Juknis - Lampiran - 2019

LAMPIRAN
PEDOMAN TEKNIS PELAKSANAAN
SANITASI
PERDESAAN
PADAT KARYA
LAMPIRAN BUKU PEDOMAN TEKNIS PELAKSANAAN
PROGRAM SANITASI PERDESAAN PADAT KARYA
Lampiran Buku Pedoman

Pelaksanaan Program
Sanitasi Perdesaan Padat Karya
LAMPIRAN BUKU PEDOMAN TEKNIS PELAKSANAAN
DAFTAR ISI ...........................................................................................1

LAMPIRAN BUKU 2 OUTLLINE PELAPORAN ..........................................4
Lampiran 2.1 Outline Laporan TFL ..................................................................... 5
Lampiran 2.2 Outline Laporan Faskab/Pusat ................................................. 6
Lampiran 2.3 Form MIS .......................................................................................... 8
LAMPIRAN BUKU 3. PENGADAAN BARANG DAN JASA,

PELAPORAN DANA DAN FISIK PROGRAM ............................................ 18
Lampiran 3.1 Berita acara Pembentukan Tim Pengadaan
Barang dan Jasa ........................................................................... 20
Lampiran 3.2 Berita acara Survey harga Bahan, Upah dan Alat ............ 21
Lampiran 3.3 Undangan Pengadaan Bahan Material ................................ 23
Lampiran 3.4 Penawaran dari Pemasok .......................................................... 25
Lampiran 3.5 Surat Pernyataan Kebenaran Usaha ..................................... 31
Lampiran 3.6 Surat Penentuan Pemenang ..................................................... 31
Lampiran 3.7 Surat Pernyataan tidak menuntut ganti rugi ..................... 35
Lampiran 3.8 Surat Pernyataan Kesanggupan menyeleseikan

pekerjaan ......................................................................................... 36
Lampiran 3.9 Surat Perintah Kerja ................................................................... 36
Lampiran 3.10 Catatan Harian ........................................................................... 39
Lampiran 3.11 Catatan Material ........................................................................ 41
Lampiran 3.12 Daftar Hadir Pekerja ................................................................. 42
Lampiran 3.13 Catatan Alat Kerja ..................................................................... 44
Lampiran 3.14 Rekapitulasi Pelaksanaan Mingguan .................................. 45
Lampiran 3.15 Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Bulanan ...................... 47
1|Lampiran
LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN
Lampiran 3.16 Kurva S ......................................................................................... 49
Lampiran 3.17 Direksi Kit ......................................................... 50
Lampiran 3.18 Berita acara Hasil Pemeriksaan Lapangan ....................... 51
Lampiran 3.19 Laporan Keuangan .................................................................... 53
Lampiran 3.20 Rencana Penarikan Dana Bank............................................ 54
Lampiran 3.21 Surat Rekomendasi Penarikan Dana Dari Bank ............ 55
Lampiran 3.22 Buku Bank .................................................................................. 56
Lampiran 3.23 Buku Kas Umum ....................................................................... 58
Lampiran 3.25 Buku Swadaya............................................................................ 59
Lampiran 3.26 Petunjuk Pengisian LPD .......................................................... 60
Lampiran 3.27 Dokumentasi bukti fisik .......................................................... 62
LAMPIRAN BUKU 5. SOSIALISASI DAN PEMBENTUKAN KSM .............. 63
Lampiran 5.1 Undangan Sosialisasi ................................................................. 64
Lampiran 5.2 Berita Acara Sosialisasi ............................................................. 66
Lampiran 5.4 Pemetaan Sosial dan Berita Acara Penentuan Lokasi ..... 68
Lampiran 5.5 Berita Acara Pembentukan KSM ............................................ 77
Lampiran 5.6 Struktur Kepengurusan KSM .................................................. 89
Lampiran 5.7 SK. Kades tentang Pembentukan KPP .................................... 90
Lampiran 5.8 Berita acara penyunan RKM .................................................... 99
Lampiran 5.9 Format Verifikasi RKM .............................................................101
LAMPIRAN BUKU 6. ........................................................................... 103

