Lampiran 2

Definisi Operasional Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1.1.Manajemen Umum
1. Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, Tidak ada rencana 5 (lima) Ada, tidak sesuai visi, misi, Ada, sesuai visi, misi, tugas
tahunan misi, tugas pokok dan fungsi tahunan tugas pokok dan fungsi pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada analisis Puskesmas, tidak Puskesmas, tidak
kebutuhan masyarakat akan pelayanan berdasarkan pada analisis berdasarkan pada analisis
kesehatan sebagai upaya untuk kebutuhan masyarakat kebutuhan masyarakat
meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan)
Puskesmas untuk tahun yad ( N+1)
dibuat berdasarkan analisa situasi,
kebutuhan dan harapan masyarakat
dan hasil capaian kinerja, prioritas serta
data 2 ( dua) tahun yang lalu dan data
survei, disahkan oleh Kepala
Puskesmas
Tidak ada Ada , tidak sesuai visi, misi,
tugas pokok dan fungsi
Puskesmas,tidak
berdasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat dan
kinerja
Ada, sesuai visi, misi,
tugas pokok dan fungsi
Puskesmas, tidak
berdasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat dan
kinerja

3. RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Tidak ada Ada dokumen dokumen RPK tidak sesuai dokumen RPK sesuai RUK,
bulanan/tahunan Kegiatan (RPK), sebagai acuan RPK RUK, Tidak ada tidak ada pembahasan
pelaksanaan kegiatan yang akan pembahasan dengan LP dengan LP maupun LS
dijadwalkan selama 1 (satu) tahun maupun LS, dalam dalam penentuan jadwal
dengan memperhatikan visi misi dan penentuan jadwal
tata nilai Puskesmas
4. Lokakarya Mini bulanan Rapat Lintas Program (LP) membahas Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada, dokumen corrective
(lokmin bulanan) review kegiatan, permasalahan memuat evaluasi bulanan action,dafar hadir, notulen
LP,rencana tindak lanjut (corrective pelaksanaan kegiatan dan hasil lokmin,undangan
action) , beserta tindak langkah koreksi rapat lokmin tiap bulan
lanjutnyasecara lengkap. Dokumen lengkap
lokmin awal tahun memuat penyusunan
POA, briefing penjelasan program dari
Kapus dan detail pelaksanaan program
(target, strategi pelaksana) dan
kesepakatan pegawai Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi.

5. Lokakarya Mini tribulanan Rapat lintas program dan Lintas Sektor Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada Dokumen corrective
(lokmin tribulanan) (LS) membahas review kegiatan, memuat evaluasi bulanan action,dafar hadir, notulen
permasalahan LP, corrective action, pelaksanaan kegiatan dan hasil lokmin,undangan
beserta tindak lanjutnya secara langkah koreksi rapat lokmin lengkap
lengkap tindak lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan yang
memerlukan peran LS

6. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi:
(12 Indikator Keluarga 1. KB
Sehat) 2. Persalinan di faskes
3. Bayi dengan imunisasi dasar
lengkap, bayi dengan ASI eksklusif
4. Balita ditimbang
survei kurang dari 30% Dilakukan survei >30%, Dilakukan survei
dilakukan intervensi awal >30%,dilakukan intervensi
dan dilakukan entri data awal, dilakukakan entri data
aplikasi apalikasi dan dilakukan
analisis hasil survei

5. Penderita TB, hipertensi dan

gangguan jiwa mendapat pengobatan,
tidak merokok, JKN, air bersih dan
jamban sehat yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannya
7. Survei Mawas Diri (SMD) Kegiatan mengenali keadaan dan
masalah yang dihadapi masyarakat
serta potensi yang dimiliki masyarakat
untuk mengatasi masalah tersebut.Hasil
identifikasi dianalisis untuk menyusun
upaya, selanjutnya masyarakat dapat
digerakkan untuk berperan serta aktif
untuk memperkuat upaya perbaikannya
sesuai batas kewenangannya..
8. Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat dalam Tidak ada pertemuan
masyarakat dalam rangka pemberdayaan (meliputi
rangka pemberdayaan keterlibatan dalam perencanaan,
Individu, Keluarga dan pelaksanaan dan evaluasi kegiatan)
Kelompok Individu, Keluarga dan Kelompok.
9. SK Tim mutu dan uraian Surat Keputusan Kepala Puskesmas
tugas dan uraian tugas Tim Mutu (UKM
Essensial, UKM pengembangan , UKP,
Administrasi Manajemen, Mutu, PPI,
Keselamatan Pasien serta Audit
Internal), serta dilaksanakan evaluasi
terhadap pelaksanaan uraian tugas
minimal sekali setahun
Tidak dilakukan Ada dokumen KA dan SOP Ada dokumen KA dan SOP
SMD tapi belum SMD, dilaksanakan SMD,
dilaksanakan ada rekapan hasil SMD,
tidak ada analisis dan jenis
kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat
Ada pertemuan minimal 2 ada pertemuan minimal 2
kali setahun kali setahun, ada hasil
pembahasan untuk
pemberdayaan masyarakat
Tidak ada SK Tim, uraian Ada SK Tim Mutu, tidak ada Ada SK Tim Mutu dan
tugas serta evaluasi uraian tugas dan evaluasi uraian tugas, tidak ada
pelaksanaan uraian tugas pelaksanaan uraian tugas evaluasi pelaksanaan uraian
tugas
10. Rencana program mutu Rencana kegiatan
dan keselamatan pasien perbaikan/peningkatan mutu dan
keselamatan pasien lengkap dengan
sumber dana dan sumber daya, jadwal
audit internal,kerangka acuan kegiatan
dan notulen serta bukti pelaksanaan
serta evaluasinya
Tidak ada dokumen Ada rencana pelaksanaan
rencana program mutu dan kegiatan perbaikan dan
keselamatan pasien peningkatan mutu, tidak
ada bukti pelaksanaan dan
evaluasinya
Ada sebagian dokumen
rencana pelaksanaan
kegiatan perbaikan dan
peningkatan mutu dan
bukti pelaksanaan dan
evaluasi belum dilakukan

11. Pengelolaan risiko di Melakukan identifikasi risiko dan
Puskesmas membuat register risiko Admen, UKM
dan UKP, membuat laporan insiden
KTD, KPC, KTC,KNC, melakukan
analisa, melakukan tindak lanjut dan
evaluasi,mmembuat pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota
Tidak ada dokumen
identifikasi risiko, register
risiko Admen, UKM dan
UKP, laporan insiden KTD,
KPC, KTC,KNC ,analisa,
rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi
serta pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota
Ada identifikasi risiko, Ada identifikasi risiko dan
register risiko Admen, UKM membuat register risiko
dan UKP, tidak ada laporan Admen, UKM dan UKP,
insiden , analisa, rencana laporan insiden KTD, KPC,
tindak lanjut, tindak lanjut KTC,KNC , tidak ada
dan evaluasi serta analisa, rencana tindak
pelaporan ke Dinkes lanjut tindak lanjut ,
Kab/Kota evaluasi dan pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota

12. Pengelolaan Pengaduan Pengelolaan pengaduan meliputi
Pelanggan menyediakan media pengaduan,
mencatat pengaduan (dari Kotak saran,
sms, email, wa, telpon dll), melakukan
analisa, membuat rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
tidak ada media
pengaduan, data ada,
analisa lengkap dengan
rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi
Media dan data tidak Media dan data ata
lengkap, ada analisa , lengkap,analisa sebagian
rencana tindak lanjut , ada , rencana tindak
tindak lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan
belum ada evaluasi belum ada .
13 Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang Tidak ada data Data tidak lengkap,analisa , Data lengkap,analisa
Masyarakat dan Survei dilakukan untuk mengetahui kepuasan rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana
Kepuasan Pasien masyarakat/pasien terhadap tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut, tindak lanjut
kegiatan/pelayanan yang telah serta publikasi belum ada dan evaluasi serta publikasi
dilakukan Puskesmas belum ada

14. Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang
tahun, meliputi audit input, proses
(PDCA) dan output pelayanan, ada
jadwal selama setahun, instrumen,
hasil dan laporan audit internal
Tidak dilakukan audit Dilakukan, dokumen
internal lengkap, tidak ada analisa,
rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi
Dilakukan, dokumen
lengkap, ada analisa,
rencana tindak lanjut, tidak
ada tindak lanjut dan
evaluasi

15. Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)
Manajemen dilakukan minimal 2x/tahun untuk
meninjau kinerja sistem manajemen
mutu, dan kinerja pelayanan/ upaya
Puskesmas untuk memastikan
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan
efektifitas sistem manajemen mutu dan
sistem pelayanan, menghasilkan luaran
rencana perbaikan serta peningkatan
mutu
Tidak ada RTM, dokumen Dilakukan 1 kali setahun,
dan rencana pelaksanaan dokumen notulen, daftar
kegiatan perbaikan dan hadir lengkap, ada analisa,
peningkatan mutu rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan
mutu),belum ada tindak
lanjut dan evaluasi
Dilakukan 2 kali setahun,
ada notulen, daftar hadir,
ada analisa, rencana tindak
lanjut
(perbaikan/peningkatan
mutu), tindak lanjut dan
belum dilakukan evaluasi

16. Penyajian/updating data Penyajian/updating data dan informasi Tidak ada data dan Kelengkapan data 50% Kelengkapan data75%
dan informasi tentang : capaian program (PKP), KS, pelaporan
hasil survei SMD, IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi,
Kesehatan lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1. Kelengkapan dan Nilai data kumulatif SPA >60 % dan Nilai data kumulatif SPA < Nilai data kumulatif SPA Nilai data kumulatif SPA
Updating data Aplikasi >50% berdasarkan data ASPAK yang 60 % dan kelengkapan alat <60 % dan kelengkapan >60 % dan kelengkapan
Sarana, Prasarana dan telah diupdate secara berkala ( minimal kesehatan <50 % dan data alat kesehatan <50 % alat kesehatan <50 %
Alat Kesehatan (ASPAK) 2 kali dalam setahun, tgl 30 Juni dan ASPAK belum diupdate dan berdasarkan data ASPAK berdasarkan data ASPAK
31 Desember tahun berjalan ) dan divalidasi Dinkes Kab/Kota yang sudah diupdate dan yang sudah diupdate dan
telah divalidasi Dinkes Kab/Kota. divalidasi Dinkes Kab/Kota divalidasi Dinkes Kab/Kota

2. Analisis data ASPAK dan Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Tidak ada analisis data Ada analisis data , rencana Ada analisis data SPA ,
rencana tindak lanjut Sarana , Prasarana dan alkes (SPA) di tindak lanjut , tindak lanjut rencana tindak lanjut, tidak
masing-masing ruangan dan kebutuhan dan evaluasi belum ada ada tindak lanjut dan
SPA yang belum terpenuhi.Tindak evaluasi
lanjut berisi upaya yang akan dilakukan
dalam pemenuhan kebutuhan SPA.

3. Pemeliharaan prasarana Pemeliharaan prasarana terjadwal Tidak ada jadwal Ada jadwal pemeliharaan Ada jadwal pemeliharaan
Puskesmas serta dilakukan, dilengkapi dengan pemeliharaan prasarana dan tidak dilakukan dan dilakukan
jadwal dan bukti pelaksanaan dan tidak dilakukan pemeliharaan pemeliharaan. Tidak ada
pemeliharaan bukti pelaksanaan.

4. Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan Tidak ada jadwal kalibrasi Ada jadwal kalibrasi dan Ada jadwal kalibrasi dan
daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, dan tidak dilakukan tidak dilakukan kalibrasi dilakukan kalibrasiTidak ada
ada jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi bukti pelaksanaan.
kalibrasi.

5. Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan Tidak ada jadwal Ada jadwal pemeliharaan Ada jadwal pemeliharaan
pemeliharaan peralatan medis dan non medis terjadwal dan pemeliharaan peralatan dan dan tidak dilakukan dan dilakukan
medis dan non medis sudah dilakukan yang dibuktikan tidak dilakukan pemeliharaan pemeliharaan. Tidak ada
dengan adanya jadwal dan bukti pemeliharaan bukti pelaksanaan.
pelaksanaan
 Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1. Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang
disertai bukti
Tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan lengkap, ada
lengkap, belum di lakukan sebagian analisa, belum
analisa, rencana tindak ada rencana tindak lanjut,
lanjut, tindak lanjut dan tindak lanjut dan evaluasi
evaluasi

2. Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan
laporan pertanggung pertanggung jawaban keuangan ke
jawaban Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan
pengeluaran , realisasi capaian
keuangan yang disertai bukti
Tidak ada data Data dan laporan tidak Data/laporan
lengkap, belum ada analisa, lengkap,analisa sebagian
rencana tindak lanjut, ada , rencana tindak
tindak lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi belum ada

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Tidak ada dokumen Ada dokumen renbut, Ada dokumen renbut,
Tenaga (Renbut) Kesehatan secara riil sesuai dengan hasil < 4 jenis dengan hasil < 7 jenis
kompetensinya berdasarkan beban nakes dari 9 nakes sesuai nakes (termasuk dokter,
kerja kebutuhan dokter gigi, bidan dan
perawat) dari 9 nakes
sesuai kebutuhan

2. SK, uraian tugas pokok Surat Keputusan Penanggung Jawab Tidak ada SK tentang SO Ada SK Penanggung Jawab Ada SK Penanggung Jawab
(tanggung jawab dan dengan uraian tugas pokok dan tugas dan uraian tugas dan uraian tugas 50% dan uraian tugas 75%
wewenang ) serta uraian integrasi jabatan karyawan karyawan karyawan
tugas integrasi
3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi Tidak ada data Data tidak lengkap, tidak Data lengkap,analisa
dokumentasi ada analisa , rencana sebagian ada , rencana
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil tindak lanjut, tindak lanjut tindak lanjut, tindak lanjut
pengembangan SDM dan evaluasi dan evaluasi belum ada
( sertifikat,Pelatihan, seminar,
workshop, dll),a nalisa pemenuhan
standar jumlah dan kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada SOP Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap
Kefarmasian (perencanaan, permintaan/ pengadaan,
penerimaan, penyimpanan, distribusi,
pencatatan dan pelaporan, dll) dan
pelayanan farmasi klinik (Pengkajian
Dan Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian informasi
obat, konseling, evaluasi penggunaan
obat (EPO), Visite pemantauan terapi
obat(PTO) khusus untuk Puskesmas
rawat inap , pengelolan obat emergensi
dll)

2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang terstandar Tidak ada sarana prasarana Ada sarana prasarana, tidak Ada sarana prasarana,
Pelayanan Kefarmasian dalam pengelolaan sediaan farmasi lengkap sesuai kebutuhan lengkap sesuai kebutuhan
(adanya pallet, rak obat, lemari obat,
lemari narkotika psikotropika, lemari es
untuk menyimpan obat, APAR,
pengatur suhu, thermohigrometer,
kartu stok, dll) dan sarana pendukung
farmasi klinik ( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)
 3. Data dan informasi Data dan informasi terkait pengelolaan Tidak ada data Data tidak lengkap, tidak Data lengkap, terarsip
Pelayanan Kefarmasian sediaan farmasi (pencatatan kartu ada analisa, tidak terarsip dengan baik, tidak ada
stok/sistem informasi data stok obat, dengan baik, rencana analisa, tidak ada tindak
laporan narkotika/psikotropika, LPLPO, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
laporan ketersediaan obat) maupun belum ada
pelayanan farmasi klinik (dokumentasi
Verifikasi Resep, PIO, Konseling, EPO,
PTO, Visite (khusus untuk puskesmas
rawat inap) , MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan Fornas) secara
lengkap, rutin dan tepat waktu

4. Kegiatan Edukasi dan Dokumen kegiatan UKM mulai dari Tidak ada data/dokumen Data tidak lengkap, tidak Data lengkap, terarsip
Pemberdayaan perencanaan (Rencana Usulan Kegiatan ada dokumen hasil dengan baik, tidak ada
masyarakat tentang obat dan Rencana Pelaksanaan pelaksanaan, monitoring analisa, tidak ada tindak
pada Gerakan masyrakat Kegiatan),hasil pelaksanaan, evaluasi, tidak terarsip lanjut dan evaluasi
cerdas menggunakan monitoring dan evaluasi kegiatan gema dengan baik, rencana
obat cermat. tindak lanjut dan evaluasi
belum ada

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen
 Lampiran 2

Nilai 10
(7)

Ada, sesuai visi, misi, tugas

pokok dan fungsi
Puskesmas berdasarkan
pada analisis kebutuhan
masyarakat

Ada , sesuai visi, misi,

tugas pokok dan fungsi
Puskesmas, berdasarkan
pada analisis kebutuhan
masyarakat dan kinerja ,
ada pengesahan kepala
Puskesmas

dokumen RPK sesuai RUK,

ada pembahasan dengan
LP maupun LS dalam
penentuan jadwal
Ada, dokumen yang
menindaklanjuti hasil
lokmin bulan sebelumnya

Ada, dokumen yang

menindaklanjuti hasil
lokmin yang melibatkan
peran serta LS

Dilakukan survei minimal

lebih dari 30%, telah
dilakukan intervensi awal,
dilakukan entri data
aplikasi, dilakukan analisis
data dan dilakukan
intervensi lanjut`
Ada SOP SMD, kerangka
acuan, pelaksanaan,
rekapan, analisis dan jenis
kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat dari hasil SMD.

ada pertemuan minimal 2

kali setahun, ada hasil
pembahasan
pemberdayaan masyarakat,
ada tindaklanjut
pemberdayaan

Ada SK Tim Mutu dan

uraian tugas serta evaluasi
pelaksanaan uraian tugas
Ada dokumen rencana
program mutu dan
keselamatan pasien
lengkap dengan sumber
dana, sumber daya serta
bukti pelaksanaan dan
evaluasinya

Ada identifikasi risiko dan

membuat register risiko
Admen, UKM dan UKP,
laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi serta
pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota

Media dan data ada, analisa

lengkap dengan rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi
Data ada, analisa lengkap
dengan rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi serta telah
dipublikasikan

Dilakukan, dokumen
lengkap, ada analisa,
rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi

Dilakukan > 2 kali setahun,

ada notulen, daftar hadir,
analisa, rencana tindak
lanjut
(perbaikan/peningkatan
mutu), tindak lanjut dan
evaluasi

Lengkap pencatatan dan

pelaporan, benar
Nilai data kumulatif SPA
>60 % dan kelengkapan
alat kesehatan > 50%
berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan
divalidasi Dinkes Kab/Kota

Ada analisis data lengkap

dengan rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi

Ada jadwal pemeliharaan

dan dilakukan
pemeliharaan. Ada bukti
pelaksanaan.

