CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Tn. M

Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat : Madika, Kec. Simpang Tiga, Kab. Pidie
Nama Puskesmas : Puskesmas Simpang Tiga

IMPLEMENTASI
Tanggal : 22 Desember 2020
DS:
- Tn. M mengatakan bahwa dirinya hari ini sangat bahagia
- Tn. M mengatakan hari ini tidak ada mendengar suara-suara bisikan
- Tn. M mengatakan dirinya tidak ada kegiatan atau tidak kerja, palingan hanya
mengurus hewan ternaknya
- Tn. M mengatakan dirinya belum ada mandi pagi ini
- Tn. Mengatakan dirinya tidak ada lagi minum obat
- Keluarga mengatakan Tn. M sudah ada 1 tahun ini tidak mau minum obat
- Keluarga mengatakan bingung bagaimana cara membuju agar Tn. M mau minum
obat lagi
DO:
- Tn. M tampak bahagia dikarenakan perawat datang mengunjunginya
- Tn. M tampak tidak berhalusinasi, tapi masih tampak bingung
- Tn. M tampak tidak melakukan kegiatan seperti bekerja
- Tn. M tampak belum mandi tapi pakaian masih selayaknya orang-orang
menggunakan pakaian rumah
- Tn. M tampak sudah ada sekitar 1 tahun tidak mau minum obat tanpa berdiskusi
dengan dokter spesialis jiwa
- Keluarga Tn. M tampak bingung untuk membujuk agar Tn. M mau minum obat
- Vital sign klien
TD : 110/80 mmHg RR : 20 x/i
HR : 82 x/i
Diagnosa Keperawatan : Halusinasi Pendengaran
Tindakan Keperawatan :
SP II KLIEN
- Evaluasi jadwal kegiatan harian klien (evaluasi kemampuan menghardik dan atau
mangatur teknik nafas dalam)
- Anjurkan klien untuk meminum obat
- Jelaskan bagaimana cara mengkonsumsi obat secara tepat sehingga tujuan
pengobatan tercapai secara optimal
- Periksa vital sign klien
SP KELUARGA
- Latih keluarga melakukan cara merawat klien halusinasi secara langsung
- Discharge planning : jadwal aktivitas dan minum obat

Evaluasi:
S:
- Tn. M mengatakan dirinya bersedia selalu jika ada waktu luang dari pada melamun
mending ngobrol sama tetangga, kumpul bareng sama teman-teman di warung kopi,
kerja cari umpan untuk ternak sapi
- Tn. M mengatakan dirinya bersedia lagi untuk minum obat supaya jika memang
benar-benar sudah pulih bisa bekerja di Banda Aceh lagi
- Keluarga mengatakan bersedia untuk meminta obat di instansi kesehatan setempat
sesuai dengan kasus yang diderita Tn. M
O:
- Tn. M tampak mau berbicara meski tampak bingung dan terkadang tampak lambat
dalam menjawab pertanyaan dari perawat
- Tatapan mata Tn. M terkadang tampak tidak fokus dan sesekali melamun
- Tn. M tampak mau berbicara dengan perawat
- Tn. M tampak bersedia kembali untuk minum obat
- Respon fisik/psikologi Tn. M tampak memiliki keingin yang sangat besar agar dirinya
benar-benar sembuh, tapi memerlukan waktu dan dukungan
- Ayah dan adik Tn. M tampak berantusias untuk memberikan dukungan pada Tn. M,
 tapi ibu Tn. M sedikit kurang ada semangat untuk memberikan dukungan agar Tn. M
sembuh.
- Keluarga tampak bingung cara membuju agar Tn. M mau meminum obat
A:
- Halusinasi Pendengaran
- Ulang kembali SP II pada klien dan keluarga
P:
SP III KLIEN
- Evaluasi jadwal kegiatan harian klien (evaluasi kemampuan menghardik dan atau
mangatur teknik nafas dalam)
- Anjurkan klien untuk meminum obat
- Jelaskan bagaimana cara mengkonsumsi obat secara tepat sehingga tujuan
pengobatan tercapai secara optimal
- Periksa vital sign klien
SP KELUARGA
- Latih keluarga melakukan cara merawat klien halusinasi secara langsung
- Discharge planning : jadwal aktivitas dan minum obat
 STRATEGI KOMUNIKASI
HALUSINASI PENDENGARAN

Hari/Tanggal : selasa, 22 Desember 2020

Jam : 10.17

KLIEN
SP 2 Evaluasi jadwal kegiatan harian klien (evaluasi kemampuan menghardik dan
atau mangatur teknik nafas dalam), Anjurkan klien untuk meminum obat, Jelaskan
bagaimana cara mengkonsumsi obat secara tepat sehingga tujuan pengobatan
tercapai secara optimal, Periksa vital sign
1. Fase orientasi
a. Salam terapeutik
Perawat : Assalamualaikum selamat pagi bu K, kak Y dan abang M, loh
bapak kemana ya bu
Klien : wa’alaikum salam, bapak tadi baru saja keluar (bang M
menjawab)
Perawat : ibu K dan kak Y hari ini saya dan teman saya ingin
melanjutkan perjanjian kita membahas kegiatan sehari-hari
abang M sesuai perjanjian kita kemarin apakah boleh? Dan
abang M boleh tidak saya ngobrol dengan abang hari ini sesuai
dengan janji kita sebelumnya?
Klien : iya Boleh
b. Evaluasi
Perawat : Bagaimana kabar abang hari ini apakah bahagia?
Klien : alham dulillah saya sehat dan bahagia sekali
Perawat : Kalau abang sehat dan bahagia berarti syukur bang masih di
beri kesehatan dan kebahagiaan.
 c. Kontrak
1) Topik
Perawat : bang mohon maaf boleh tidak kalau kita bicara mengenai
kondisi abang dan kegiatan abang?
Klien : boleh