MONITORING DAN EVALUASI BIDANG KESEHATAN ........................ 103
Lampiran 6.1 Monitoring Bidang Kesehatan .................................................104
Lampiran 6.2 Evaluasi Bidang Kesehatan ....................................................105
Lampiran 6.3 Monitoring Kualitas Air Sumur Dangkal ...............................106

2|Lampiran
Lampiran 6.4 SK. Satker tentang Penetapan Penerima Manfaat ............107
Lampiran 6.5 Perjanjian Kerjasama antara Satker dengan

KSM .................................................................................................111
Lampiran 6.7 BA. Serah Terima ........................................................................121
Lampiran 6.8 BA. Serah Terima Sarana ........................................................125
Lampiran 6.9 Contoh gambar RTR Program Sanitasi Perdesaan ........135
Lampiran 6.10 kelompok Tanaman Air yang meimiliki kelompok

mikroba Rhizosfera untuk pengolah air buangan ...........147
3|Lampiran
LAMPIRAN BUKU 2 OUTLLINE PELAPORAN
NO. TABEL/
NAMA LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran 2.1 Outline Laporan TFL
Outline Laporan Fasilitator

Lampiran 2.2
Kabupaten/Pusat
Lampiran 2.3 Form MIS
4|Lampiran
Lampiran 2.1 Outline Laporan TFL
OUTLINE LAPORAN TFL
BAB I : Pendahuluan
(Isinya : Ringkasan Progres Lokasi Dampingan
selama sebulan, kegiatan bulanan : 1- 1,5
halaman)
BAB II : Realisasi Kegiatan Bulan …….
TGL KEGIATAN HASIL MASALAH
(Diisi dari
Kegiatan Koordinasi
tgl 1 –
Stakeholder
30/31)
Kegiatan Pendampingan KSM
Kegiatan Penguatan KSM
Kegiatan Monitoring
Kegiatan Rapat internal tim
(Narasi table realisasi kegiatan = 2 – 3 halaman

BAB III : RENCANA KEGIATAN BUALAN DEPAN (1 halaman)
MINGGU
RENCANA KEGIATAN HASIL YG.DIHARAPKAN
KE/TGL
Kegiatan Koordinasi Stakeholder
Kegiatan Pendampingan KSM
Kegiatan Penguatan KSM

Kegiatan Monitoring
Kegiatan Rapat internal tim
5|Lampiran
BAB IV : PERMASALAHAN DAN REKOMENDASI (1 halaman)
LAMPIRAN :
1. FORM MIS
2. DOKUMENTASI
Lampiran 2.2 Outline Laporan Faskab/Pusat

OUTLINE LAPORAN
FASKAB DAN FAS-PENDAMPING PUSAT
Program Sanitasi Perdesaan Padat Karya
DAFTAR ISI
…………...................................................................................................
BAB PENDAHULUAN
I:
2.1. Gambaran Umum
Desa/Kabupaten/Provinsi…………………….
2.2. Organisasi Pelaksana Tingkat
Kabupaten/Provinsi/Pusat...............
BAB PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN

II:
2.1. Capaian Pelaksanaan Kegiatan*
......................................................
2.1.1. Kemajuan Tahapan Kegiatan
...............................................
2.1.2. Pencairan dan Penggunaan Dana
…………........................
2.1.3. Progres Fisik dan Keuangan
................................................
2.2. Keterlibatan Masyarakat MBR dan Perempuan*
………………..
2.3. Penyerapan Tenaga Kerja*………………………………………
2.4. Pertemuan dan Koordinasi………………
.......................................
2.5. Hasil Monitoring Lapangan dan Evaluasi
.......................................
6|Lampiran
BAB PERMASALAHAN
III:
3.1. Permasalahan
…...............................................................................
3.2. Penanganan Permasalahan
…...........................................................
BAB RENCANA KEGIATAN

IV:
LAMPIRAN:
- Kurva S
- Dokumentasi
-
Catatan: * ➔Sumber data diambil dari Aplikasi MIS
7|Lampiran
Lampiran 2.3 Form MIS
FORM MIS
8|Lampiran
9|Lampiran
10 | L a m p i r a n
LAMPIRAN BUKU 3. PENGADAAN BARANG DAN JASA ,
PELAPORAN DANA DAN FISIK PROGRAM
NO. TABEL/
NAMA LAMPIRAN
LAMPIRAN
Berita acara Pembentukan Tim