Ada jadwal kalibrasi dan

dilakukan kalibrasi Ada
bukti pelaksanaan.

Ada jadwal pemeliharaan

dan dilakukan
pemeliharaan. Ada bukti
pelaksanaan.
Ada data/laporan
keuangan, analisa lengkap
dengan rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi

Data /laporan ada, analisa

lengkap dengan rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi

Ada dokumen renbut,

dengan hasil < 9 jenis
nakes (termasuk dokter,
dokter gigi, bidan dan
perawat) sesuai kebutuhan

Ada SK Penanggung Jawab

dan uraian tugas seluruh
karyawan
Data lengkap, analisa
lengkap dengan rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi
Ada SOP, lengkap, ada
dokumentasi pelaksanaan
SOP

Ada sarana prasarana,

lengkap sesuai kebutuhan,
penggunaan sesuai SOP
(kondisi terawat, bersih)
Data ada, terarsip dengan
baik, analisa lengkap
dengan rencana tindak
lanjut dan evaluasi

Data ada, terarsip dengan

baik, analisa lengkap
dengan rencana tindak
lanjut dan evaluasi
 Lampiran 3

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Esensial Puskesmas

No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2020 Sumber Data

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.1.UKM Esensial  
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan   
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  
1. Rumah Tangga yang Rumah Tangga (RT) yang dikaji/dilaksanakan survey PHBS Jumlah Rumah Tangga yang dikaji PHBS 20% Laporan
dikaji tatanan RT di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu dibagi jumlah sasaran Rumah Tangga dikali Tahunan
tertentu 100%

2. Institusi Pendidikan yang Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLTP / MTs, SLTA/ MA ) yang Jumlah Institusi Pendidikan yang dikaji PHBS 50% Laporan
dikaji dikaji/dilaksanakan survey PHBS tatanan Instistusi Pendidikan di dibagi jumlah sasaran Institusi Pendidikan Tahunan
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dikali 100%

3. Pondok Pesantren Pondok Pesantren yang dikaji/dilaksanakan survey PHBS tatanan Jumlah Pondok Pesantren yang dikaji PHBS 100% Laporan
(Ponpes) yang dikaji Pondok Pesantren di wilayah kerja Puskesmas pada kurun dibagi jumlah Ponpes dikali 100% Tahunan
waktu tertentu

2.1.1.2.Tatanan Sehat 
1. Rumah Tangga Sehat Rumah Tangga (minimal yang dikaji adalah 20% dari Total Jumlah Rumah Tangga yang memenuhi 10 63% Laporan
yang memenuhi 10 Rumah Tangga) yang memenuhi 10 indikator PHBS rumah indikator PHBS rumah tangga dibagi jumlah Tahunan
indikator PHBS tangga (persalinan ditolong oleh nakes, bayi diberi ASI eksklusif, sasaran rumah tangga yang dikaji dikali
menimbang bayi/balita, menggunakan air bersih, mencuci 100%
tangan pakai air bersih dan sabun, menggunakan jamban sehat,
memberantas jentik dirumah, makan buah dan sayur tiap hari,
aktivitas fisik tiap hari, tidak merokok di dalam rumah) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
 2. Institusi Pendidikan yang Institusi Pendidikan (minimal yang dikaji adalah 50% dari Jumlah Institusi Pendidikan yang memenuhi 71% Laporan
memenuhi 7-8 indikator institusi pendidikan yang ada ) yang memenuhi 7-8 indikator 7-8 Indikator PHBS Institusi Pendidikan dibagi Tahunan
PHBS (klasifikasi IV) PHBS Institusi Pendidikan (mencuci tangan dengan air yang jumlah sasaran Institusi Pendidikan yang
mengalir & menggunakan sabun, mengkonsumsi jajanan sehat dikaji dikali 100%
di kantin sekolah, menggunakan jamban bersih dan sehat,
melaksanakan olahraga teratur, memberantas jentik, tidak
merokok di sekolah, mengukur BB dan TB 6 (enam) bulan sekali,
membuang sampah pada tempatnya) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

3. Pondok Pesantren yang Pondok Pesantren (minimal yang dikaji adalah 100 % dari Jumlah Ponpes yang memenuhi 16-18 35% Laporan
memenuhi 16-18 Ponpes yang ada) yang memenuhi 16-18 indikator PHBS Pondok indikator PHBS Ponpes dibagi jumlah Pondok Tahunan
indikator PHBS Pondok Pesantren (kebersihan perorangan, penggunaan air bersih, Pesantren yang dikaji dikali 100%
Pesantren (Klasifikasi IV) kebersihan tempat wudhu, menggunakan jamban, kebersihan Catatan: tidak
asrama, kepadatan penghuni asrama, kebersihan ruang belajar, dihitung sebagai pembagi bila tidak ada
kebersihan halaman, ada kader santri husada, kader terlatih, Ponpes
kegiatan rutin kader, bebas jentik, penggunaan garam
beryodium, makanan gizi seimbang, pemanfaatan sarana
yankes, tidak merokok, sadar AIDS, menjadi peserta dana sehat)
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 
1. Kegiatan intervensi pada Kelompok RT di Posyandu Balita yang telah diintervensi terkait Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok 100% Laporan
Kelompok Rumah Tangga 10 indikator PHBS minimal 10 kali/posyandu baik dengan /bentuk intervensi lain terkait 10 indikator Tribulanan
penyuluhan kelompok dan atau bentuk intervensi lain (dengan PHBS pada rumah tangga melalui Posyandu
metode apapun) oleh petugas Puskemas di wilayah kerja Balita yang ada di wilayah Puskesmas selama
Puskesmas pada kurun waktu tertentu 1 tahun dibagi (6 kali jumlah posyandu Balita
yang ada di wilayah kerja puskesmas) dikali
100 %

2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / MTs, SLTA/MA ) yang Jumlah kegiatan penyuluhan/bentuk 100% Laporan
Institusi Pendidikan telah diintervensi minimal 2 kali per institusi pendidikan baik intervensi lain pada institusi pendidikan yang Semesteran
dengan penyuluhan dan atau bentuk intervensi lainnya (dengan dikaji PHBS selama 1 tahun dibagi (2 kali
metode apapun) oleh petugas Puskesmas di wilayah kerja jumlah institusi pendidikan yang dikaji PHBS)
Puskesmas pada kurun waktu tertentu dikali 100 %
 3. Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren yang telah diintervensi minimal 2 kali tiap Jumlah kegiatan penyuluhan/bentuk 100% Laporan
Pondok Pesantren ponpes baik dengan penyuluhan dan atau bentuk intervensi intervensi lain pada pondok pesantren yang Semesteran
lainnya ( dengan metode apapun ) oleh petugas Puskesmas di dikaji PHBS selama 1 tahun dibagi (2 kali
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu jumlah pondok pesantren yang dikaji PHBS)
dikali 100 %

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita PURI Posyandu Balita yang berstrata Purnama dan Mandiri di wilayah Jumlah Posyandu Balita Purnama dan Mandiri 75% Laporan
(Purnama Mandiri) kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun dibagi jumlah Posyandu Balita dikali 100% Tahunan

2. Poskesdes/ Poskeskel Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Madya, Purnama dan Jumlah Poskesdes/Poskeskel yang berstrata 98% Laporan
Aktif Mandiri di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu Madya, Purnama dan Mandiri dibagi jumlah Tahunan
Poskesdes/Poskeskel yang ada dikali 100%

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1. Desa/Kelurahan Siaga Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Pratama, Madya, Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan 98% Laporan
Aktif Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Puskesmas pada kurun Strata Pratama, Madya, Purnama dan Tahunan
waktu tertentu Mandiri dibagi jumlah total desa dikali 100%

2. Desa/Kelurahan Siaga Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Purnama dan Mandiri Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif Purnama 17% Laporan
Aktif PURI (Purnama di wilayah kerja Puskesmas dan Mandiri dibagi jumlah total Desa Siaga Tahunan
Mandiri ) Aktif dikali 100%

3. Pembinaan Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga oleh petugas Puskesmas Jumlah Desa/Kelurahan Siaga yang dibina 4 100% Laporan
Desa/Kelurahan Siaga minimal 4 (empat) kali dalam satu tahun di wilayah kerja kali per tahun dibagi jumlah total Tribulanan
Aktif Puskesmas pada kurun waktu tertentu desa/Kelurahan Siaga dikali 100 %
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
1. Promosi kesehatan untuk Puskesmas dan jaringannya (Puskesmas, Pustu, Ponkesdes,
program prioritas di Polindes, Poskesdes/Poskeskel yang memberikan yankesdas
dalam gedung primer) memberikan promosi kesehatan program prioritas
Puskesmas dan (Penurunan AKI & AKB, Stunting, HIV/AIDS, TB, Kusta, Napza,
jaringannya (sasaran Diabetes Melitus, Hipertensi, Gangguan Jiwa , Imunisasi serta
masyarakat) Taman Posyandu ) kepada masyarakat yang datang ke
Puskesmas dan jaringannya.minimal 12 (dua belas) kali dalam
satu tahun
Jumlah Puskesmas dan jaringannya 100% Laporan
melakukan promosi kesehatan program Bulanan
prioritas sebanyak 12 (dua belas) kali dalam
kurun waktu satu tahun kepada masyarakat
yang datang ke Puskesmas dan jaringannya
dibagi jumlah Puskesmas dan jaringannya di
satu wilayah kerja dalam kurun waktu satu
tahun yang sama dikali 100 %

2. Promosi kesehatan untuk Puskesmas memberikan Promosi program prioritas melalui Jumlah promosi program prioritas melalui 100% Laporan
program prioritas melalui pemberdayaan masyarakat (kegiatan di luar gedung pemberdayaan kepada masyarakat dalam Bulanan
pemberdayan masyarakat Puskesmas) minimal 12 (dua belas) kali dalam satu tahun kurun waktu satu tahun dibagi jumlah
di bidang kesehatan kepada masyarakat. promosi untuk pemberdayaan masyarakat 12
(kegiatan di luar gedung (dua belas) kali kepada masyarakat di satu
Puskesmas) wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun
yang sama dikali 100 %

3. Promosi kesehatan Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi kesehatan meliputi: Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi 81% Laporan
program prioritas di Jiwa, kesehatan reproduksi, gizi seimbang, penyakit berpotensi kesehatan minimal satu kali dalam setahun Tahunan
Sekolah (SD dan SMP) wabah, Napza, penyakit menular ( HIV AIDS, TB, Malaria, DBD) dibagi jumlah SD dan SMP yang ada dikali
minimal satu kali dalam setahun 100 %
 4. Pengukuran dan
Pembinaan tingkat
perkembangan UKBM
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 
2.1.2.1.Penyehatan Air  
1. Inspeksi Kesehatan
Lingkungan Sarana Air
Bersih (SAB) / Sarana Air
Minum (SAM)
Pengukuran dan pembinaan tingkat perkembangan UKBM adalah Jumlah UKBM yang diukur dan dibina tingkat 100% Profil Promkes
penentuan strata UKBM yang terdiri dari strata Pratama, Madya, perkembangannya dibagi jumlah seluruh
Purnama & Mandiri serta pembinaan tingkat perkembangannya UKBM yang ada dikali 100%
agar meningkat stratanya. UKBM yang diukur dan dibina tingkat
perkembangannya adalah Posyandu Balita, Posyandu Lansia,
Poskesdes, Pos Kesehatan Pesantren, Saka Bhakti Husada, yang
ada di wilayah kerja Puskesmas, oleh petugas Puskesmas selama
1 (satu) tahun . Skor strata berdasarkan Buku Pedoman
Pengukuran Tingkat Perkembangan UKBM yaitu Posyandu Balita
( Pratama : <60; Madya : 64-74; Purnama :75-94; Mandiri : 95
-100 ); Poskesdes dan Poskestren (Pratama : <50; Madya : 50 -
69;Purnama:70-89;Mandiri : 90 - 100); Posyandu lansia
(Pratama :<40; Madya ; 40 - 59; Purnama : 60-79;Mandiri : 80 -
100); SBH ( Pratama : < 30; Madya : 30 - 49: Purnama: 50 - 69;
Mandiri : 70 -100)
Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan /IKL terhadap Jumlah SAB / SAM yang di IKL dibagi jumlah 35% Laporan
Sarana Air Bersih (SAB) / Sarana Air Minum (SAM),yaitu yang SAB / SAM yang ada dikali 100 % Bulanan
meliputi :
- jaringan perpipaan, (PDAM, Hippam / BPSPAM),
- Bukan Jaringan Perpipaan Komunal (sumur pompa tangan,
sumur bor dengan pompa, sumur gali terlindung, sumur
gali dengan pompa),
- Depot Air Minum (DAM),
- Perlindungan Mata Air (PMA),
- Penampungan Air Hujan (PAH)
yang disebut sebagai sistim penyediaan air bersih/Minum (SPAM)
di wilayah kerja Puskesmas selamap kurun waktu tertentu.
 2. Sarana Air Bersih .Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum (SAM) dimana hasil Jumlah SAB/SAM yang di IKL dan memenuhi 87% Laporan
(SAB)/Sarana Air Minum Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) secara teknis sudah syarat kesehatan dibagi jumlah SAB/SAM Bulanan
(SAM) yang memenuhi memenuhi syarat kesehatan (kategori resiko rendah dan yang di inspeksi Sanitasi dikali 100 %
syarat kesehatan sedang), sehingga aman untuk dipakai kebutuhan sehari-hari
(termasuk untuk kebutuhan makan dan minum) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

3. Sarana Air Bersih Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum (SAM) yang beresiko Jumlah SAB/SAM yang di uji kualitas airnya 60% Laporan
(SAB)/Sarana Air Minum rendah dan sedang di uji kualitas airnya di wilayah kerja dibagi jumlah SAB/SAM resiko rendah dan Bulanan
(SAM) yang diperiksa Puskesmas selama kurun waktu tertentu sedang dikali 100%
kualitas airnya

4. Rumah Tangga yang Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAB / SAM (mudah Jumlah RT yang memiliki akses SAB dibagi 88% Laporan
memiliki akses mendapatkan air bersih yang berasal dari SAB/SAM terdekat, jumlah RT yang ada dikali 100 % Bulanan
terhadap .Sarana Air tidak harus memiliki SAB/SAM sendiri, bisa dari SAB umum,
Bersih (SAB)/Sarana Air kerabat dekat, tetangga dll) tercukupi 60 orang liter per orang
Minum (SAM) per hari di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 

1. Pembinaan Tempat Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) Tempat Jumlah TPM yang di IKL dibagi jumlah TPM 65% Laporan
Pengelolaan Makanan Pengelolaan Makanan (TPM) dengan sasaran: yang ada dikali 100 % Tribulan
(TPM) 1. Jasa Boga / Katering;
2. Rumah Makan / Restoran
3. DAM (Depot Air Minum)
4. Kantin / sentra makanan jajanan
5. Makanan Jajanan
pada kurun waktu tertentu

2. TPM yang memenuhi TPM yang dari segi fisik (sanitasi) , penjamah, kualitas makanan Jumlah TPM yang memenuhi syarat 47% Laporan
syarat kesehatan memenuhi syarat tidak berpotensi menimbulkan kontaminasi kesehatan dibagi jumlah TPM yang dibina Tribulan
atau dampak negatif kesehatan, lebih valid apabila disertai dikali 100 %
dengan bukti hasil Inspeksi sanitasi dan sertifikat laik hygiene
sanitasi selama di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar  
1. Pembinaan sanitasi Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Lingkungan Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat 40% Laporan
perumahan (IS/IKL) rumah yang terindikasi tidak memenuhi syarat yang di IS dibagi jumlah seluruh rumah yang Bulanan
kesehatan wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu. tidak memenuhi syarat kesehatan dikali 100
%

2. Rumah yang memenuhi
syarat kesehatan
Kondisi rumah yang memenuhi syarat kesehatan sesuai standart Jumlah rumah yang memenuhi syarat 75% Laporan
yang ditentukan meliputi media atau parameter : Air udara, kesehatan tahun sebelumnya ditambah Bulanan
pangan, tanah, sarana dan bangunan, vektor penyakit rumah yang memenuhi syarat hasil IS/IKL
tahun ini dibagi jumlah rumah yang ada dikali
100 %

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )  

1. Pembinaan sarana TTU Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan pembinaan yang meliputi Jumlah TTU Prioritas yang dibina dibagi 88% Laporan
Prioritas rekomendasi teknis dll terhadap penanggung jawab dan jumlah TTU Prioritas yang ada dikali 100 % Tribulan
petugas. TTU Prioritas (Puskesmas, SD, SLTP) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu.

