. Ditanami tannaman obat-obatan
b. (b.) Ditanami bunga
c. c. Ditanami pohon pelindung
d. d. Dibiarkan saja
24. Jika ada kolam /akuarium dirumah, berapa kali bapak/ibu membersihkannya ?
(a.) 1 kali seminggu
b. 1 kali sebulan
c. Tidak pernah
25. Cara keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak
(a.) Dipotong baru dicuci b. dicuci baru dipotong
26. Cara keluarga menyajikan makanan yang telah dimasak
(a.) Tertutup b. Terbuka
27. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah dipakai
(a.) Ya b. Tidak
28. Adakah binatang-binatang mengerat /serangga di rumah
(a.) Tidak b. Ya, sebutkan.............
F. DATA PERILAKU KESEHATAN
1. Adakah anggota keluarga yang mempunyai perilaku Merokok
( a.) Ya b. Tidak
Jika Ya sebutkan siapa: Suami
2. Adakah anggota keluarga yang mempunyai perilaku minum minuman keras
a. Ya (b.) Tidak
Jika Ya sebutkan siapa :....................................................
3. Apakah keluarga memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang sudah ada
(a.) Ya b. Tidak
Jika Ya sebutkan :
1. Apakah keluarga terbiasa melakukan olah raga
(a.) Ya b. Tidak
2. Apakah keluarga selalu memanfaatkan waktu luang untuk berekreasi
(a.) Ya b. Tidak
3. Apakah keluarga selalu mengkonsumsi garam beryodium
(a.) Ya b. Tidak
4. Apakah keluarga mengkonsumsi gula, garam, bumbu masak (MSG)
(a.) Ya b. Tidak
A. STATUS KESEHATAN
1. KESAKITAN
Daftar nama anggota keluarga yang sakit satu bulan yang lalu
Keluhan / Penyakit
Keluhan Keluhan 1 Penyakit saat Penyakit 1 thn
No Nama
saat ini thn terakhir ini
1. Slamet Sering Tidak ada Darah tinggi Tidak ada
sakit
kepala,
di bagian
belakang
cenut
cenut
ANALISA DATA
1. DS : Nyeri akut
Px mengatakan hari- hari ini sering sakit
kepala
Q: cenut-cenut
R: kepala belakang
S: 7
T: sewaktu-waktu
DO:
- Skala nyeri 7
- Nafsu makan berubah
- Sulit tidur
PRIORITAS MASALAH
No Masalah Pentingnya Perubahan Penyelesaia Total
penyelesaia positif untuk n untuk score
n masalah penyelesaian Peningkatan
di komunitas kualitas
hidup
INTERVENSI KEPERAWATAN
Rencana Hari/ Tempat
Tujua Kegiatan
No Dx Keperawatan Sasaran Strategi Tangga
n
l
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Dx Keperawatan Tanggal Implementasi Evaluasi