Lampiran 3.1
Pengadaan Barang dan Jasa
Berita Acara Survey Harga Bahan,

Lampiran 3.2
Upah dan Alat
Lampiran 3.3 Undangan Pengadaan Bahan Material
Lampiran 3.4 Penawaran dari Pemasok
Lampiran 3.5 Surat Pernyataan Kebenaran Usaha
Lampiran 3.6 Surat Penentuan Pemenang
Surat Pernyataan Tidak Menuntut

Lampiran 3.7
Ganti Rugi
Surat Pernyataan Kesanggupan

Lampiran 3.8
Menyelesaikan Pekerjaan
Lampiran 3.9 Surat Perintah Kerja
Lampiran 3.10 Catatan Harian
Lampiran 3.11 Catatan Material
Lampiran 3.12 Daftar Hadir Pekerja
Lampiran 3.13 Catatan Alat Kerja
Lampiran 3.14 Rekapitulasi Pelaksanaan Mingguan
Lampiran 3.15 Rekapitulasi Pelaksanaan Bulananan
Lampiran 3.16 Kurva S
Lampiran 3.17 Direksi Kit/Buku Tamu
Berita Acara Hasil Pemeriksaan

Lampiran 3.18
Lapangan
Lampiran 3.19 Laporan Keuangan
Lampiran 3.20 Rencana Penggunaan Dana
Lampiran 3.21 Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB)
Lampiran 3.22 Surat Permohonan Penarikan Dana
Lampiran 3.23 Buku Bank
Lampiran 3.24 Buku Kas Umum
Lampiran 3.25 Dana Non Fisik
Lampiran 3.26 Buku Swadaya
Lampiran 3.27 LPD
Lampiran 3.28 Dokumentasi Fisik
Lampiran 3.1 Berita acara Pembentukan Tim Pengadaan Barang
dan Jasa
BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENGADAAN
Pada hari ini…………… tanggal…………… bulan……………… tahun
berrtempat di…………….. KSM ......……................…yang bertanda
tangan di bawah ini, telah membentuk Tim Pengadaan yang
terdiri dari ……… orang, dimana ……orang diantaranya adalah
perempuan.
Tim Pengadaan ini dibentuk untuk melaksanakan tugas
Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan KSM……….................. Tim
ini dalam melaksanakan tugasnya harus selalu memperhatikan
ketentuan-ketentuan dan kaidah-kaidah Pengadaan Barang/Jasa
yang jujur, transparan, adil dan akutabel.
Daftar Personil Tim Pengadaan adalah sebagai berikut :
No. Nama L/P Kedudukan Dalam Tim
1. ………………………………. Ketua
2. ………………………………. Sekretaris
3. ………………………………. Anggota
… ………………………………. ………………..
..........................., ..... ...................... .20.............
Mengetahui, Pelaksana pembentukan
TFL ........................ Ketua KSM ........................
(............................................) (............................................)
(Setiap Pembuatan Berita Acara Kegiatan, dilampirikan Daftar
Hadir Serta Notulensi Kegiatan)
Lampiran 3.2 Berita acara Survey harga Bahan, Upah dan Alat
BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN, UPAH
DAN SEWA ALAT
Pada hari ini …………… tanggal …………… bulan …………………
tahun ………….., kami yang bertanda tangan di bawah ini, Tim
Pengadaan KSM ……………… Kelurahan/Desa ……………….,
Kecamatan ………. Kabupaten ……..Provinsi ……… telah
melakukan Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat pada
…………
Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat hasil survey ini akan
dipergunakan pada Pembangunan Program Sanitasi Perdesaan
Padat Karya di Desa ………. Kecamatan ………… Kabupaten
………… Propinsi ………
Hasil Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat terlampir.
Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan dan Material ini kami
buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kami yang melakukan Survey :
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. ……………….. ……………….. ………………..
2. ……………….. ……………….. ………………..
3 ……………….. ……………….. ………………..
4 ……………….. ……………….. ………………..
..........................., ............................20.............
Mengetahui, Pelaksana Survey.
Ketua KSM........................ Seksi Perencanaan KSM
........................
(.........................................) (..........................................)
DAFTAR SURVEY HARGA UPAH
KSM ………………………………..
Desa/Kelurahan : ………………………..
Kecamatan : ………………………..
Kabupaten : ………………………..
Provinsi : ………………………..
Harga
Nama
No. Satuan Satuan Spesifikasi Keterangan
Barang/Alat/Jasa
(Rp.)
A. Upah
1. Tukang Batu Hari
2. Tukang Kayu Hari
3. Tukang Pipa Hari
4. Pekerja …………
5. …………………. …………
Kami yang melakukan Survey Harga :