2. TTU Prioritas yang TTU prioritas yang memenuhi syarat kesehatan sesuai dengan Jumlah TTU Prioritas yang memenuhi syarat 63% Laporan
memenuhi syarat pedoman yang ada, dimana secara teknis cukup aman untuk kesehatan dibagi jumlah TTU Prioritas yang Tribulan
kesehatan dipergunakan dan tidak memiliki resiko negatif terhadap dibina/yang diperiksa dikali 100 %
pengguna, petugas dan lingkungan sekitar di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 

1. Konseling Sanitasi Pelayanan berupa Konseling Sanitasi yang diberikan kepada Jumlah pasien PBL yang dikonseling dibagi 10% Laporan
pasien/penderita Penyakit yang Berbasis Lingkungan (PBL), yaitu dengan jumlah Pasien PBL di wilayah Bulanan
ISPA, TBC, DBD, Malaria, Chikungunya, Flu burung, Filariasis, Puskesmas dikali 100 % Puskesmas
Diare, Kecacingan, Kulit, keracunan makanan dan peptisida di (LB1),
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu . laporan/jumlah
pasien jumlah
 2. Inspeksi Sanitasi PBL Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap Jumlah IS sarana pasien PBL yang 20% Laporan
sarana pasien PBL yang telah dikonseling dikonseling dibagi dengan jumlah pasien Bulanan
yang dikonseling dikali 100% Puskesmas

3. Intervensi terhadap Pasien PBL menindaklanjuti hasil inspeksi Jumlah pasien PBL yang menindaklanjuti hasil 40% Laporan
pasien PBL yang di IS inspeksi dibagi jumlah pasien PBL yang di IS Bulanan
dikali 100% Puskesmas

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 

1. Kepala Keluarga (KK) KK yang akses jamban sehat apabila KK tersebut dengan mudah Jumlah KK yang akses jamban sehat dibagi 90% Laporan
yang Akses terhadap dapat menjangkau dan memanfaatkan jamban terdekat jumlah Rumah tangga yang ada dikali 100 % Bulanan STBM
jamban sehat /mengakses terhadap jamban sehat di wilayah kerja Puskesmas
dalam waktu 1 (satu) tahun berjalan

2. Desa/kelurahan yang Desa/Kelurahan yang masyarakatnya sudah tidak ada yang Jumlah Desa/Kelurahan yang sudah ODF 76% Laporan
sudah ODF berperilaku buang air besar di sembarangan tempat tetapi sudah dibagi jumlah desa/kelurahan yang ada dikali Bulanan STBM
buang air besar di tempat yang terpusat/jamban sehat pada 100 %
kurun waktu tertentu.Setiap Puskesmas minimal bisa
menciptakan 1 (satu) Desa ODF (Open Defecation Free) setiap
tahunnya

3. Pelaksanaan Kegiatan Desa/Kelurahan yang masyarakatnya 100% sudah berperilaku Jumlah Desa/ Kelurahan yang melakssanakan 20% Laporan
STBM di Puskesmas STBM 5 Pilar, yang meliputi : STBM 5 Pilar dibagi jumlah Desa/ Kelurahan Bulanan STBM.
1. Tidak buang air besar di sembarang tempat: 2. yang ada dikali 100 %
Cuci tangan pakai sabun;
3. Mengelola air minum dan makanan yang aman;
4. Mengelola sampah dengan benar;
5. Mengelola limbah cair rumah tangga dengan aman
dibuktikan dengan Berita Acara Verifikasi

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu Adalah Kontak pertama ibu hamil dengan tenaga kesehatan yang Jumlah Ibu hamil yang mendapatkan 100% Laporan PWS
Hamil (K1) mempunyai kompetensi, untuk mendapatkan pelayanan terpadu pelayanan ANC sesuai standar (K1) dibagi KIA
dan komprehensif sesuai standar sasaran ibu hamil dikali 100%

2. Pelayanan Kesehatan Ibu Adalah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan antenatal oleh Jumlah ibu hamil yang mendapatkan 100% Laporan PWS
Hamil (K4) - SPM tenaga kesehatan yang mempunyai kompetensi sesuai standar, pelayanan antenatal sesuai standar di wilayah KIA.
minimal 4 kali selama kehamilannya dengan distribusi waktu 1 kerja kabupaten/kota dalam kurun waktu
kali pada trimester ke-1, 1 kali pada trimester ke-2 dan 2 kali satu tahun (Nominator) dibagi jumlah
pada trimester ke-3, meliputi: sasaran ibu hamil di wilayah kerja
a. Timbang Berat Badan dan Tinggi Badan kabupaten/kota tersebut dalam kurun waktu
b. Ukur Tekanan Darah. satu tahun yang sama (denominator) dikali
c. Nilai Status Gizi (Ukur Lingkar Lengan Atas/LILA). 100%
d. Ukuran Tinggi Fundus Uteri.
e. Tentukan Presentasi Janin dan Denyut Jantung Janin (DJJ).
f. Skrining Status Imunisasi Tetanus dan Berikan imunisasi
Tetanus Toksoid (TT) bila diperlukan
g. Beri Tablet Tambah Darah minimal 90 tablet selama
kehamilannya
h. Periksa Laboratorium ( Rutin dan Khusus)
i. Tatalaksana/penanganan kasus.
j. Temu wicara (konseling).

3 Pelayanan Persalinan oleh Adalah Cakupan Ibu bersalin yang mendapat pertolongan Jumlah persalinan ditolong oleh tenaga 100% Laporan PWS-
tenaga kesehatan (Pn) persalinan oleh tenaga kesehatan yang mempunyai kompetensi kesehatan yang kompeten dibagi sasaran ibu KIA
kebidanan di suatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu bersalin dikali 100%

4 Pelayanan Persalinan oleh Adalah Ibu bersalin yang mendapatkan pelayanan persalinan Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan 100% Laporan PWS-
tenaga kesehatan di sesuai standar di fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja yang kompeten di fasilitas pelayanan KIA
fasilitas kesehatan (Pf) dalam kurun waktu tertentu. kesehatan dibagi jumlah sasaran ibu bersalin
(Indikator SPM) dikali 100%
 5 Pelayanan Nifas oleh Adalah pelayanan kesehatan sesuai standar pada ibu mulai 6 Jumlah ibu nifas yang memperoleh 4 kali 98% Laporan PWS-
tenaga kesehatan (KF) jam sampai 42 hari pasca bersalin oleh tenaga kesehatan, pelayanan nifas sesuai standar dibagi sasaran KIA
dengan distribusi waktu; 1 kali pada 6 - 48 jam, 1 kali pada 3 - 7 ibu bersalin dikali 100%
hari, 1 kali pada 8 - 28 hari dan 1 kali pada 29 - 42 hari

6 Penanganan komplikasi
kebidanan (PK)
Adalah penanganan komplikasi kebidanan, penyakit menular Jumlah ibu hamil,bersalin dan nifas dengan 80% Laporan PWS-
maupun tidak menular serta masalah gizi yang terjadi pada komplikasi kebidanan yang mendapatkan KIA
waktu hamil, bersalin dan nifas oleh tenaga kesehatan yang penanganan definitif (sampai selesai) dibagi
mempunyai kompetensiabortus, antara lain: perdarahan, Pre 20% sasaran ibu hamil dikali 100%
eklamsi/ eklamsi, persalinan macet, infeksi, abortus, malaria,
HIV/AIDS, Sifilis, Hepatitis, TB, hipertensi, diabetes melitus,
anemia gizi besi dan Kurang Energi Kronis (KEK)

7 Ibu hamil yang diperiksa Adalah Ibu hamil yang melakukan ANC pertama kali/kunjungan Jumlah ibu hamil K1 yang diperiksa HIV 95% LAPORAN PPIA
HIV pertama ke Puskesmas ( K1) dan diperiksa Human Imuno dibagi ibu hamil K1 dikali 100 %
Deficiency Virus (HIV) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 

1. Pelayanan Kesehatan Neonatus yang mendapatkan pelayanan sesuai standar pada 6 Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan 100% Laporan PWS-
Neonatus pertama (KN1) (enam) sd 48 (empat puluh delapan) jam setelah lahir. sesuai standar pada 6-48 jam setelah lahir di KIA
Pelayanan yang diberikan meliputi: Inisiasi Menyusu Dini (IMD), bagi sasaran lahir hidup dikali 100%
salep mata, perawatan tali pusat, injeksi vitamin K1, imunisasi
Hepatitis B (HB0) dan pemeriksaan menggunakan Form
Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)

2. Pelayanan Kesehatan Neonatus umur 0-28 hari yang memperoleh pelayanan Jumlah neonatus umur 0-28 hari yang 100% Laporan PWS
Neonatus 0 - 28 hari (KN kesehatan sesuai standar paling sedikit 3 (tiga) kali dengan memperoleh 3 kali pelayanan kunjungan KIA
lengkap) (Standar distribusi waktu : neonatal sesuai standar dibagi sasaran lahir
Pelayanan Minimal ke 1 (satu) kali pada 6 – 48 jam setelah lahir; hidup dikali 100%
3) 1 (satu) kali pada hari ke 3 – 7;
1 (satu) kali pada hari ke 8 – 28 pada kurun waktu tertentu
 3. Penanganan komplikasi Neonatus dengan komplikasi yang mendapat penanganan Jumlah neonatus dengan komplikasi yang 80% Laporan PWS-
neonatus sesuai standar oleh tenaga kesehatan kompeten pada tingkat mendapat penanganan sesuai standar dibagi KIA
pelayanan dasar dan rujukan pada kurun waktu 15% sasaran lahir hidup kali 100%
tertentu.Neonatal dengan komplikasi adalah neonatus dengan
penyakit dan kelainan yang dapat menyebabkan kesakitan,
kecacatan dan/kematian, dan neonatus dengan komplikasi
meliputi trauma lahir, asfiksia, ikterus, hipotermi,Tetanus
Neonatorum, sepsis, Bayi Berat Badan Lahir (BBLR) kurang dari
2500 gr, kelainan kongenital, sindrom gangguan pernafasan
maupun termasuk klasifikasi kuning dan merah pada MTBM .

4. Pelayanan kesehatan bayi Bayi yang mendapatkan pelayanan paripurna sesuai standar Jumlah bayi usia 29 hari- 11 bulan yang telah 98% PWS-KIA
29 hari - 11 bulan minimal 4 (empat) kali yaitu 1 (satu) kali pada umur 29 hari – 2 memperoleh 4 kali pelayanan kesehatan
bulan; 1 (satu) kali pada umur 3-5 bulan, 1 (satu) kali pada sesuai standar dibagi sasaran bayi dikali
umur 6-8 bulan dan 1( satu) kali pada umur 9-11 bulan sesuai 100%
standar dan telah lulus KN lengkap pada kurun waktu tertentu.
Pelayanan kesehatan tersebut meliputi , pemberian Vitamin A 1
(satu) kali, imunisasi dasar lengkap, SDIDTK 4 kali bila sakit di
MTBS.

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 

 1 Pelayanan kesehatan Pelayanan kesehatan balita berusia 0-59 bulan sesuai standar meliputi Jumlah Balita usia 12-23 bulan yang 100% Laporan PWS-
balita (0 - 59 bulan) pelayanan kesehatan balita sehat dan balita sakit mendapat Pelayanan Kesehatan sesuai KIA
Pelayanan kesehatan balita usia 0-11 bulan sehat meliputi:
Standar 1 + Jumlah Balita usia 24-35 bulan
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun mendapatkan
(2) pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun. pelayanan kesehatan sesuai standar 2 +
(3) Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/tahun. Balita usia 36-59 bulan mendapakan
(4) kapsul vitamin A pada fusia 6-11 bulan 1 kali setahun. pelayanan sesuai standar 3 sesuai standar
(5) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
Pelayanan kesehatan Balita usia 12-23 bulan:
dalam kurun waktu satu tahun dibagi Jumlah
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali dalam kurun waktu balita usia 12 –59 bulan di wilayah kerja
6 bulan). Kabupaten/Kota pada kurun waktu satu
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun tahun yang sama dikali 100%
(3) Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/tahun
(4) Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2 kali setahun.
(5) Pemberian Imunisasi Lanjutan.
Pelayanan kesehatan Balita usia 24-59 bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali dalam kurun waktu
6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun.
(3) Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/ tahun.
(4) Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2 kali setahun.
d) Pemantauan perkembangan balita.
e) Pemberian kapsul vitamin A.
f) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
g) Pemberian imunisasi lanjutan.
h) Pengukuran berat badan dan panjang/tinggi badan.
i) Edukasi dan informasi.
3) Pelayanan kesehatan balita sakit adalah pelayanan balita menggunakan
pendekatan manajemen terpadu balita sakit (MTBS)

2 Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah umur 60-72 bulan yang memperoleh Jumlah anak umur 60-72 bulan yang 82% Laporan PWS-
Anak pra sekolah (60 - 72 pelayanan sesuai standar meliputi pemantauan pertumbuhan memperoleh pelayanan kesehatan sesuai KIA
bulan) minimal 8 (delapan) kali dalam 1 (satu) tahun; pemantauan standar dibagi sasaran anak prasekolah dikali
perkembangan minimal 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun pada 100%
kurun waktu tertentu.

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 

1. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang mendapatkan pemeriksaan Jumlah sekolah setingkat SD/ MI/ SDLB yang 100% Laporan
SD/MI/SDLB yang penjaringan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun melaksanakan pemeriksaan penjaringan Penjaringan
melaksanakan waktu satu tahun ajaran pendidikan (contoh: data PKP 2020 kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam Kesehatan
pemeriksaan penjaringan menggunakan data Juli 2019 sd Juni 2020) kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan
kesehatan dibagi jumlah seluruh sekolah setingkat
SD/MI/ SDLB di wilayah kerja tertentu dalam
kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan
yang sama dikali 100%

2. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang mendapatkan Jumlah sekolah setingkat SMP/ MTs/ SMPLB 100% Laporan
SMP/MTs/SMPLB yang pemeriksaan penjaringan kesehatan di wilayah kerja tertentu yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan Penjaringan
melaksanakan dalam kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam Kesehatan
pemeriksaan penjaringan kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan
kesehatan dibagi jumlah seluruh sekolah setingkat
SD/MI/ SDLB di wilayah kerja tertentu
dalam kurun waktu satu tahun ajaran
pendidikan yang sama dikali 100%

3. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang mendapatkan Jumlah sekolah setingkat SMA/ 100% Laporan
SMA/MA/SMK/SMALB pemeriksaan penjaringan kesehatan di wilayah kerja tertentu MA/SMK/SMALB yang melaksanakan skrining/penjar
yang melaksanakan dalam kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan pemeriksaan penjaringan kesehatan di ingan
pemeriksaan penjaringan wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu kesehatan
kesehatan tahun ajaran pendidikan dibagi jumlah
seluruh sekolah setingkat SMA/MA/SMK/
SMALB di wilayah kerja tertentu dalam kurun
waktu satu tahun ajaran pendidikan yang
sama dikali 100%
 4. Pelayanan Kesehatan Murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan SMP/MTs) dan
pada Usia Pendidikan usia 7 -15 tahun diluar sekolah (pondok pesantren, panti/LKSA,
Dasar kelas 1 sampai lapas/LPKA dan lainnya) yang mendapatkan pelayanan
dengan kelas 9 dan diluar kesehatan sesuai standar di wilayah kerja tertentu dalam kurun
satuan pendidikan dasar waktu satu tahun ajaran pendidikan. Pelayanan kesehatan
sesuai standar meliputi : skrining kesehatan (penilaian status
gizi, penilaian tanda vital, penilaiankesehatan gigi dan mulut dan
penilaian ketajaman indera) dan tindak lanjut hasil skrining
kesehatan (Standar Pelayanan Minimal ke 5)
Jumlah murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 100% Laporan
(SD/MI dan SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun skrining/penjar
diluar sekolah (pondok pesantren, ingan
panti/LKSA, lapas/LPKA dan lainnya) yang kesehatan
mendapat pelayanan kesehatan sesuai (dalam dan
standar di wilayah kerja tertentu dalam kurun luar sekolah)
waktu satu tahun ajaran pendidikan dibagi
jumlah semua murid kelas 1 sampai dengan
kelas 9 (SD/MI dan SMP/MTs) dan usia 7 -15
tahun diluar sekolah (pondok pesantren,
panti/LKSA, lapas/LPKA dan lainnya) di
wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu
satu tahun ajaran pendidikan yang sama
dikali 100%

5. Pelayanan kesehatan Remaja usia 10 – 18 tahun yang mendapatkan pelayanan Jumlah remaja usia 10 - 18 tahun yang 100% Laporan
remaja kesehatan remaja berupa skrining kesehatan sesuai standar, mendapat pelayanan kesehatan remaja pelayanan
Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) , konseling dan berupa skrining kesehatan sesuai standar, kesehatan
pelayanan medis di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu KIE, konseling dan pelayanan medis di remaja,
satu tahun . wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu Laporan
Skrining kesehatan sesuai standar meliputi : satu tahun dibagi jumlah semua remaja usia skrining/penjar
a. pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut, 10 - 18 tahun di wilayah kerja tertentu dalam ingan
b. pengukuran tekanan darah, kurun waktu tahun yang sama dikali 100% kesehatan.
c. anamnesis perilaku berisiko.

