PERSALINAN Tanggal Jam UsiaKehamilan : Minggu

Kala I Aktif Usia HPHT : Minggu KARTU IBU

Kala II KeadaanIbu : hidup / mati
BayiLahir KeadaanBayi : hidup / mati Puskesmas: MUARA JAWA
PlasentaLahir BeratBayi : gram
No. Index /Kohort: ………………………/………………………
Perdarahan Kala IV 2 Jam Postpartum cc
NamaIbu: ………………………………………………
Puncakkepala Belakangkepala Lintang / oblique Menumbung
Presentasi
bokong dahi muka kaki CAmpuran NamaBapak: ………………………………………………
Tempat : rumah polindes pustu puskesmas RSIA RS RS Oshca TanggalLahir: ………………………………………………
Penolong : Keluarga dukun bidan dr. spesialis dr Lainnya Tidakada Alamat: ………………………………………………
carapersalinan : normal Vacum forcep Sectiocaesaria Desa:
Management
injeksioksitosin penegangantalipusat Massase fundus uteri Kabupaten: KUTAI KARTANEGARA Umur : ……………………
AktifKala III :
Pendidikan: SD / SMP / SMU / PT RT/RW : ……………………
Pelayanan : IMD: < 1 jam ' > 1 jam Menggunakanpartograf Catat di buku KIA Prop : KALTIM
Pekerjaan: ………………………………………………
Integritas Program : ARV Provilaksis*** : Obat anti malaria*** : Obat anti TB*** : Agama : …………………….
Komplikasi : Distosia HDK PPP Infeksi Posyandu: ……………………………………………… Tgl. Reg : …………………….
Jaminan: JKS / JKD / BPJS / UMUM
Dirujukke : Puskesmas RB RSIA RS Lainnya Telp/hp : …………………….
Keadaantiba : hidup / mati KeadaanPulang : hidup / mati Gol.Darah: A / B / AB / O
AlamatBersalin :
RIWAYAT OBSTETRI
G…………..…. P…………….. A……………..
JumlahAnakHidup : …………………
PEMERIKSAAN PNC
JumlahLahirMati : …………………
Tanda UmurAnakTerakhir: …………………
Pelayanan Integritas Program Komplikasi*** Dirujukke*** Keadaan
Vital
PenolongPersalinanTerakhir : Obgyn /Bidan / Perawat / DukunBayi / Lainnya
Foto Thorax
Anti TB***
(Tab/Botol)

Tiba (H/M)
Tangga Hari
malaria***

RSIA/RSB
KontrasepsiSebelumnya : PIL / SUN / KON / IMP / IUD / MKET / ………..
Buku KIA
(mmHg)

Lainnya

Lainnya
Catat di

Infeksi

Pulang
Vit A*

(H/M)
l Ke/KF
HDK

PKM
Suhu

CD4

Anti

PPP
TD

RB

RS
Fe

PEMERIKSAAN BIDAN
1 2/3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Tgl. Periksa :………………… BB sebelumhamil : ……………………………….
HPHT : ………………… TB : ……………………………….
TP : ………………… Riw.KomplikasiKebidanan : ……………………………….
PersalinanSebelumnya : APN / VE / SC / AB PenyakitKronisdanAlergi : …….........................................

RIWAYAT PERSALINAN KunjunganNifas (KF):

METODE KONTRASEPSI: RENCANA PELAKSANAAN Tanggal Penolong Tempat Pendamping Transportasi PendonorKF 1 : 6 jam – 3 hari
1 2 3 4 5 6 KF 2 : 8 - 14 hari
25 26 27 KF 3 : 36 – 42 hari
MAL Penolong : Tempat : Pendamping : Transportasi : Calon donor darah : *
KONDOM 1. Keluarga 1. Rumah 1. 1. Suami 1. Jikayadilakukan
PIL 2. Dukun 2. Poskesde 2. 2. Keluarga 2. Jikatidak
SUNTIK s **
AKDR
3. Bidan 3. 3. Teman 3.
3. Pustu Tulispadasalahsatukolom
IMPLANT 4. Dr. Umum 4. 4. Lain-lain 4. ***
4. Puskesma
MOW 5. Dr. Spesialis s 5. 5. Todakada 5. Tulisnamaobat yang diberikan
MOP 6. Lain-lain 5. RB 6.
7. Tidakada 6. RSIA

7. RS

8. RS Oscha