No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. ……………….. ………….. ………………..
2. ……………….. ………….. ………………..
3 ……………….. ………….. ………………..
4 ……………….. ………….. ………………..
5 ……………….. ………….. ………………..
Mengetahui:
TFL Ketua KSM
........................ ........................
(..............................) (................................)
Lampiran 3.3 Undangan Pengadaan Bahan Material
Undangan untuk Pengadaan Barang (Bahan/Alat)
Nama Kegiatan : ___________________
Tanggal : ___________________
Sumber Dana : ___________________
No Surat : ___________________
Kepada : ___________________
Pemasok yang terhormat,
1. Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk
memasok barang (bahan/alat) di bawah ini:
(i) ___________________________________________
(ii) ___________________________________________
(iii)___________________________________________
(iv) ___________________________________________
Informasi untuk spesifikasi teknis dan volume yang dibutuhkan
ada dalam lampiran.
2. Anda dapat menawarkan satu atau lebih dari barang yang

ada di undangan ini.
Setiap barang akan dievaluasi terpisah berdasarkan harga
terendah ATAU penawaran dilakukan terhadap semua
barang.Penawaran harga akan dievaluasi untuk semua barang
dan kontrak akan diberikan kepada pemasok yang menawarkan
harga terendah.
3. Anda harus memasukkan 1 format asli dan 1 copy dari

penawaran harga dan yang asli. Penawaran harus
dimasukkan kedalam amplop tertutup dan dialamatkan ke:
KSM ..............................................................
d.a ______________________________
______________________________
______________________________
4. Batas akhir pemasukan penawaran adalah: ________________
5. Penawaran harga yang dikirim melalui fax atau alat

elektronik, dapat diterima.
6. Penawaran harga harus dimasukkan dengan mengikuti

aturan yang berlaku, seperti dibawah ini
(i) Harga: Harga termasuk dengan ongkos pengangkutan
barang.
(ii) Evaluasi penawaran: dilakukan terhadap penawaran yang
responsive terhadap spesifikasi teknis. Evaluasi juga harus
memasukkan ongkos di luar barang, misalnya ongkos
pengangkutan barang. Tim pengadaan dapat melakukan
koreksi terhadap kesalahan aritmetik.
(iii) Kontrak akan diberikan kepada penawar yang memberikan
harga terendah. Pemenang selanjutnya akan
menandatangani kontrak.
(iv) Masa berlaku penawaran: Penawaran harga yang diajukan
harus berlaku selama 45 hari dari masa batas waktu
penerimaan penawaran.
7. Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari:

_______________________________
Telephone : ___________________
Fax : ___________________
8. Penerimaan undangan penawaran harus dikonfirmasi
sesegera mungkin, apakah anda akan memasukkan
penawaran atau tidak.
Hormat Kami
(Tim Pengadaan)
Lampiran 3.4 Penawaran dari Pemasok

UNDANGAN UNTUK PENGADAAN BARANG/JASA
Nama Kegiatan :___________________

Tanggal :___________________
Sumber Dana :___________________
No Surat :____________________
Kepada :____________________
Pemasok yang terhormat,

1) Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga
untuk pekerjaan di bawah ini
:____________________________(deskripsi pekerjaan)
2) Untuk membantu anda dalam mempersiapkan penawaran
harga, berikut dilampirkan spesifikasi, jumlah dan volume
pekerjaan, dan gambar, form untuk memasukkan
penawaran dan draft kontrak.
Anda harus memasukkan 1 format asli dan 1 copy dari
penawaran harga dan yang asli. Penawaran harus
dimasukkan kedalam amplop tertutup dan dialamatkan ke:
______________________________
______________________________
_______________________________
3) Anda harus mempunyai pengalaman sebagai Pemasok
utama dalam konstruksi yang setara tingkat kesulitannya
dengan pekerjaan yang ditawarkan ini, pada waktu tiga
tahun terakhir dan mempunyai bukti sumber dana untuk
menyelesaikan pekerjaan ini.
4) Setiap Pemasok dapat memasukkan satu penawaran,
dalam bentuk individual atau partner joint venture. Untuk
joint venture, semuanya harus bertangungjawab secara
bersama dalam pelaksanaan kontrak.Lead partner dalam
joint venture harus menunjukkan kemampuan seperti
pada paragrap 3 di atas.
5) Evaluasi penawaran: dilakukan terhadap penawaran yang
responsive terhadap spesifikasi teknik. Evaluasi juga
harus memasukkan ongkos di luar barang, misalnya
ongkos pengangkutan barang. Tim pengadaan dapat
melakukan koreksi terhadap kesalahan aritmetik.
6) Masa Berlaku Penawaran: Penawaran harga yang anda
ajukan harus berlaku selama 45 hari dari masa batas
waktu penerimaan penawaran.
7) Kontrak akan diberikan kepada penawar yang responsif
terhadap spesifikasi, dan memberikan harga terendah, dan
selanjutnya akan menandatangani kontrak.
8) Pemasok yang mengundurkan diri dan menolak kontrak,
akan dikeluarkan dari list Pemasok dari proyek ini
9) Kontrak akan diatur dalam aturan di lampiran draft
kontrak
10) Penawaran harus dimasukkan paling lambat……..
11) Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari:
________________________________
________________________________
Telephone : ____________________
Fax : ____________________
12)Penerimaan undangan penawaran harus dikonfirmasi
sesegera mungkin, apakah anda akan memasukkan
penawaran atau tidak.
Hormat Kami
(Tim Pengadaan)
DAFTAR VOLUME DAN SPESIFIKASI PEKERJAAN
Nama Jenis
No. Satuan Volume Spesifikasi
Barang/Jasa
Catatan:
− ______________________________________________________
− ______________________________________________________
−
Surat Penawaran
SURAT PENAWARAN
..........., ................20...
Nomor : ..............................................
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Penawaran Harga Pekerjaan Pengadaan Barang

(Bahan/Alat) Konstruksi/Pekerjaan Berupa
........................................................
Kepada Yth.:
Ketua Tim Pengadaan Barang/Jasa
pada Satuan Pelaksana Program Sanitasi Perdesaan Padat Karya.
Di Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pengumuman pengadaan dari Tim
Pengadaan Barang/Jasa pada KSM dengan Surat
Undangan/Pengumuman Nomor : .......................
....................................... tanggal ........................., maka kami
yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ……………………………..………
Jabatan : ……………………………..………
Toko/Pemasok / Pemasok : ……………………………..………
Tahun didirikan atau Nomor : ……………………………..………

Ijin
Usaha (bila ada)
Alamat Toko/Pemasok / : ……………………………..………

Pemasok
Setelah mempelajari secara keseluruhan dokumen Pengadaan

pekerjaan ..........…………………….., dengan ini kami mengajukan
penawaran harga sebesar Rp. .......................,-
(....................................................), rincian harga dan surat-surat
pernyataan sebagaimana terlampir, dengan waktu penyelesaian
pekerjaan selama ... (.........) hari kalender terhitung sejak
ditandatanganinya Surat Perjanjian Kerja.
Penawaran harga ini berlaku selama 45 (empat puluh lima) hari
terhitung sejak tanggal pembukaan dokumen penawaran.
Demikian surat penawaran ini kami buat dalam rangkap ..........
(.............) dan bermeterai cukup, untuk menjadikan periksa.
..................................... 20....
RINCIAN HARGA PENAWARAN