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 

1. KB aktif (Contraceptive Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai alokon Jumlah Peserta KB aktif dibagi jumlah PUS 70% LB3 USUB
Prevalence Rate/ CPR) terus-menerus hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan dikali 100%
atau yang mengakhiri kesuburan. 60 - 70% = 100%
55 - 59% ;71 - 75% = 75 %
50-54%; 76-80% = 50%
45-49%; 81-85% = 25%
40-44%; 86-90% = 0%
2. Peserta KB baru Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru pertama kali Jumlah peserta KB baru dibagi jumlah PUS 10% LB3 USUB
menggunakan metode kontrasepsi termasuk mereka yang pasca dikali 100%
keguguran, sesudah melahirkan, atau pasca istirahat minimal 3
(tiga) bulan pada kurun waktu tertentu .

3. Akseptor KB Drop Out Peserta yang tidak melanjutkan penggunaan kontrasepsi (drop Jumlah peserta KB aktif yang drop out dibagi < 10 % LB3 USUB
out) dalam 1 (satu) tahun kalender diwilayah kerja Puskesmas jumlah KB aktif dikali 100% Jumlah peserta
pada kurun waktu tertentu .Kasus drop out tidak termasuk KB yang drop out dibagi jumlah peserta KB
mereka yang ganti cara. aktif dikali 100 %.

Catatan untuk kinerja Puskesmas :

< 10% = 100%;
10 - 12,5% = 75%;
>12,5-15% =50%;
>15 -17,5% =25%
>17,5% = 0%

4. Peserta KB mengalami Peserta KB baru atau lama yang mengalami gangguan kesehatan Jumlah peserta KB yang mengalami < 3 ,5 % LB3 USUB
komplikasi dan mengarah pada keadaan patologis sebagai akibat dari komplikasi dibagi jumlah KB aktif dikali
proses tindakan/ pemberian/ pemasangan alat kontrasepsi yang 100% .
digunakan seperti perdarahan, infeksi/ abses, flour albus
patologis, perforasi, translokasi, hematoma, tekanan darah Catatan untuk kinerja Puskesmas:
meningkat, perubahan Hemoglobin, edikalipusi. Komplikasi yang < 3,5% = 100%;
terjadi dalam periode 1 (satu) tahun kalender dihitung 1 (satu)
kali serta dihitung per metode (IUD, implant, suntik, pil, MOP 3,5 - 4,5% = 75%;
dan MOW) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu > 4,5-7,5% = 50%;
tertentu > 7,5 -10% = 25%
> 10% = 0%

5. Peserta KB mengalami Peserta KB baru atau lama yang mengalami gangguan kesehatan Jumlah peserta KB yang mengalami efek < 12,50% LB3 USUB
efek samping mengarah pada keadaan fisiologis, sebagai akibat dari proses samping KB dibagi Jumlah peserta KB aktif
tindakan/ pemberian/ pemasangan alat kontrasepsi yang dikali 100 %
digunakan spooting, amenore, pusing, sakit kepala, mual, Catatan untuk kinerja Puskesmas:
muntah, perubahan berat badan, nyeri tempat insisi, erosi dan <12,50% = 100%;
nyeri perut.Efek samping yang terjadi dalam periode 1 (satu) 12,50 -15% = 75%;
tahun kalender dihitung 1 (satu) kali serta dihitung per metode >15-17,5% = 50%;
IUD, implant, suntik, pil , MOP, MOW >17,5-20% = 25%
>20% = 0%
 6. PUS dengan 4 T ber KB PUS dimana istrinya memiliki salah satu kriteria “4T” yaitu : 1) Jumlah PUS 4T ber KB dibagi jumlah PUS 80% LB3 USUB,
berusia kurang dari 20 tahun; dengan 4T dikali 100 %
2) berusia lebih 35 tahun;
3) telah memiliki anak hidup lebih dari 3 orang; atau
4) jarak kelahiran antara satu anak dengan lainnya kurang dari 2
tahun.

7. KB pasca persalinan Ibu yang mulai menggunakan alat kontrasepsi langsung jumlah ibu paska persalinan ber KB dibagi 60% LB3 USUB
sesudah melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah Jumlah sasaran ibu bersalin x 100%
melahirkan).

8. CPW dilayanan kespro calon pengantin perempuan yang telah mendapat pelayanan Jumlah calon pengantin perempuan yang 60% Laporan
catin kesehatan reproduksi calon pengantin di Puskesmas dalam kurun telah mendapat pelayanan kesehatan Bulanan Catin
waktu 1 tahun reproduksi calon pengantin, dibagi jumlah
calon pengantin perempuan yang terdaftar di
KUA/lembaga agama lain di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun dikali
100%

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul vitamin Bayi umur 6-11 bulan mendapat kapsul vitamin A biru (100.000 Jumlah bayi umur 6-11 bulan mendapat 86% LB3-Gizi
A dosis tinggi pada bayi IU) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu pada kapsul Vitamin A biru (100.000 IU) dibagi
umur 6-11 bulan kurun waktu tertentu jumlah bayi umur 6-11 bulan yang ada dikali
100%

2. Pemberian kapsul Anak balita umur 12-59 bulan mendapat kapsul vitamin A merah Jumlah anak balita umur 12-59 bulan 86% LB3-Gizi
vitamin A dosis tinggi (200.000 IU) 2 kali pertahun di wilayah kerja Puskesmas pada mendapat kapsul vitamin A 2 ( dua) kali per
pada balita umur 12-59 kurun waktu tertentu tahun dibagi jumlah anak balita umur 12-59
bulan 2 (dua) kali bulan yang ada di wilayah kerja Puskesmas
setahun dikali 100%

3. Pemberian 90 tablet Besi Ibu hamil yang selama kehamilannya mendapat 90 (sembilan Jumlah ibu hamil dapat 90 (sembilan puluh) 80% LB3-Gizi
pada ibu hamil puluh) tablet Besi kumulatif di wilayah kerja Puskesmas pada tablet Besi kumulatif dibagi jumlah sasaran
kurun waktu tertentu bumil di wilayah kerja Puskesmas kerja dikali
100%
 4. Pemberian Tablet Remaja Putri (SMP dan SMA) yang mendapat minimal 80% dari Jumlah remaja putri (SMP dan SMA) yang 50% LB3-Gizi
Tambah Darah pada yang seharusnya diberikan 1 (satu) tablet tambah darah per mendapat 1 (satu) tablet tambah darah per
Remaja Putri minggu sepanjang tahun di suatu wilayah kerja Puskesmas pada minggu dibagi jumlah remaja putri di suatu
kurun waktu tertentu wilayah kerja dikali 100%

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 

1. Pemberian PMT-P pada Balita kurus yang ditemukan dan mendapat PMT pemulihan
balita kurus (PMT-P) di suatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.Balita
kurus yaitu balita yang secara antropometri berdasarkan berat
badan menurut tinggi badan di bawah -2 SD (menurut Z-score)
Jumlah balita kurus yang ditemukan dan 85% LB3-Gizi
mendapat PMT pemulihan dibagi jumlah
balita kurus yang ditemukan di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu dikali
100%

2 Pemberian Proses Asuhan Balita kurus yang ditemukan dan mendapat Proses Asuhan Gizi Jumlah balita kurus yang ditemukan dan 100% Dokumen PAG
Gizi pada balita kurus di suatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu. Balita kurus dilakukan Proses Asuhan Gizi Terdokumentasi
yaitu balita yang secara antropometri berdasarkan berat badan yang ditemukan di wilayah kerja Puskesmas
menurut tinggi badan di bawah -2 SD (menurut Z-score) pada kurun waktu tertentu
Catatan untuk kinerja Puskesmas:
24 = 100%;
18 - 23 = 75%;
12 - 17 = 50%;
6 - 11 = 25%;
1-5 = 10%;
0 = 0%.

3 Ibu Hamil KEK yang Bumil KEK dengan LILA <23,5 cm yang ditemukan dan Jumlah bumil KEK yang mendapat PMT 80% LB3-Gizi
mendapat PMT-Pemulihan mendapat PMT pemulihan di suatu wilayah kerja Puskesmas pemulihan dibagi jumlah bumil KEK di wilayah
pada kurun waktu tertentu kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
dikali 100%

4 Balita gizi buruk Balita gizi buruk yang ditemukan dan mendapat perawatan Jumlah balita gizi buruk yang mendapat 100% LB3-Gizi
mendapat perawatan sesuai standar tatalaksana gizi buruk di wilayah kerja Puskesams perawatan sesuai standar tatalaksana gizi
sesuai standar Puskesmas pada kurun waktu tertentu. Balita gizi buruk yaitu buruk dibagi jumlah balita gizi buruk yang
tatalaksana gizi buruk balita yang secara antropometri berdasarkan berat badan ditemukan dikali 100%
menurut tinggi badan kurang dari -3 SD (menurut Z-score)
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi
1. Penimbangan balita D/S Balita yang ditimbang berat badannya di wilayah kerja Jumlah balita yang ditimbang berat badannya 80% LB3-Gizi
Puskesmas pada kurun waktu tertentu (D) dibagi jumlah balita yang ada ( S) dikali
100%

2. Balita naik berat Balita yang naik berat badannya sesuai dengan standar di Jumlah balita yang naik berat badannya 80% LB3-Gizi
badannya (N/D) wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu sesuai dengan standar (N) dibagi jumlah
balita yang naik dan tidak naik berat
badannya (N+T) di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu dikali 100%

3. Balita Bawah Garis Merah Balita yang grafik pertumbuhannya berada di bawah garis merah Jumlah balita yang grafik pertumbuhannya < 1,8% LB3-Gizi
(BGM) pada Kartu Menuju Sehat (KMS) pada kurun waktu tertentu berada di bawah garis merah pada KMS
dibagi jumlah balita yang ditimbang di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu dikali 100%
Catatan untuk kinerja Puskesmas:
<1,8 % = 100%;

1,8 - 2 % = 75%;
>2- 2,25 % = 50%;
>2,25 - 2,5 % = 25%
> 2,5 % = 0%

4. Rumah Tangga Rumah tangga yang mengkonsumsi garam beryodium di wilayah Jumlah rumah tangga yang mengkonsumsi 82% Survei
mengkonsumsi garam kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu garam beryodium.dibagi jumlah rumah
beryodium tanngga yang disurvei di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu dikali
100%
 5. Ibu Hamil Kurang Energi Ibu hamil yang hasil pengukuran Lingkar Lengan Atas (LiLA) nya Jumlah ibu hamil dengan LiLA kurang dari 16% LB3-Gizi
Kronis (KEK) kurang dari 23,5 cm di wilayah kerja Puskesmas pada kurun 23,5 cm dibagi jumlah ibu hamil diukur LiLA
waktu tertentu dikali 100%
Catatan untuk kinerja Puskesmas:
<16 5% = 100%
16,1 - 18% = 75%
18,1 - 20% = 50%

20,1 - 24% = 25%

> 24% = 0%

6. Bayi usia 6 (enam) bulan Bayi usia 6 (enam) bulan yang di beri ASI saja tanpa makanan/ Jumlah bayi usia 6 bln mendapat ASI 50% LB3-Gizi
mendapat ASI Eksklusif cairan lain kecuali obat, vitamin dan mineral Eksklusif di suatu wilayah pada periode
tertentu di bagi jumlah bayi 6 (enam) bulan
yang di periksa

7. Bayi yang baru lahir Proses menyusu di mulai secepatnya segera setelah lahir,IMD di Jumlah bayi baru lahir yang mendapat IMD di 54% LB3-Gizi
mendapat IMD (Inisiasi lakukan dg cara kontak kulitke kulit bayi dgn ibunya segera satu wilayah pada periode tertentu di bagi
Menyusu Dini) setelah lahir dan berlangsung minimal 1 jam jumlah seluruh bayi baru lahir di suatu
wilayah pada periode tertentu di kali 100 %

8. Balita pendek (Stunting) Keadaan balita gizi kurang yang diukur menurut indeks panjang Jumlah balita stunting di bagi dengan jumlah 24,1% LB3-Gizi dan
badan atau tinggi badan menurut umur kurang dari -2 standar balita yang di periksa dikali 100 % bulan timbang
deviasi (PB/U atau TB/U < -2 SD ) berdasarkan standar WHO Catatan kinerja Puskesmas:
Antro 2005
< 24,1 = 100%
24.1 - <30 = 75%
30 - <35 = 50%
35 - <40 = 25%
> 40 = 0%

2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 

2.1.5.1. Diare 
 1. Pelayanan Diare Balita
2. Proporsi penggunaan
oralit pada balita
Penemuan kasus diare balita di sarana kesehatan dan kader di Jumlah balita Diare yang ditemukan dibagi 100% Diare.04.Bln.P
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu. target dikali 100% km
Target = (20% x 843/1000) (Rekapitulasi
x jumlah balita (sesuai BPS) di wilayah kerja Kasus Diare di
Puskesmas dalam dan luar
Wilayah
Puskesmas)
Penderita diare balita yang berobat mendapat oralit di fasilitas Jumlah penderita diare balita yang diberi 100% Register Diare
pelayanan kesehatan dan kader di wilayah kerja Puskesmas oralit di fasilitas pelayanan kesehatan dan
pada kurun waktu tertentu kader dibagi total penderita diare balita dikali
100 %

3. Proporsi penggunaan Zinc Penderita diare balita yang berobat mendapat tablet Zinc Jumlah penderita diare balita yang diberi 100% Register Diare
difasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas pada tablet Zinc di fasilitas pelayanan kesehatan
kurun waktu tertentu dibagi total penderita diare balita dikali 100
%

4. Pelaksanaan kegiatan LROA aktif bila melakukan minimal 2 ( dua) dari 6 kegiatan LRO, Kegiatan LROA secara terus menerus dalam 3 100% Form 13 A, 13
Layanan Rehidrasi Oral yaitu bulan dengan periode pelaporan per tribulan. B
Aktif (LROA) 1. Layanan konseling rehidrasi diare/promosi upaya rehidrasi oral Dalam 1 tribulan, laporan bulanan harus ada ( Register
dan pemberian Zinc dan lengkap. harian LROA
2. Tata laksana diare Kalau dalam 1 tribulan hanya ada laporan 1 dan Laporan
3. Sosialisasi dan peningkatan kapasitas masyarakat tentang bulan, maka dianggap tidak ada LROA. bulanan LROA)
diare dan upaya pencegahan dan penanggulangannya Kalau dalam 1 tahun hanya lapor tribulan 4
4. Pemberian pelayanan penderita diare dengan dehidrasi ringan saja, dianggap kinerja mencapai 25%
sampai sedang
5.Observasi penderita diare dengan dehidrasi ringan sampai
sedang paling sedikit 3 ( tiga) jam
6.Mengajarkan cara penyiapan oralit dan berapa banyak oralit
yang harus diminum kepada orang tua/pengasuh/keluarganya

2.1.5.2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 

1 Penemuan penderita Kasus Pneumonia balita yang ditemukan dan diberikan Jumlah penderita Pnemonia balita yang 60% Register
Pneumonia balita tatalaksana sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas pada ditangani dibagi target balita dikali 100%. ISPA/Pneumon
kurun waktu tertentu. ia

Target balita = 4,45 % x (10%x jumlah

penduduk)
2.1.5.3.Kusta 
1. Pemeriksaan kontak dari Pemeriksaan kontak serumah dan tetangga sejumlah lebih Jumlah kontak dari kasus Kusta baru yang lebih dari 80% Register
kasus Kusta baru kurang 10 (sepuluh) rumah disekitar penderita Kusta baru yang diperiksa dalam 1 (satu) tahun dibagi jumlah kohort PB dan
diperiksa. Dengan asumsi jumlah kontak yang ada disekitar kontak dari kasus Kusta baru seluruhnya MB
penderita sejumlah 25 (dua puluh lima) orang di wilayah kerja dikali 100%
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2. RFT penderita Kusta
Release From Treatment (RFT) bila penderita baru tipe PB 1 Jumlah penderita baru PB 1 (satu) tahun lebih dari 90% Register
(satu) tahun sebelumnya dan tipe MB 2 (dua) tahun sebelumnya dan MB 2 (dua) tahun kohort PB dan
sebelumnya menyelesaikan pengobatan tepat waktu di wilayah sebelumnya yang menyelesaikan pengobatan MB
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah penderita baru PB 1 (satu)
tahun sebelumnya dan MB 2 (dua) tahun
sebelumnya yang seharusnya menyelesaikan
pengobatan dikali 100%,

3 Proporsi tenaga Prosentase tenaga kesehatan yang ada telah tersosialisasi Jumlah tenaga kesehatan telah mendapat lebih dari 95% Daftar hadir
kesehatan Kusta Program P2 Kusta dari seluruh tenaga kesehatan yang ada sosialisasi kusta dibagi jumlah seluruh tenaga
tersosialisasi kesehatan dikali 100%

4. Kader Posyandu yang Kader Posyandu yang telah tersosialisasi Program P2 Kusta Jumlah kader Posyandu telah mendapat lebih dari 95% Daftar hadir
telah mendapat sosialisasi terutama untuk membantu penemuan suspek kusta di wilayah sosialisasi kusta dibagi jumlah seluruh kader
kusta kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu Posyandu dikali 100%

