ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH

KEJUARAAN PENCAK SILAT SMANEGA CUP XV

PRA REMAJA DAN REMAJA
TINGKAT SMP/MTs, SMA/SMK/MA
PSHT Se- Jawa Timur Open
Jl. Bence-Garum, Blitar, Tlp. (0342) 561395

SURAT IZIN ORANGTUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………..
Tempat/Tgl.Lahir : ……………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..
Adalah benar-benar Orang Tua/Wali dari :

Nama : ……………………………………………………………………..
Tempat/Tgl.Lahir : ……………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..

Dengan ini memberi izin kepada anak saya tersebut untuk mengikuti latihan Organisasi Pencak Silat
Persaudaraan Setia Hati Terate (PSHT).Demikian surat izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Wassalamu ‘alaikum Wr.Wb...