2) Waktu
Perawat : bang M kemarinkan kita sudah janji ya kalau hari ini mau
ngobrol, jadi saya tanya lagi kalau kita ngobrolnya sekitar 10
menit boleh tidak ya
Klien : iya boleh
3) Tempat
(di teras rumah klien)

2. Fase kerja
Perawat : o iya bang udah cari umpan sapinya belum?
Klien : tadi ayah yang cari, palingan saya nanti yang kasih makan
Perawat : ya sudah tidak apa-apa kita tensi dulu ya boleh
Klien : iya boleh
Perawat : bang tekanan darahnya normal ya bang
Klien : emang berapa ya dek?
Perawat : 110/80 bang
Klien : oh iya dek
Perawat : kok iya aja bang gak tanyak normal atau tidak (sambil bercanda)
Klien : hahaha itu biasanya normal kan
Perawat : wess mantap udah mulai paham abang M ini ya, gimana kemarin
sampai pagi ini masih ada dengar suara orang yang bisik-bisik?
Klien : tidak ada
Perawat : kemarin sudah saya kasih tahu kalau ada datang suara bisik-bisik
itu kita harus ngapain bang M?
Klien : (berfikir) emmm ini tutup telinga sambil bicara dalam hati itu suara
tidak nyata serta berzikir, jangan melamun, ngobrol sama orang
Perawat : yup bagus sekali, kalau gitu saya mau tanya lagi boleh
Klien : iya boleh dek
Perawat : siapa nama saya dan rekan saya
Klien : emmmm aduh lupa
Perawat : aduh abang M masa sih dilupakan, kami saja ingat nama abang, ya
sudah kami kenalan lagi diingat ya jangan lupa lagi, saya setia dan ini
mayang
Klien : setia dan mayang
Perawat : bagus udah ingat, saya mau tanya lagi nih, katanya abang udah
lama gak minum obat
Klien : emmm untuk apa lagi minum obat kan udah sehat, udah sembuh
Perawat :loh walaupun abang M udah sembuh tapikan perlu minum obat biar
badan abang makin kuat karenakan di obatnya juga ada vitaminnya
Klien : berarti walaupun saya udah sehat harus minum obat juga ya, nanti biar
pas terus bisa cari kerja ke Banda Aceh
Perawat : ooo iya dong bang pastinya, nah itu punya keinginan mau cari kerja
di Banda Aceh, jadi harus mau minum obat, berarti mau ya minum
obat
Klien : iya-iya boleh, tapi nanti kalau mau ya
Perawat : loh ya harus maul ah, abang mau cari kerja di banda dan mau sehat
selalu kan?
Klien : iya mau lah
Perawat : nah itu berarti harus mau minum obat, ya mau ya biar nanti saya
bilang sama ayang abang M
Klien : ya udah oke siap-siap
Perawat : betul ya nanti kalau obatnya masih ada abang harus minum, besok
saya tanya lagi
Klien : iya iya, terimakasih ya udah ngingatin saya sama berbagi cerita
 Perawat : oke siap bang M sama-sama, saya juga malah senang abang mau
cerita dengan saya dan teman saya. Jadi kita bisa saling cerita dan
berbagi pengalaman, saya berharap kedepannya abang makin sehat
terus dan nanti bisa cari kerja di Banda Aceh
Klien : amin

3. Fase terminasi
a. Evaluasi
Perawat : o iya bagaimana perasaan abang setelah berbincang-bincang?
Klien : kalau ditanya perasaan senang lah bisa berbagi cerita dan
pengalaman jadi saya bisa belajar lagi
Perawat : besok saya tanya bapak nih ya masih ada obatnya atau gak,
kalau gak ada nanti biar bapak saya suruh ke puskesmas untuk
mintak rujuan obat ke rumah sakit, tapi abang harus minum
Klien : iya siap
b. Kontrak
Perawat : bang rabu kita boleh bicara lagi?
Klien : rabu besok ini kan?
Perawat : iya bang kalau bisa kita bertemu jam 12 boleh bang sekalian
saya mau lihat abang mau minum obat atau tidak
Klien : boleh-boleh besok bawak tensi lagikan?
Perawat : iya bang saya bawak lagi, jadi nanti kita tensi lagi ya bang,
kalau gitu saya pamit ya bang assalamualaikum
Klien : iya siap-siap, wa’alaikum salam.