5. SD/ MI telah dilakukan SD/ MI yang telah dilakukan screening Kusta pada kurun waktu Jumlah SD / MI telah dilakukan screening 100% Form
screening Kusta tertentu Kusta dibagi jumlah seluruh SD / MI dikali Surveilans
100% bercak pada
anak SD

2.1.5.4.TBC Paru
1. Kasus TBC yang Jumlah kasus TBC yang ditemukan, diobati secara baku dan Jumlah kasus TBC yang ditemukan, diobati 80% TB 01, TB 03
ditemukan dan diobati dilaporkan secara baku dan dilaporkan dibagi jumlah & TB 07 SITB
kasus TBC yang ditemukan dan diobati dikali Online
100%.
 2. Persentase Pelayanan Pelayanan orang terduga TBC sesuai standar bagi orang terduga Jumlah orang terduga TBC yang 100% TB 06
orang terduga TBC TBC meliputi : mendapatkan pelayanan TBC sesuai standar
mendapatkan pelayanan 1. Pemeriksaan klinis terduga TBC dilakukan minimal 1 kali di fasyankes dalam kurun waktu satu tahun
TBC sesuai standar setahun, adalah pemeriksaan gejala seseorang dengan batuk dibagi Jumlah orang terduga TBC yang ada di
(Standar Pelayanan lebih dari 2 minggu disertai dengan gejala dan tanda lainnya wilayah kerja pada kurun waktu satu tahun
Minimal ke 11) yang sama dikali 100%
2. Pemeriksaan penunjang , adalah pemeriksaan dahak dan/atau
bakteriologis dan/atau radiologis 3. Edukasi
perilaku beresiko dan pencegahan penularan 4. Melakukan
rujukan jika diperlukan
5. Edukasi Etika Batuk

3. Angka Keberhasilan Jumlah pasien TBC yang sembuh dan pengobatan lengkap dari Jumlah pasien TBC yang sembuh dan 90% TB 01, TB 08
pengobatan kasus TBC semua pasien TBC yang diobati, dicatat dan dilaporkan pengobatan lengkap dibagi jumlah semua SITT online
(Success Rate/SR) kasus TBC yang diobati, dicatat dan
dilaporkan dikali 100%

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 

1. Sekolah (SMP dan Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah disuluh atau Jumlah sekolah (SMP dan SMA/sederajat) 100% Data dari
SMA/sederajat) yang dijelaskan tentang penyakit HIV/AIDS di wilayah kerja yang mendapatkan penyuluhan HIV/AIDS laporan
sudah dijangkau Puskesmas selama bulan pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah seluruh sekolah (SMP dan kegiatan
penyuluhan HIV/AIDS SMA/sederajat) di wilayah kerja Puskesmas penyuluhan
dikali 100%

2. Orang yang beresiko Setiap orang yang beresiko terinfeksi HIV (ibu hamil, TB, pasien Jumlah orang yang beresiko terinfeksi HIV 100% Data dari SIHA
terinfeksi HIV Infeksi Menular Sexual/IMS), waria, Warga Binaan dibagi jumlah orang beresiko terinfeksi HIV ( Sistim
mendapatkan Pemasyarakatan (WBP), pengguna napza mendapatkan yang mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai Informasi HIV
pemeriksaan HIV pemeriksaan HIV oleh tenaga kesehatan sesuai kewenangannya standar di Puskesmas dan jaringannya dalam AIDS)
(Standar Pelayanan di Puskesmas dan jaringannya serta lapas/rutan narkotika kurun waktu 1 tahun dikali 100%
Minimal ke 12)

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) Rumah yang bebas jentik di wilayah kerja puskesmas pada Jumlah rumah bebas jentik dibagi jumlah ≥95% Laporan PJB
kurun waktu tertentu rumah yang diperiksa jentiknya dikali 100 % Puskesmas
 2. Penderita DBD ditangani Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) yang ditemukan Jumlah kasus DBD yang ditangani sesuai 100% Kewaspadaan
berdasarkan kriteria World Health Organization (WHO) dan standar Tatalaksana Pengobatan DBD dibagi Dini Rumah
ditangani sesuai standar Tatalaksana Pengobatan DBD di wilayah dengan jumlah seluruh DBD yang terlaporkan Sakit ( KDRS)
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu di wilayah Puskesmas dikali 100%
Catatan: tidak
dihitung sebagai pembagi bila tidak ada
kasus

3. PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) meliputi kegiatan pemeriksaan Jumlah kasus DBD yang dilakukan PE dibagi 100% Laporan Form
jentik, pencarian kasus DBD yang lain serta menentukan jumlah seluruh kasus DBD di wilayah PE
tindakan penanggulangan fokus selanjutnya. yang dilakukan Puskesmas dikali 100%.
terhadap setiap kasus DBD di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila
tidak ada kasus DBD

2.1.5.7. Malaria 
1. Penderita Malaria yang Kasus klinis malaria yang diperiksa Sediaan Darah (SD) nya Jumlah kasus klinis Malaria yang diperiksa SD 100% Form Rujukan
dilakukan pemeriksaan secara laboratorium di wilayah kerja Puskesmas pada kurun nya secara laboratorium dibagi jumlah Pemeriksaan
SD waktu tertentu suspect kasus Malaria dikali 100% Laboratorium

2. Penderita positif Malaria Penderita malaria berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium, Jumlah penderita Malaria yang mendapat 100% Laporan E
yang diobati sesuai yang dalam sediaan darahnya terdapat Plasmodium baik pengobatan ACT sesuai jenis Plasmodium Sismal online
pengobatan standar Plasmodium Falciparum, Vivax atau campuran yang mendapat dibagi jumlah kasus Malaria dikali 100 %
pengobatan standart ((Artesunat Combination Therapi
(ACT)/DHP dan primaquin) dengan dosis pengobatan sesuai
jenis Plasmodium di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

3. Penderita positif Malaria
yang di follow up
Kasus malaria yang dilakukan follow up pengobatannya pada Jumlah kasus malaria yang telah dilakukan 100% Register
hari ke 3, 7, 14 dan 28 sampai hasil pemeriksaan follow up pengobatannya pada hari ke 3, 7, penderita,
laboratoriumnya negatif di wilayah kerja Puskesmas pada kurun 14 dan 28 sampai hasil pemeriksaan register
waktu tertentu laboratoriumnya negatif dibagi jumlah kasus laboratorium
malaria dikali 100 %

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 

 1. Cuci luka terhadap kasus Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Rabies) yang dilakukan cuci Jumlah kasus gigitan HPR yang dilakukan cuci 100%
gigitan HPR luka di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu luka dibagi jumlah kasus gigitan HPR dikali
100 %

2. Vaksinasi terhadap kasus Kasus gigitan HPR terindikasi yang mendapatkan vaksinasi di Jumlah kasus gigitan HPR terindikasi yang 100%
gigitan HPR yang wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu mendapatkan vaksinasi dibagi jumlah kasus
berindikasi gigitan HPR terindikasi dikali 100%

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1. IDL (Imunisasi Dasar Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila bayi berusia kurang dari 1 Jumlah bayi yang mendapat IDL dibagi 93% Kohort bayi
Lengkap) (satu) tahun telah mendapatkan 1 (satu) kali Hepatitis B, Surviving Infant/SI) dikali 100 %
1(satu) kali imunisasi BCG, 3 (tiga) kali imunisasi DPT-HB-Hib, 4
(empat) kali imunisasi Polio, dan 1 (satu) kali imunisasi MR/
Measles Rubella di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

2. UCI desa Jumlah desa yang tercapai UCI (Universal Child Immunization) Jumlah Desa UCI dibagi jumlah Desa di 100% Kohort bayi
adalah suatu kelurahan telah tercapai minimal 80 % bayi yang wilayah Puskesmas dikali 100 %
ada di desa tersebut mendapatkan imunisasi dasar lengkap di
wilayah kerja Puskesmas selama kurun waktu tertentu.

3. Imunisasi Lanjutan Imunisasi Lanjutan Baduta : Imunisasi yang diberikan kepada Jumlah baduta yang mendapat Imunisasi 95% kohort balita
Baduta ( usia 18 sd 24 bayi dibawah usia dua tahun dengan pemberian imunisasi DPT- DPTHB-Hib dan MR dibagi jumlah baduta
bulan) HB-Hib dan MR pada usia 18 bulan sampai dengan < 24 bulan dikali 100%

4. Imunisasi DT pada anak Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri Tetanus) pada anak SD/MI Jumlah murid SD/MI klas I yang mendapat 95% Laporan
kelas 1 SD kelas 1 di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu DT dibagi jumlah murid SD/MI kelas I yang imunisasi
ada dikali 100 % (BIAS)

5. Imunisasi Campak pada Hasil cakupan imunisasi campak pada anak SD/MI kelas 1 di Jumlah murid SD/MI klas I yang mendpt 95% Laporan
anak kelas 1 SD wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu campak dibagi jumlah murid SD/MI kelas I imunisasi
yang ada dikali 100 % (BIAS)
 6. Imunisasi Td pada anak Hasil cakupan imunisasi Td(Tetanus Difteri) pada anak SD/MI Jumlah murid SD/ MI kelas 2 dan 5 yang 95% Laporan
SD kelas 2 dan 5 kelas 2 dan 5 di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu mendapat Td dibagi jumlah murid SD/MI imunisasi
tertentu kelas 2 dan 5 yang ada dikali 100 % (BIAS)

7. Imunisasi TT 5 pada WUS Hasil cakupan penapisan dan imunisasi TT pada WUS (Wanita Jumlah WUS yang status TT 5 dibagi Jumlah 85% Laporan
(15-49 th) Usia Subur) umur 15-49 tahun dengan status TT5 (Imunisasi TT WUS tahun yang sama dikali 100 % imunisasi TT
ke 5) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
(Keterangan : laporan T5 WUS pada tahun sebelumnya
dimasukkan pada bulan Januari tahun berikutnya setelah
dikurangi WUS usia > 50 tahun ditambah dengan hasil imunisasi
T5 pada bulan berjalan )

8. Imunisasi TT2 plus bumil Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu hamil usia 15-49 tahun Jumlah bumil yang status (T2 + T3 + T4 +T 85% Kohort ibu dan
(15-49 th) dengan status T2 ( Vaksin TT atau Td kedua) ditambah T3 5) dibagi jumlah bumil tahun yang sama laporan
ditambah T4 ditambah T5 di wilayah kerja Puskesmas pada dikali 100 % imunisasi TT
kurun waktu tertentu

9. Pemantauan suhu, VVM, Pencatatan suhu, Kondisi Vial Vaccine Monitor (VVM) (A/B/C/D) Jumlah bulan pemantauan (grafik) suhu 100% Buku grafik
serta Alarm Dingin pada serta Kondisi alarm dingin (V) dengan freeze tag/ freeze alert/ lemari es pagi dan sore tiap hari (lengkap suhu per
lemari es penyimpan fride tag 2 di lemari es penyimpanan vaksin 2 (dua) kali sehari harinya,VVM dan alarm dingin) dibagi jumlah lemari es
vaksin pagi dan siang pada buku grafik suhu di Puskesmas pada kurun bulan dalam setahun (12) dikali 100 %
waktu tertentu

10.. Ketersediaan buku Ketersediaan buku catatan stok vaksin sesuai jumlah vaksin dan Jumlah buku stok vaksin dan pelarut yg telah 100% Buku stok
catatan stok vaksin sesuai pelarut serta terisi lengkap sesuai penerimaan dan diisi lengkap dibagi 12 bulan dikali 100 % vaksin
dengan jumlah vaksin pengeluarannya ditunjukkan dengan pengisian buku stok vaksin
program imunisasi serta di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
pelarutnya

11. Laporan KIPI Zero Laporan zero reporting KIPI / KIPI ( Kejadian Ikutan Paska Jumlah laporan KIPI non serius dibagi jumlah 90% Laporan KIPI
reporting / KIPI Non Imunisasi) non serius yang lengkap di wilayah kerja Puskesmas laporan 12 bulan dikali 100 %
serius pada kurun waktu tertentu

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat Laporan STP (SurveilansTerpadu Penyakit) yang tepat waktu Jumlah laporan STP tepat waktu (Ketepatan >80% Laporan STP
waktu sampai dengan tanggal 5 ( lima) setiap bulan. waktu) dibagi jumlah laporan (12 bulan)
dikali 100 %
2. Kelengkapan laporan STP Laporan STP yang lengkap 12 ( dua belas) bulan di wilayah kerja Jumlah laporan STP yang lengkap > 90% Laporan STP
Puskesmas pada kurun waktu tertentu (kelengkapan laporan) dibagi jumlah laporan
(12 bulan) dikali 100 %

3. Laporan C1 tepat waktu Laporan C1 (Campak) yang tepat waktu sampai dengan tanggal Jumlah laporan C1 tepat waktu dibagi jumlah >80% Laporan C1
5 setiap bulan. laporan (12 bulan) dikali 100 %

4. Kelengkapan laporan C1 Laporan C1 yang lengkap di wilayah kerja Puskesmas pada Jumlah laporan C1 lengkap dibagi jumlah > 90% Laporan C1
kurun waktu tertentu laporan (12 bulan) dikali 100 %

5. Laporan W2 (mingguan) Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang tepat waktu tiap minggu Jumlah laporan W2 tepat waktu dibagi jumlah >80% Laporan W2
yang tepat waktu laporan W2 dikali 100 %

6. Kelengkapan laporan W2 Laporan W2 yang lengkap (52 minggu)di wilayah kerja Jumlah laporan W2 yang diterima dibagi > 90% Laporan W2
(mingguan) Puskesmas pada kurun waktu tertentu jumlah laporan (52 minggu) dikali 100%

7. Grafik Trend Mingguan Grafik mingguan penyakit potensial wabah yang digunakan Jumlah grafik mingguan penyakit potensial 100% Laporan KLB/
Penyakit Potensial Wabah untuk mengamati pola kecenderungan mingguan penyakit wabah yang terjadi di wilayah kerja W1
potensial wabah di wilayah Puskesmas pada kurun waktu Puskesmas dikali 100%
tertentu. 17 Penyakit Potensial Wabah menurut Permenkes
Nomor : 1501 Tahun 2010 yaitu : Kolera, Pes, Demam Berdarah
Dengue, Campak, Polio/ AFP, Difteri, Pertusis, Rabies, Malaria,
Avian Influenza H5N1, Antraks, Leptospirosis, Hepatitis,
Influenza A baru (H1N1)/Pandemi 2009, Meningitis, Yellow Fever
dan Chikungunya.

8. Desa/ Kelurahan yang Desa/ Kelurahan yang mengalami Kejadian Luar Biasa (KLB) Jumlah desa/kelurahan yang mengalami KLB 100% Laporan KLB/
mengalami KLB yang laporan Wabah (W1) nya diselidiki dan ditanggulangi dalam dan ditanggulangi dalam waktu kurang dari W1
ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua puluh empat) jam oleh Puskesmas 24 (dua puluh empat) jam dibagi jumlah
waktu kurang dari 24 dan atau Kabupaten/Kota dan atau Provinsi. desa/kelurahan yang mengalami KLB dikali
(dua puluh empat) jam 100 %
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1 Sekolah yang ada di Semua sekolah yang ada di wilayah Puskesmas melaksanakan Jumlah sekolah yang ada di wilayah 65% Laporan
wilayah Puskesmas atau Kawasan Tanpa Rokok (KTR) ( 100% bebas asap rokok), yaitu Puskesmas melaksanakan KTR dibagi jumlah verifikasi
Puskesmas melaksanakan sekolah di wilayah Puskesmas dikali 100% sekolah KTR 2
KTR 1. Tidak ditemukan orang merokok di dalam gedung kali setahun
2. Tidak ditemukan ruang merokok di dalam gedung
3. Tidak tercium bau rokok
4. Tidak ditemukan puntung rokok
5. Tidak ditemukan penjualan rokok
6. Tidak ditemukan asbak atau korek api
7. Tidak ditemukan iklan atau promosi rokok
8. Ada tanda dilarang merokok

2 Persentase merokok Jumlah penduduk usia 10-18 tahun yang merokok diwilayah Jumlah penduduk usia 10-18 tahun yag 9,1% Laporan
penduduk usia 10- 18 puskesmas merokok diwilayah puskesmas dalam kurun verifikasi 2 kali
tahun waktu satu tahun setahun

3 Puslesmas dan Puskesmas dan jejaringnya/ faskes melayani Upaya Berhenti Pukesmas dan Jejaringnya /faskes melayani 50% Laporan
jejaringnya /faskes Merokok (UBM) Upaya Berhaenti Merokok(UBM) dalam kurun verifikasi UBM
diwilayahnya melayani waktu satu tahun 2 kali setahun
Upaya Berhenti Merokok
(UBM)

4 Pelayanan Kesehatan Usia Skrining yang dilakukan minimal sekali setahun untuk penyakit Jumlah orang usia 15 - 59 tahun di 100% Layanan
Produktif menular dan penyakit tidak menular meliputi : a. puskesmas yang mendapat pelayanan puskesmas
Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut b. skrining kesehatan sesuai standar dalam dan
Pengukuran tekanan darah kurun waktu satu tahun dibagi jumlah orang jaringannya
c. Pemeriksaan gula darah usia 15 - 59 tahun di wilayah kerja
d. Anamnesa perilaku beresiko puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
Keterangan : wanita usia 30-50 tahun yang sudah menikah atau yang sama dikali 100%
mempunyai riwayat berhubungan seksual berisiko dilakukan
pemeriksaan SADANIS dan cek IVA
(Standar Pelayanan Minimal Ke 6)
5 Deteksi Dini Faktor Risiko Deteksi dini faktor risiko PTM yang dilakukan minimal sekali
PTM usia ≥ 15 tahun setahun bagi usia ≥ 15 tahun meliputi :
Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut b.
Pengukuran tekanan darah
c. Pemeriksaan gula darah
Jumlah orang usia ≥ 15 tahun di puskesmas 80% Layanan
a. yang mendapat pelayanan deteksi dini faktor puskesmas
risiko PTM dalam kurun waktu satu tahun dan
dibagi jumlah orang usia ≥ 15 tahun di jaringannya
wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun yang sama dikali 100%

6 Deteksi dini kanker Deteksi Dini kanker leher rahim melalui pemeriksaan IVA tes / perempuan usia 30-50 tahun atau 80% (akumulasi Layanan
payudara dan kanker papsmear / metode lainnya dan kanker payudara melalui perempuan yang memiliki riwayat sexual mulai tahun 2020- Puskesmas
serviks pada perempuan pemeriksaan payudara klinis (SADANIS) pada perempuan usia aktif yang telah dilaksanakan pemeriksaan 2024) dan
usia 30-50 tahun atau 30 - 50 atau perempuan yang memiliki riwayat seksual aktif IVA tes / papsmear / metode lainnya dan jaringannya
perempuan yang memiliki SADANIS dibagi jumlah perempuan usia 30-
riwayat seksual aktif 50 tahun kali 100 %
 Lampiran 4

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Indikator UKM
No Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2020 Sumber Data
Pengembangan

2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1. Cakupan Kunjungan Keluarga yang di kunjungi/di survey dalam program Jumlah kepala keluarga (KK) yang di 100% Survei KS kumulatif
Rumah Indonesia Sehat dengan pendekatan keluarga berdasarkan kunjungi/di survey dalam program pendekatan
12 (dua belas) indikator pada wilayah kerja Puskesmas keluarga, dibagi jumlah keluarga riil yang ada,
pada periode Januari - Desember. dikali 100%.

2. Kepala Keluarga (KK) Kepala keluarga (KK) yang termasuk dalam keluarga rawan Kepala Keluarga (KK) yang dibina dan 70% Form Askep Keluarga
rawan kesehatan kesehatan adalah (penyakit menular, tidak menular, mendapat Asuhan Keperawatan, dibagi jumlah dan Register Kohort
yang mendapat termasuk jiwa , ibu hamil resiko tinggi dan KEK, balita KEK) keluarga rawan kesehatan yang ada, dikali 100 Keluarga Binaan
Asuhan Keperawatan dll yang mendapat Asuhan Keperawatan oleh tim terpadu % Perkesmas
Keluarga Puskesmas (medis, paramedis, gizi, kesling, sesuai
kebutuhan) untuk penilaian /pemantauan kesehatan
lingkungan rumah dalam mendeteksi dini penyakit dan
intervensi di wilayah kerja Puskesmas pada periode Januari -
Desember.

3. Kepala Keluarga (KK) Kepala Keluarga (KK) yang telah Mandiri /mencapai KM IV Jumlah Kepala Keluarga (KK) yang dibina dan 50% Register Kohort
yang dibina dan telah pada periode Januari - Desember telah Mandiri, dibagi jumlah seluruh keluarga Keluarga Binaan
Mandiri/ memenuhi yang dibina, dikali 100% Perkesmas
kebutuhan kesehatan

4. Kelompok Masyarakat Kelompok masyarakat rawan yang termasuk antara lain Jumlah kelompok masyarakat rawan kesehatan 50% Form Askep
rawan yang Posyandu Balita, Posyandu Lansia, Posbindu, Poskestren, yang dibina, dibagi jumlah kelompok rawan Kelompok
mendapat Asuhan Pos UKK, Sekolah, Panti Asuhan, Lapas dll pada periode kesehatan yang ada, dikali 100 %
Keperawatan Januari - Desember
Kelompok
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa
1 Jumlah Kelompok Kelompok Masyarakat adalah Anggota suatu % Kelompok Masyarakat Mendapat Sosialisasi
masyarakat yg ada di lembaga/Ormas (PMR, Karang taruna, SBH, Posyandu. Kesehatan Jiwa adalah Jumlah kelompok
wilayah kerja Kelompok Keagamaan Remaja) sudah mendapat sosialisasi masyarakat yg sudah mendapat sosialisasi
Puskesmas tentang deteksi dini gangguan jiwa dan cara merujuk ke program kesehatan Jiwa dibagi Jumlah Data Kohort
40%
Puskesmas di wilayah kerjanya periode satu tahun. Kelompok masyarakat yg ada di wilayah kerja Puskesmas
Puskesmas dikali 100%.

2 Pelayanan Kesehatan Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ)
Orang Dengan adalah jumlah Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ)
Gangguan Jiwa. dengan kode diagnosis medis (ICD-X) : yang mendapat
pelayanan Kesehatan Jiwa :
1). Pengertian Pelayanan kesehatan pada ODGJ meliputi
a). Pemeriksaan kesehatan jiwa;
b). Edukasi.
2). Mekanisme Pelayanan berupa pemeriksaan kesehatan
jiwa yang meliputi:
- Pemeriksaan status mental
- Wawancara
3). Edukasi kepatuhan minum obat.
4). Melakukan rujukan jika diperlukan.
Prosentase Cakupan Pelayanan Kesehatan
Orang Dengan Gangguan Jiwa adalah : Jumlah
ODGJ di wilayah kerja Puskesmas yg mendapat
pelayanan kesehatan jiwa di fasilitas pelayanan
kesehatan dibagi Jumlah ODGJ berdasarkan
estimasi/proyeksi di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun di kali 100%.
80% Data Kohort
Cara Menghitung estimasi/Proyeksi ODGJ di
dari Estimasi Puskesmas
Puskesmas adalah :
0,19% x Jumlah penduduk Total (Laki-laki dan
Perempaun) yang berada di wilayah kerja
Puskesmas.

3 Pelayanan Kesehatan Cakupan Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi (Riskesdas
Jiwa Depresi 2018) adalah jumlah Kasus Depresi pada : Hipertensi, TBC
Paru, Diabetes Mellitus, dan Kanker dengan sekrining
menggunakan instrument Mini International
Neuropsychiatric Interview (MINI) di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun.
Prosentase Cakupan Pelayanan Kesehatan Jiwa
Depresi adalah : Jumlah seluruh kasus Depresi
di wilayah kerja Puskesmas yang mendapat
pelayanan kesehatan jiwa di fasilitas pelayanan
kesehatan tahun lalu ditambah capaian dalam
tahun ini di bagi Jumlah kasus Depresi
berdasarkan Prevalensi proyeksi di wilayah kerja 1%
Data Kohort
Puskesmas di kali 100%. dari estimasi
Puskesmas
Catatan :
Depresi mengacu pada Riskesdas 2018 adalah :
Depresi karena Hipertensi, TBC Paru, Diabetes
Mellitus, dan Kanker.
4 Pelayanan Kesehatan Cakupan Pelayanan Kesehatan Jiwa Gangguan Mental
Jiwa Gangguan Emosional (Riskesdas 2018) adalah Gangguan Mental
Mental Emosional Emosional (GME) pada : Hipertensi, TBC Paru, Diabetes
(GME) Mellitus, dan Kanker yang dilakukan sekrining menggunakan
instrument Self Reporting Questionnaire (SRQ-29).
Prosentasi Cakupan Pelayanan Kesehatan Jiwa
Gangguan Mental Emosional (GME) adalah :
Jumlah kasus Gangguan Mental Emosional
pada usia ≥ 15 tahun di wilayah kerja
Puskesmas yg mendapat pelayanan kesehatan
jiwa di fasilitas Yankes tahun lalu ditambah
capaian tahun ini dibagi Jumlah Kasus
Gangguan Mental Emosional usia ≥ 15 th 0,5%
berdasarkan prevalensi proyeksi di wilayah kerja Data Kohort
dari estimasi
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun Puskesmas
dikali 100%.
Catatan :
Gangguan Mental Emosional (GME) mengacu
pada Riskesdas 2018 adalah : GME karena
Hipertensi, TBC Paru, Diabetes Mellitus, dan
Kanker.

.
5 Temuan Kasus Penemuan Kasus Pemasungan pada Orang Dengan Capaian Temuan Kasus Pemasungan pada
Pemasungan pada Gangguan Jiwa (ODGJ) adalah : Jumlah kasus ODGJ Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ). adalah
Orang Dengan ditemukan dalam kondisi sedang dipasung dalam kurun Jumlah kasus ODGJ yang masih mengalami
Gangguan Jiwa waktu tersebut. pemasungan tahun sebelumnya ditambah
(ODGJ). capaian penemuan kasus tahun ini dibagi
estimasi ODGJ pasung diwilayah kerja
Puskesmas dikali 100% 5%
Data Kohort
Catatan untuk kinerja Puskesmas : dari estimasi
Puskesmas
<5% = 0%;
5 -10% = 25%;
>10-15% =50%;
>15-20% = 75%
>20% = 100%
6 Penurunan Jumlah Penurunan Jumlah Kasus Pasung yang belum dilepas adalah Capaian Penurunan Jumlah Kasus Pasung yang
Kasus Pasung yang berkurangnya Jumlah kasus Orang Dengan Gangguan Jiwa belum dilepas adalah Jumlah ODGJ pasung
belum dilepas (ODGJ) yang mengalami pemasung dalam kurun waktu yang dibebaskan pada kurun waktu tersebut
tersebut dibagi kasus pasung yang ada dikali 100%.
Catatan untuk kinerja Puskesmas:
5% Data Kohort
<5% = 0%; dari kasus yang ada Puskesmas
5 -10% = 25%;
>10-15% =50%;
>15-20% = 75%
>20% = 100%

7 Kunjungan Pasien Jumlah Kunjungan Pasien ke Puskesmas adalah jumlah Prosentase Kunjungan ODGJ ke Puskesmas
ODGJ pasien yang teratur berkunjung/berobat dalam rangka adalah Jumlah total kunjungan ODGJ yang
konseling/edukasi/pengobatan di wilayah kerja Puskesmas, dengan teratur berkunjung/ berobat ke
dikunjungi petugas kesehatan dan atau KKJ pada periode puskesmas, dikunjungi petugas kesehatan dan
Januari s/d Desember, dengan status kemandirian pasien atau KKJ sebanyak minimal 12 kali per tahun
adalah self care (Kemampuan pasien mengendalikan gejala, pada tahun sebelumnya ditambah capaian
Merawat diri, bersosialisasi, kemampuan melakukan tahun ini dibagi estimasi ODGJ yang ada
kegiatan sehari-hari) dan Produktif. diwilayah kerja Puskesmas tersbut. 30% Data Kohort
Catatan untuk kinerja Puskesmas: dari kasus yang ada Puskesmas
<15% = 0%;
15 -20% = 25%;
>20-25% =50%;
>25-30% = 75%
>30% = 100%
 8 Penanganan Kasus Penanganan Kasus Melalui Rujukan ke Rumah Sakit Umum / Prosentasi Penanganan Kasus Melalui Rujukan
Melalui Rujukan ke RSJ adalah : Jumlah Pasien yang mendapat layanan di ke Rumah Sakit Umum / RSJ. Adalah Jumlah
Rumah Sakit Umum / Fasyankes sekunder (RSU), tersier (RSJ) dan praktek dokter kasus ODGJ yg dirujuk ke RSU/RSJ/Praktek
RSJ. special jiwa. dalam periode Januari s/d Desember. dokter spesilis dibagi Jumlah seluruh kasus
yang ada dalam kurun waktu satu tahun dikali
100%. 25%
Catatan untuk kinerja Puskesmas: < (Batas Maksimal Data Kohort
25% = 100%; rujukan) dari kasus Puskesmas
25-30% =75%; yang ada
>30-35% = 50%;
>35-40% = 25%
>40% = 0%

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1. PAUD dan TK yang PAUD dan TK yang mendapat penyuluhan/ pemeriksaan Jumlah PAUD dan TK yang mendapat 50% Lap puskesmas
mendapat kesehatan gigi dan mulut di wilayah kerja Puskesmas dalam penyuluhan/ pemeriksaan kesehatan gigi dan
penyuluhan/pemeriks waktu 1 tahun mulut dibagi jumlah PAUD/TK di wilayah kerja
aan gigi dan mulut Puskesmas dikali 100%

2. Kunjungan ke Kunjungan petugas Puskesmas terkait kesehatan gigi dan Jumlah kunjungan petugas Puskesmas terkait 30% Lap puskesmas
Posyandu terkait mulut ke Posyandu di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu kesehatan gigi dan mulut ke Posyandu dibagi
kesehatan gigi dan 1 tahun jumlah Posyandu di wilayah kerja Puskesmas
mulut dikali 100%

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1. Penyehat Tradisional Penyehat Tradisional yang memiliki STPT ( Surat Terdaftar Jumlah Penyehat Tradisional yang memiliki 15% Laporan Tribulan
yang memiliki STPT Penyehat Tradisional) yang ada di wilayah kerja Puskesmas. STPT dibagi jumlah Penyehat Tradisional yang PKT (Pelayanan
Penyehat Tradisional adalah seseorang yang memiliki ada di wilayah kerja Puskesmas dikali 100% Kesehatan
pengetahuan pengobatan radisional dengan modalitas Tradisional)
ketrampilan dan ramuan yang diperoleh secara turun
temurun atau kursus pada penyehat tradisional senior
 2. Kelompok Asuhan Desa/Kelurahan yang memiliki Kelompok Asuhan Mandiri Jumlah Desa/Kelurahan yang memiliki 20% Laporan Tribulan
Mandiri yang dengan SK Kepala Desa/Kelurahan di wilayah kerja kelompok Asuhan Mandiri yang ber SK dibagi PKT
terbentuk Puskesmas. Kelompok Asuhan Mandiri adalah kelompok dengan jumlah desa/kelurahan yang ada di
masyarakat yang mampu memelihara dan meningkatkan wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
kesehatan serta mencegah dan mengatasi masalah
gangguan kesehatan ringan secara mandiri oleh individu
dalam keluarga, kelompok atau masyarakat dengan
memanfaatkan Taman Obat Keluarga/TOGA dan akupresur.

3. Panti Sehat Panti Sehat berkelompok yang berijin yang ada di wilayah Jumlah Panti Sehat berkelompok yang berijin 15% Laporan Tribulan
berkelompok yang Kerja Puskesmas.Panti Sehat adalah tempat yang digunakan dibagi jumlah Panti Sehat berkelompok yang PKT
berijin untuk melakukan perawatan kesehatan tradisional empiris ada di wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
yang berijin dan yang memberikan pelayanan lebih dari 1
(satu) orang penyehat tradisional (Hattra)

4. Fasilitas Pelayanan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional berkelompok yang Jumlah Fasilitas Pelayanan Kesehatan 15% Laporan Tribulan
Kesehatan Tradisional berijin (Griya Sehat) yang ada di wilayah kerja Puskesmas Tradisional berkelompok yang berijin dibagi PKT
berkelompok yang adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang jumlah Fasilitas Pelayanan Kesehatan
berijin (Griya Sehat) menyelenggarakan pengobatan/perawatan pelayanan Tradisional berkelompokyang berijin yang ada di
kesehatan tradisional komplementer yang sudah berijin dan wilayah kerja Puskesmas kali 100%
memiliki Nakestrad (minimal D3) 2 orang atau lebih

5. Pembinaan Penyehat Penyehat Tradisional yang ada di wilayah kerja Puskesmas Jumlah Penyehat Tradisional yang mendapat 50% Laporan Tribulan
Tradisional yang mendapat pembinaan oleh petugas/kader kesehatan pembinaan oleh petugas/ kader kesehatan di PKT
bagi jumlah Penyehat Tradisional yang ada di
wilayah kerja Puskesmas dikali 100%

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1. Kelompok /klub Kelompok/ klub olahraga, meliputi kelompok olahraga di Jumlah kelompok/klub olahraga yang dibina 35% Data dasar
olahraga yang dibina sekolah, klub antara lain jantung sehat, senam asma, senam dibagi jumlah kelompok/ klub olahraga yang
usila, senam ibu hamil, senam diabetes, senam ada dikali 100%
osteoporosis, kebugaran jamah haji dan kelompok
olahraga/latihan fisik lainnya yang dibina di wilayah kerja
Puskesmas selama pada kurun waktu tertentu.

2. Pengukuran Calon Jamaah Haji (CJH) yang dilakukan pengukuran Jumlah CJH yang dilakukan Pengukuran 85% Data dasar,
Kebugaran Calon kebugaran jasmani sesuai dengan pedoman yang ada. Kebugaran Jasmani oleh Puskesmas pada tahun Kementerian agama
Jamaah Haji berjalan dibagi Jumlah CJH yang terdaftar di
Puskesmas pada tahun berjalan dikali 100 %

3. Pengukuran Pengukuran Kebugaran jasmani Anak Sekolah (SD kelas 4-6 Jumlah Anak Sekolah Dasar kelas 4-6 berusia 30% Data dasar
kebugaran jasmani berusia 10-12 tahun) di wilyah Puskesmas sesuai dengan 10-12 tahun yang dilakukan pengukuran
pada anak sekolah pedoman yang ada selama urun waktu tertentu kebugaran dibagi Jumlah Anak Sekolah Dasar
kelas 4-6 berusia 10-12 tahun yang ada di
wilayah Puskesmas di kali 100%.
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera
1 Deteksi dini ganguan Deteksi dini ganguan penglihatan melalui E-tumbling, E- Hasil kegiatan Deteksi Dini Ganguan Indera 40%
penglihatan dan chart Snellen chart dan pendengaran melalui tes suara, (Penglihatandan Pendengaran) dibagi Total
ganguan garpu tala pada minimal40% penduduk . Kompilasi data Populasi /penduduk dikali 100%
pendengaran paling deteksi dini di UKBM (Posbindu, Posyandu, UKS, UKK) dan
kurang pada 40% FKTP Integrasi dengan SPM Balita, UKS dan Lansia
populasi

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1. Pelayanan Kesehatan Setiap warga negara usia 60 tahun atau lebih yang Jumlah warga negara berusia 60 tahun atau 100% Laporan Pelayanan
pada Usia Lanjut mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar minimal 1 lebih yang mendapat skrining kesehatan sesuai Kesehatan Usia
(usia ≥ 60 tahun ) kali pada kurun waktu satu tahun. standar minimal 1 (satu) kali di suatu wilayah Lanjut
(Standar Skrining meliputi : kerja dalam kurun waktu satu tahun di bagi
Pelayanan Minimal 1. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut jumlah semua warga negara berusia 60 tahun
ke 7) 2. Pengukuran tekanan darah atau lebih di suatu wilayah kerja dalam kurun
3. Pemeriksaan gula darah dan kolesterol. waktu satu tahun yang sama di kali 100 %.
4. Pemeriksaan gangguan mental
5. Pemeriksaan gangguan kognitif
6. Pemeriksaan tingkat kemandirian usia lanjut
7.Anamnesa perilaku berisiko.
Tindaklanjut hasil skrining kesehatan meliputi:
a) Melakukan rujukan jika diperlukan
b) Memberikan penyuluhan kesehatan

2. Pelayanan Kesehatan Setiap warga negara usia 45 tahun sampai 59 tahun yang Jumlah warga negara usia 45 tahun sampai 59 100% Laporan Pelayanan
pada Pra usia lanjut mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar di tahun yang mendapatkan pelayanan kesehatan Kesehatan Usia
(45 - 59 tahun) wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun. sesuai standar di wilayah kerja tertentu dalam Lanjut dan Pra Usia
Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi : kurun waktu satu tahun di bagi Jumlah semua lanjut
1. Edukasi kesehatan warga negara usia 45 tahun sampai 59 tahun di
2. Skrining faktor resiko yang dilakukan minimal 1 kali dalam wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu
setahun. tahun yang sama di kali 100 %.
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja
1. Pekerja formal yang Pekerja formal yang mendapat konseling total seluruh Jumlah pekerja formal yang mendapat 40% Data dasar dan Buku
mendapat konseling pekerja dari seluruh perusahaan/ PNS/ sektor formal lainnya konseling dibagi jumlah seluruh pekerja formal Register Bantu
yang mendapat konseling (tatap muka, konsultasi, promotif yang dibina dikali 100% Kesehatan Kerja
dan preventif secara individu) baik didalam maupun diluar
gedung oleh petugas puskesmas.
Jumlah seluruh pekerja formal adalah total pekerja dari
sektor formal (pemerintah/ BUMN/ swasta) di wilayah kerja
Puskesmas

2. Pekerja informal yang Pekerja informal yang mendapat konseling adalah total Jumlah pekerja informal yang mendapat 40% Data dasar, Laporan
mendapat konseling pekerja dari seluruh sektor informal lainnya (petani, konseling dibagi jumlah seluruh pekerja Bulanan Kesehatan
nelayan, pedagang, dan lain-lain) di wilayah kerja informal yang dibina dikali 100% Pekerja (LBKP) dan
Puskesmas yang mendapat konseling (tatap muka, Buku Register Bantu
konsultasi, promotif dan preventif secara individu) baik Kesehatan Kerja
didalam maupun diluar gedung oleh petugas puskesmas.

3. Promotif dan Salah satu atau seluruh kegiatan promosi (penyuluhan, Jumlah promotif dan preventif yang dilakukan 35% Data dasar, Laporan
preventif yang konseling, latihan olahraga dll) dan/ atau preventif pada kelompok kesehatan kerja dibagi jumlah Bulanan Kesehatan
dilakukan pada (imunisasi, pemeriksaan kesehatan, APD, ergonomi, seluruh Pos UKK di wilayah binaan dikali 100% Pekerja (LBKP) dan
kelompok kesehatan pengendalian bahaya lingkungan dll) yang dilakukan Buku Register Bantu
kerja minimal 1 (satu) kali tiap bulan selama 12 ( dua belas) Kesehatan Kerja
bulan pada kelompok kesehatan kerja.

2.2.9. Kesehatan Matra

1. Hasil pemeriksaan Jemaah haji yang dilakukan pemeriksaan kesehatan yang Jumlah hasil pemeriksaan jemaah haji yang 100% Laporan online
kesehatan jamaah dientry dalam siskohat (Sistem Komputerisasi Kesehatan dientry dalam siskohat pada 3 (tiga) bulan
haji 3 bulan sebelum Terpadu) pada 3 (tiga) bulan sebelum operasional sebelum operasional dibagi dengan jumlah
operasional terdata. kuota jemaah haji pada tahun berjalan dikali
100 %
2.2.10 Kefarmasian
1. Edukasi dan Kegiatan dalam rangka upaya mendorong Gerakan Jumlah % capaian masing-masing indikator 25% Data /notulen
Pemberdayaan Masyarakat Cerdas Menggunakan Obat berdasarkan SK pelaksanaan kegiatan gema cermat dibagi kegiatan penyuluhan
masyarakat tentang Menteri Kesehatan RI Nomor HK.02.02/MENKES/427/2015 jumlah komponen indikator gema cermat x di puskesmas
obat pada Gerakan yang merupakan Upaya bersama pemerintah dan 100%
masyrakat cerdas masyarakat melalui rangkaian kegiatan dalam rangka Catatan :
menggunakan obat mewujudkan kepedulian, kesadaran, pemahaman dan a) % Kader aktif pada kegiatan Edukasi dan
keterampilan masyarakat dalam menggunakan obat secara Pemberdayaan masyarakat tentang obat pada
tepat dan benar. Gerakan masyrakat cerdas menggunakan obat
= Jumlah kader aktif yang telah
tersosialisasikan gema cermat dibagi jumlah
kader yang mengikuti sosialisasi x 100%
b) % Jumlah wilayah yang dilakukan Kegiatan
Gerakan Masyarakat Cerdas Menggunakan Obat
= Jumlah desa atau kelurahan yang telah
tersosialisasikan gemacermat dibagi jumlah
desa kelurahan di wilayah kerja x 100%
c) Jumlah masyarakat yang telah
tersosialisasikan gema cermat = Jumlah
masyarakat yang telah tersosialisasikan gema
cermat dibagi jumlah masyarakat (usia>15
tahun) yang ditargetkan di wilayah kerja dikali
100%
 Lampiran 5

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKP Puskesmas

No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2020

(1) (2) (3) (4) (5)

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak Indikator untuk mengetahui aksesabilitas dan pemanfaatan Perbandingan jumlah peserta terdaftar yang melakukan kontak dengan ≥150 per mil
Komunikasi pelayanan primer oleh peserta berdasarkan jumlah peserta FKTP dengan total Jumlah Peserta terdaftar di Puskesmas dikali 1000
jaminan kesehatan (per nomor identitas peserta) yang (seribu)
mendapatkan pelayanan kesehatan (kontak sakit maupun Catatan Kinerja Puskesmas :
sehat) di Puskesmas per bulan baik di dalam gedung ≥150 ‰ = 100%
maupun di luar gedung tanpa memperhitungkan frekuensi > 145 - <150 ‰ = 75%
kedatangan peserta dalam satu bulan > 140 - 145 ‰ = 50%
> 135 - 140 ‰ = 25%
≤ 135 = 0%

2. Rasio Rujukan Indikator untuk mengetahui kualitas pelayanan di Puskesmas Perbandingan antara jumlah rujukan kasus non spesialistik dengan ≤2%
Rawat Jalan Kasus sehingga sistem rujukan terselenggara sesuai indikasi medis jumlah seluruh rujukan oleh Puskesmas dikali 100%
Non Spesialistik dan kompetensinya. Catatan kinerja Puskesmas:
(RRNS) Kasus non spesialistik adalah kasus terkait 144 ≤ 2% = 100%
diagnosa yang harus ditangani di Puskesmas serta kriteria > 2 - 2,5% = 75%
Time-Age-Complication-Comorbidity (TACC) . Kelayakan > 2,5 - 3% = 50%
rujukan kasus tersebut berdasarkan kesepakatan dalam > 3 - 3,5% = 25%
bentuk perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan, >3,5% = 0%
Puskesmas, Dinkes Kabupaten/Kota dan organisasi profesi
dengan memperhatikan kemampuan pelayanan Puskesmas
serta progresifitas penyakit yang merupakan keadaan khusus
dan/atau kedaruratan medis
3. Rasio Peserta Indikator untuk mengetahui optimalisasi penatalaksanaan Capaian rasio peserta prolanis DM terkendali ditambah capaian rasio ≥ 5%
Prolanis prolanis oleh Puskesmas dalam menjaga kadar gula darah peserta prolanis HT terkendali dibagi 2
Terkendali (RPPT) puasa bagi pasien diabetes tipe 2 (DM) atau tekanan darah Catatan untuk kinerja Puskesmas:
bagi pasien HT. Penyakit kronis masuk Prolanis yaitu ≥ 5% = 100%;
Diabetes Melitus dan Hipertensi. 4 - < 5% = 75%
Aktifitas Prolanis: 3 - < 4% = 50%
(1) Edukasi Klub 2 - < 3% = 25%
(2) Konsultasi < 2% = 0%
Medis
(3) Pemantauan Kesehatan melalui pemeriksaan penunjang
(4)
Senam Prolanis
(5) Home visit/kunjungan rumah
(6) Pelayanan Obat secara rutin (obat PRB)

4. Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi : Jumlah penderita hipertensi usia ≥ 15 tahun di wilayah kerjanya yang 100%
Kesehatan a. Pengukuran tekanan darah dilakukan minimal satu mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar dibagi jumlah
Penderita kali sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan estimasi penderita hipertensi usia ≥ 15 tahun yang berada
Hipertensi b. Edukasi perubahan gaya hidup dan / didalam wilayah kerjanya berdasarkan angka prevalensi Kab/Kota
(Standar atau kepatuhan minum obat dalam kurun waktu satu tahun yang sama dikali 100%.
Pelayanan
Minimal ke 8) c. Melakukan rujukan jika diperlukan. Tekanan Darah
Sewaktu (TDS) lebih dari 140 mmHg ditambahkan pelayanan
terapi farmakologi
5. Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai standar yang meliputi : Jumlah penderita Diabetes Mellitus usia > 15 tahun di dalam wilayah 100%
Kesehatan a. Pengukuran gula darah dilakukan minimal satu kali kerjanya yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
Penderita Diabetes sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan dalam kurun waktu satu tahun dibagi jumlah estimasi penderita
Mellitus (Standar b. Edukasi perubahan gaya hidup Diabetes Mellitus usia ≥15 tahun yang berada di dalam wilayah
Pelayanan dan / atau nutrisi c. Melakukan rujukan kerjanya berdasarkan angka prevalensi kab/kota dalam kurun waktu
Minimal ke 9) jika diperlukan.Gula darah Sewaktu (GDS) lebih dari 200 satu tahun yang sama dikali 100%.
mg/dl ditambahkan pelayanan terapi farmakologi
6. Kelengkapan Rekam medik yang lengkap dalam 24 jam setelah selesai Jumlah rekam medik rawat jalan yang diisi lengkap dibagi jumlah 100%
pengisian rekam pelayanan, diisi oleh tenaga medis dan atau paramedis rekam medik rawat jalan dikali 100%
medik (identitas, SOAP, KIE, askep, diagnosis, kode ICD X, kajian
sosial, pengobatan, tanda tangan) serta pengisian identitas
rekam medik lengkap oleh petugas rekam medik (nama,
nomor rekam medik, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, no
kartu BPJS)

7. Rasio gigi tetap Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut yang dilakukan di Jumlah gigi tetap yang di tambal permanen dibandingkan dengan gigi >1
yang ditambal Puskesmas, dinilai dengan membandingkan perlakuan tetap yang dicabut. Catatan
terhadap gigi tambal/cabut gigi tetap kinerja Puskesmas:
tetap yang dicabut >1 = 100%
0,75 - 1 = 75 %,
0,5 - < 0,75 = 50 %
0,25 - <0,5 = 25 %
< 0,25 =0%

8. Bumil yang Pelayanan kesehatan gigi ibu hamil minimal 1 kali selama Jumlah ibu hamil (minimal 1x selama kehamilan) yang mendapat 100%
mendapat kehamilan di Puskesmas (konseling/ pelayanan kesehatan gigi di Puskesmas dibagi jumlah ibu hamil yang
pelayanan pemeriksaan/perawatan) berkunjung ke Puskesmas dikali 100%
kesehatan gigi

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1 Kelengkapan Kelengkapan pengisian data informed consent meliputi Jumlah informed consent gawat darurat yang diisi lengkap dibagi 100%
pengisian identitas pasien, informasi (diagnosis dan tata cara tindakan jumlah informed consent di pelayanan gawat darurat dikali 100%
informed consent kedokteran, tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan,
alternatif tindakan lain dan risikonya, risiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi, prognosis dari tindakan yang akan
dilakukan serta perkiraan pembiayaan) dan tanda tangan
saksi serta pemberi layanan.

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1. Kesesuaian item Evaluasi kesesuaian item obat yang tersedia di Puskesmas Jumlah item obat di Puskemas yang sesuai dengan Fornas FKTP 80%
obat yang tersedia terhadap Fornas FKTP. Perhitungan evaluasi kesesuaian item dibagi jumlah item obat yang tersedia di Puskemas dikali 100 %.
dalam Fornas obat yang tersedia dengan Fornas dilakukan setiap bulan. Contoh: Jumlah obat Puskesmas yang sesuai dengan fornas 297 item,
yang tersedia 513 item, maka % kesesuaian =297/513x 100 %=
57,89%

2 . Ketersediaan obat Tersedianya obat dan vaksin untuk pelayanan kesehatan Bila obat tersedia untuk pelayanan di Puskesmas maka diberi angka 1, 85%
dan vaksin dasar terhadap 40 item obat indikator (Albendazol /Pirantel bila obat tidak tersedia untuk pelayanan di Puskesmas maka diberi
terhadap 40 item Pamoat, Alopurinol, Amlodipin/Kaptopril, Amoksisilin 500 mg, angka 0 (catatan : bila obat tidak dibutuhkan oleh Puskesmas
obat indikator Amoksisilin sirup, Antasida tablet kunyah/antasida suspensi, dan tidak tersedia (kosong) di Puskesmas tersebut maka
Asam Askorbat (Vitamin C), Asiklovir, Betametason salep, dalam format pelaporannya ditulis N/A, dan dalam
Deksametason tablet/deksametason injeksi, Diazepam injeksi perhitungan dianggap bernilai 1). Perhitungan diperoleh dengan
5 mg/ml, Diazepam, Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan cara = Jumlah kumulatif item obat indikator yang tersedia di
primaquin, Difenhidramin Inj. 10 mg/ml, Epinefrin Puskesmas dibagi 40 dikali 100 %
(Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl), Fitomenadion
(Vitamin K) injeksi, Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT),
Garam Oralit serbuk, Glibenklamid/Metformin, Hidrokortison
krim/salep, Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
tablet/Kotrimoksazol suspensi, Lidokain inj, Magnesium Sulfat
injeksi, Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml,
Natrium Diklofenak, OAT FDC Kat 1, Oksitosin injeksi,
Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml, Parasetamol 500 mg,
Prednison 5 mg, Ranitidin 150 mg, Retinol 100.000/200.000
IU, Salbutamol, Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik,
Simvastatin, Siprofloksasin, Tablet Tambah Darah,
Triheksifenidil, Vitamin B6 (Piridoksin), Zinc 20 mg),
Pemilihan obat dan vaksin 40 item tersebut adalah sesuai
dengan Indikator Kinerja Kementerian pada Direktorat Tata
Kelola Obat Publik dan Perbekkes Ditjen Farmalkes Kemkes
RI. Penilaian ketersediaan obat dan vaksin dilakukan setiap
bulan.
3. Penggunaan Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus ISPA Jumlah Penggunaan Antibiotika pada ISPA non Pneumonia dibagi ≤ 20 %
antibiotika pada non pneumoni per lembar resep terhadap seluruh kasus Jumlah kasus ISPA non Pneumonia dikali 100 %
penatalaksanaan tersebut. Penggunaan antibiotik pada penatalaksanaan kasus Catatan kinerja Puskesmas :
ISPA non ISPA non-pneumonia memiliki batas toleransi maksimal ≤ 20% = 100%
pneumonia sebesar 20%. Data sampel diambil dari resep dengan 21-40 % =75%
diagnosa penyakit misal seperti ISPA ats (acute upper 41-60 % = 50%
respiratory tract infection) (diagnosa dokter/perawat tidak 61-80 % = 25%
spesifik), pilek (common cold), batuk-pilek, otitis media, > 80 % = 0%
sinusitis atau dalam kode ICD X berupa J00, J01, J04, J05,
J06, J10, J11.

4 Penggunaan Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus diare Jumlah penggunaan Antibiotika pada diare non spesifik dibagi jumlah ≤8%
antibiotika pada non spesifik terhadap seluruh kasus tersebut. Penggunaan kasus diare non spesifik dikali 100 %
penatalaksanaan antibiotik pd penatalaksanaan kasus diare non-spesifik Catatan kinerja Puskesmas :
kasus diare non memiliki batas toleransi maksimal 8 %. Diare Non Spesifik ≤8% = 100%
spesifik meliputi Gastroenteritis, penyebab tidak jelas, virus, dll (non 9 - 20 % = 75%
bakterial). Data diambil jika diagnosa ditulis diare mencret 21 - 40 % = 50%
atau sejenisnya atau dalam kode ICD X berupa A09 dan K52. 41 - 60 % = 25%
> 60% = 0%

5. Penggunaan Penggunaan injeksi pada penatalaksanaan kasus myalgia Jumlah penggunaan injeksi pada myalgia dibagi jumlah kasus myalgia ≤1%
Injeksi pada terhadap seluruh kasus tersebut. Penggunaan injeksi pada dikali 100%
Myalgia penatalaksanaan kasus myalgia dengan batas toleransi Catatan kinerja Puskesmas:
maksinal 1%. Data diambil jika diagnosa ditulis nyeri otot, ≤ 1 % = 100%
pegal-pegal sakit pinggang, atau sejenisnya yang tidak 2 - 10 % =75%
membutuhkan injeksi (misal vitamin B1) 11 - 20 % = 50%
21 - 30 % = 25%
> 30 % = 0%

6. Rerata item obat rerata item obat per lembar resep terhadap seluruh kasus Jumlah item obat per lembar resep dibagi jumlah resep ≤ 2,6
yang diresepkan tersebut. Rerata item obat perlembar resep dengan batas Catatan kinerja Puskesmas:
toleransi 2,6. ≤ 2,6 = 100%
2,7 - 4 =75%
5-7 = 50%
8-9 = 25%
>9 = 0%
7. Penggunaan Obat Prosentase penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan
Rasional (POR) kasus ISPA non pneumoni, diare non spesifik, injeksi pada
penatalaksanaan kasus myalgia dan rerata item obat per
lembar resep terhadap seluruh kasus tersebut.
Jumlah % capaian masing-masing indikator peresepan dibagi jumlah 68%
komponen indikator peresepan dengan rumus = {[(100-a)x100/80]+
[(100-b)x100/92]+[(100-c)x100/99]+[(100-d)x4/1,4]}/4
Catatan :
a) % Pengg. AB pada ISPA non Pneumonia = Jumlah Pengg. AB pada
ISPA non Pneumonia/Jumlah kasus ISPA non Pneumonia x 100 %
Jika a ≤ 20 %, maka persentase capaian indikator kinerja POR untuk
poin tersebut adalah 100 %.
b) % Pengg. AB pada Diare non Spesifik = Jumlah Pengg. AB pd diare
non spesifik/Jumlah kasus diare non spesifik x 100 %
Jika b ≤ 8 %, maka persentase capaian indikator kinerja POR untuk
poin tersebut adalah 100 %.
c) % Pengg. Injeksi pada Myalgia =Jumlah Pengg. Injeksi pada
myalgia/Jumlah kasus myalgia x 100 %
Jika c ≤ 1 %, maka persentase capaian indikator kinerja POR adalah
100 %.
d) Poin d dihitung dengan cara mempersentasekan rerata item dengan
cara = nilai rerata item obat yang diresepkan/4 x 100%.
Rumus rerata item obat yang diresepkan = Jumlah item obat/jumlah
lembar resep.
Jika d ≤ 2,6 item, maka persentase capaian indikator kinerja POR
adalah 100 %
Jika d ≥ 4 item, maka persentase capaian indikator kinerja POR adalah
0 %.
2.3.4.Pelayanan laboratorium 
1. Kesesuaian jenis 50 Jenis pelayanan meliputi: a.Hemoglobin, Hematokrit, Jumlah jenis pelayanan yang tersedia dibagi Jumlah standar jenis 60%
pelayanan Hitung eritrosit, Hitung trombosit, Hitung lekosit, Hitung jenis pelayanan (50) dikali 100%
laboratorium lekosit, LED, Masa perdarahan dan Masa pembekuan.
dengan standar b. Kimia klinik: Glukosa, Protein, Albumin, Bilirubin total,
Bilirubin direk, SGOT, SGPT, Alkali fosfatase, Asam
urat,Ureum/BUN, Kreatinin, Trigliserida, Kolesterol total,
Kolesterol HDL dan Kolesterol LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA, Diplococcus gram
negatif, Trichomonas vaginalis, Candida albicans, Bacterial
vaginosis, Malaria, Microfilaria dan Jamur permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan darah, Widal, VDRL,
HbsAg, Anti Hbs, Anti HIV dan Antigen/antibody dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis (Warna, Kejernihan, Bau, Volume),
pH, Berat jenis, Protein, Glukosa, Bilirubin, Urobilinogen,
Keton, Nitrit, Lekosit, Eritrosit dan Mikroskopik (sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah samar dan Mikroskopik.

2. Ketepatan waktu Waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan Jumlah pasien dengan waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan 100%
tunggu menerima hasil yang sudah diekspertisi sesuai jenis laboratorium sesuai jenis pemeriksaan dan kebijakan dibagi jumlah
penyerahan hasil pemeriksaan dan kebijakan tentang waktu tunggu seluruh pemeriksaan dikali 100%
pelayanan penyerahan hasil
laboratorium

3. Kesesuaian hasil Pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium oleh Tenaga Jumlah pemeriksaan mutu internal yang memenuhi standar minimal 1 100%
pemeriksaan baku Puskesmas yang kompeten, dilakukan evaluasi, analisa dan (satu) parameter dari hematologi, Kimia Klinik, serologi, dan
mutu internal tindak lanjut bakteriologi dibagi jumlah pemeriksaan dalam 1 (satu) bulan dikali
(PMI) 100%

4. Pemeriksaan Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil minimal 1 (satu) Jumlah pemeriksaan Hemoglobin minimal 1 (satu) kali pada ibu hamil 100%
Hemoglobin pada kali selama kehamilan oleh tenaga yang kompeten dibagi jumlah ibu hamil yang berkunjung ke Puskesmas dikali 100%
ibu hamil
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap
1. Bed Occupation Pemakaian tempat tidur di Puskesmas rawat inap setiap Jumlah hari perawatan dalam 1 bulan dibagi hasil kali jumlah tempat 10% - 60%
Rate(BOR) bulan dan rata-rata setahun tidur dengan jumlah hari dalam 1 bulan ybs
Catatan kinerja Puskesmas :
10% - 60% = 100%
>60 - 70% = 75%
>70 - 80% = 50%
>80 - 90% = 25%
<10% atau >90% = 0%

2. Kelengkapan Rekam medik yang telah diisi lengkap pada pelayanan rawat Jumlah rekam medis yang lengkap dibagi jumlah rekam medis per 100%
pengisian rekam inap oleh staf medis dan atau tenaga yang diberikan bulan di pelayanan rawat inap dikali 100%
medik rawat inap pelimpahan kewenangan, meliputi kelengkapann pengisian
identitas, SOAP, KIE, asuhan keperawatan, lembar
observasi , lembar rujukan, asuhan gizi, resume medis, surat
pemulangan, informed concent, monitoring rujukan,
monitoring pra, selama dan sesudah pemberian anestesi
dan laporan operasi
 Lampiran 5

Sumber Data

(6)

Register
Pelayanan
UKP dan
Laporan
Pelayanan
UKM

Register
rujukan,
P-Care.
Aplikasi P-
Care, Laporan
pelaksanaan
Prolanis

Register
Pelayanan

Rekam Medik
Rekam Medik

Register gigi

Register gigi

Rekam Medik
UGD/ruang
tindakan
Data stok
obat

Data stok
obat/LPLPO
Resep,
diagnosa
pasien

Resep,
diagnosa
pasien

Resep,
diagnosa
pasien

Resep,
diagnosa
pasien
Resep,
diagnosa
pasien
Surat
Keputusan
Kepala
Puskesmas
tentang Jenis
Layanan

Survey,
register

Hasil
pemeriksaan
baku mutu
internal

Register
pemeriksaan
laboratorium,
Pedoman KIA
Rekam medik

Rekam Medik
 Lampiran 6

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Kinerja Mutu Puskesmas

No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2020 Sumber Data

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.5.1 Indeks Pernyataan puas oleh pelanggan mencakup Lihat Permenpan RB No 14 Tahun 2017 100 Dokumen Survei Indeks
Kepuasan 1. Kesesuaian jenis layanan tentang Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat
Masyarakat 2. Kemudahan prosedur pelayanan Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara
(IKM) 3. Kecepatan pemberian layanan Pelayanan Publik
4. Kewajaran biaya/tarif Catatan penghitungan kinerja Indek
5. Kesesuaian Produk pelayanan dengan standar IKM:
6. Kompetensi /kemampuan petugas <25 =
dalam layanan 7. Perilaku 0%
petugas terkait kesopanan dan keramahan
8. Penanganan Pengaduan 25 - 64,99 = 25 %
pengguna layanan 9. 65 -
Kualitas. Sarana dan prasarana 76.60 = 50%
2.5.2 Survei Survei kepuasan pasien tentang ketanggapan petugas, 76,61
Jumlah kumulatif hasil penilaian - 88,30 =
kepuasan > 80 % Dokumen Survei Kepuasan
kepuasan keramahan, kejelasan memberikan informasi, kecepatan 75%
dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Pasien, Jadwal survei
pasien pelayanan, kelengkapan alat/obat, kenyamanan ruang, dibagi jumlah total88,31
pasien- yang
100 disurvei
= 100%
ketersediaan brosur/leaflet/poster dengan gradasi jawaban dikali 100%
sangat puas, puas dan tidak puas (Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016 tentang Pelayanan
Kefarmasian)

2.5.3 Sasaran keselamatan pasien

1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien minimal Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklist identifikasi pasien
petugas dengan 2 cara identifikasi yang relatif tidak berubah pada saat melakukan identifikasi sesuai prosedur
melakukan pendaftaran dan sebelum melakukan prosedur diagnosis, dibagi jumlah petugas (pendaftaran, UGD,
identifikasi pasien tindakan, pemberian obat dan pemberian diit serta kondisi Obat, lab, KIA-KB, gigi ) yang di amati
khusus (pasien tidak membawa identitas, mempunyai nama kepatuhannya
sama)
2. Komunikasi efektif dalam pelayanan
Kepatuhan Petugas melakukan komunikasi efektif di rekam medis antara Jumlah prosentase kepatuhan petugas yang 100% Dokumen rekam medik dan
melakukan lain: penyampaian pesan verbal lewat telpon atau media melakukan komunikasi efektif sesuai ceklis kepatuhan komunikasi
komunikasi komunikasi dengan SBAR (Situational, Background, prosedur dibagi jumlah petugas di UGD/ efektif
efektif Assesment, Recomendation) pada pelaporan kasus dan TBK ruang tindakan, ruang bersalin, rawat inap
(Tulis,Baca, Konfirmasi) pada saat menerima instruksi dokter : serta laboratorium yang diamati
penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang , kepatuhannya
transfer/operan pada waktu serah terima pasien dan rujukan

3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Pengelolaan Obat Pengelolaan obat obat yang diwaspadai pelabelan obat high Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan petugas
obat yang perlu alert (obat yang beresiko tinggi),misal : insulin, narkotika, terhadap pelaksanaan SOP pengelolaan obat terhadap SOP pengelolaan
diwaspadai agonis adrenegik, antagonis adrenegik, anestesi (general, obat yang diwaspadai pelabelan obat high, sediaan farmasi pada
pelabelan obat inhalasi, IV), antitrombotic, dextrose 20%, parenteral nutrisi, LASA , dan obat kadaluwarsa dibagi jumlah pelabelan obat high alert,
high alert, LASA oral hipoglikemik), obat yang mempunyai nama, bunyi dan tahapan prosedur dalam SOP. (compliance LASA dan kadaluarsa)
dan kadaluarsa sediaan hampir sama (LASA/ Look Alike Sound Alike) dan rate)
pelabelan kadaluarsa di ruang farmasi dan gudang obat

4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,

pembedahan pada pasien yang benar

Kepatuhan Kepatuhan melakukan doubel check terhadap prosedur Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan melakukan
melakukan pembedahan untuk memastikan lokasi pembedahan yang dalam melakukan doubel check pada double check pada
doubel check benar dan pada pasien yang benar di UGD/tindakan, tindakan/bedah minor dibagi jumlah petugas tindakan/bedah minor
pada persalinan, KIA-KB dan poli gigi, agar tidak terjadi kesalahan yang diamati kepatuhannya (UGD/ruang
tindakan/bedah orang dan salah sisi tindakan, persalinan, KIA-KB dan poli gigi)
minor

5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Kepatuhan Kepatuhan seluruh petugas Puskesmas melakukan hand Jumlah prosentase kepatuhan petugas yang 100% Ceklis Kepatuhan Prosedur
petugas hygiene Prosedur cuci tangan sesuai dengan ketentuan 6 diamati dalam melakukan prosedur cuci Cuci Tangan
melakukan hand (enam) langkah cuci tangan dan 5 (lima) momen, yaitu: tangan 6 langkah dan 5 momen dibagi
hygiene 1.Sebelum kontak dengan pasien jumlah petugas yang diamati (UGD/ruang
2.Sebelum melakukan tindakan aseptik tindakan dan persalinan)
3.Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
4.Setelah kontak dengan pasien
5.Setelah kontak dengan lingkungan pasien
 6. Mengurangi risiko cedera pada pasien jatuh
Kepatuhan Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di fasilitas Jumlah pentapisan (screening) pasien 100% Ceklis Kepatuhan prosedur
melakukan kesehatan.Kriteria untuk melakukan pentapisan kemungkinan dengan risiko jatuh dibagi jumlah pasien pentapisan (screening)
pentapisan terjadinya risiko jatuh harus ditetapkan, dan dilakukan upaya risiko jatuh dikali 100% pasien dengan risiko jatuh
(screening) untuk mencegah atau meminimalkan kejadian jatuh di fasilitas
pasien dengan kesehatan.Pentapisan dilakukan untuk meminimalkan
risiko jatuh terjadinya risiko jatuh di Puskesmas.Upaya dan penandaan
dilakukan untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien dari
situasi dan lokasi yang dapat mengakibatkan pasien jatuh

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1. Kepatuhan Petugas menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) pada saat
petugas melaksanakan tugas di UGD/ruang tindakan, laboratorium,
menggunakan KIA/KB, gigi, persalinan, penanganan limbah, penanganan
APD linen, penanganan alat paska tindakan, sesuai dengan
panduan, kebutuhan dan indikasi pemakaian untuk
meminimalkan terjadinya risiko infeksi
Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
terhadap prosedur penggunaan APD dibagi penggunaan APD
jumlah petugas yang diamati (UGD/ruang
tindakan, laboratorium, KIA/KB, gigi,
persalinan, penanganan limbah, penanganan
linen, penanganan alat paska tindakan )

2. Kepatuhan Prinsip pinsip sterilisasi dilaksanakan dengan tahapan Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan prosedur
prosedur pemilahan alat kotor dan bersih, proses precleaning, cleaning, terhadap prosedur desinfeksi dan sterilisasi desinfeksi dan sterilisasi alat
desinfeksi dan desinfeksi, dan sterilisasi sesuai dengan regulasi yang alat medis berrisiko tinggi (kritis) dibagi setelah tindakan
sterilisasi alat ditetapkan dan klasifikasi Spaulding tentang penanganan alat jumlah petugas yang diamati (UGD/ruang
setelah tindakan medis berrisiko tinggi (kritis). tindakan, persalinan, gigi, KIA-KB)
3. Kepatuhan Prosedur pencegahan penularan infeksi melalui transmisi air- Jumlah prosentase kepatuhan prosedur 100% Ceklis kepatuhan prosedur
prosedur borne melalui penataan ruang periksa, penempatan pasien, pembersihan area dengan spill kit dibagi penggunaan spill kit
pencegahan maupun transfer pasien dilakukan dengan benar , seluruh prosedur pembersihan area dikali
penularan infeksi pembersihan kamar dengan benar setiap hari selama pasien 100%
tinggal di puskesmas dan pembersihan kembali setelah pasien
keluar pulang, pembersihan kembali bila ada tumpahan cairan
tubuh harus dilakukan sesuai standar atau pedoman
pengendalian infeksi. Puskesmas harus menyediakan spill kit
untuk pembersihan kembali bila ada tumpahan cairan tubuh di
ruang tindakan, pelayanan gigi, persalinan, laboratorium,
gawat darurat dan rawat inap.
4 Pembuangan Pembuangan limbah benda tajam/pecahan kaca memenuhi Jumlah safety box dengan jarum suntik 100% Ceklis monitoring
limbah benda standar bila jarum suntik habis pakai tidak ditekuk, yang tidak ditekuk, dipatahkan, tidak pembuangan limbah benda
tajam memenuhi dipatahkan, tidak disarungkan kembali ( recapping), dibuang disarungkan kembali dibagi jumlah safety tajam
standar dalam wadah penampung limbah benda tajam/ safety box box yang diamati dikali 100%.
dekat lokasi,wadah ditutup dan diganti setelah ¾ bagian terisi
dengan limbah