PEKERJAAN : ...................................
Harga Jumlah
No Nama Jenis Satuan Volume
Satuan Harga Spesifikasi
Barang/Jasa*)
(Rp) (Rp)
Total (Rp)
Dibulatkan (Rp)
Terbilang :
.........................,..................... 20....
TOKO/PEMASOK
Nama Jelas, Tanda Tangan
Jabatan
Lampiran 3.5 Surat Pernyataan Kebenaran Usaha
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USAHA

Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : …………………………….
Tempat / tgl. Lahir : ……………………………..
Alamat Tempat Tinggal : …………………………….
Adalah benar-benar Pemilik Toko/Pemasok Bahan/Alat

Konstruksi*) di sekitar lokasi pekerjaan KSM :
..............................., yaitu :
Nama : ……………………………………
(Toko/Pemasok/Pemasok)
Alamat : ……………………………………
Tahun didirikan atau Nomor : ……………………………..…….
Ijin Usaha (bila ada)
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan

saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila keterangan-
keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
........................., ..................20....
TOKO/PEMASOK/PEMASOK
MATERAI
Nama Rp 6.000,-
Jelas,
Tanda Tangan
dan
Jabatan
Tanggal
Lampiran 3.6 Surat Penentuan Pemenang

BERITA ACARA
PEMBUKAAN PENAWARAN, PENILAIAN, DAN PENETAPAN
PEMENANG
Nomor : ....................................
TENTANG :
PEKERJAAN : ..........................................
Pada hari ini ................tanggal ............ bulan .....................tahun

................, bertempat di ................... ....................., telah
melaksanakan rapat. Evaluasi Penawaran dan Penetapan
Pemanang untuk pekerjaan
.......................................................................................................
Rapat dibuka pada pukul ..............., oleh Ketua/Sekretaris*) Tim
Pengadaan Barang/Jasa, yang dihadiri oleh :
• Ketua, Sekretaris dan para anggota Tim Pengadaan Barang/Jasa;
• Para peserta calon Pemasok Barang/Jasa*) yang telah
diundang dan mengambil dokumen Pengadaan, yaitu :
a. Toko/Pemasok/Pemasok : .......................,
Rp.......................................
b. Toko/Pemasok/Pemasok : ........................,
Rp.......................................
c. Toko/Pemasok/Pemasok : .......................,
Rp......................................., dst
Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut :

No Agenda Kegiatan Hasil Kesepakatan
1 Penerimaan Peserta Yang Memasukan Penawaran

Penawaran sebanyak ...........
2 Pembukaan Pembukaan Penawaran dilaksanakan
Penawaran mulai pukul .....s/d.....
Jumlah Penawaran yang dibuka
sebanyak ...................
No Agenda Kegiatan Hasil Kesepakatan
3 Penilaian/Evaluasi Berdasarkan kriteria penilaian

Penawaran Penawaran, maka diperoleh rangking
(Rangking Penawar) hasil penilaian Penawaran
sebagaimana terlampir.
4 Penetapan Berdasarkan hasil evaluasi/penilaian
Pemenang penawaran yang masuk maka
ditetapkan Pemenang Pengadaan ini
adalah Toko/Pemasok/Pemasok :
....................................................
dengan harga penawaran sebesar Rp.
...............................
Selanjutnya Pemenang segera
melakukan perjanjian kerja dengan
pihak KSM.
Pada akhir acara sekali lagi ketua tim menyampaikan nama dan
jumlah penawaran dari peserta yang dinyatakan sebagai
Pemenang di hadapan seluruh Peserta yang hadir.
Rapat ditutup oleh Ketua/Sekretaris*) Tim Pengadaan Barang
(Bahan/Alat/Pekerjaan) pada pukul ....................................
Demikian Berita Acara pembukaan, penilaian, dan penetapan

pemenang ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), ditandatangani oleh
Tim Pengadaan dan 2 (dua) wakil dari calon Pemasok untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
TIM PENGADAAN BARANG/JASA
KSM : .............................
Kedudukan
No N a m a Tanda Tangan
Dalam TIM
1. ............................... Ketua 1.……………
2. …………
2. ............................... Sekretaris
3. ............................... Anggota 3. …………
4.……………
4. ............................... Anggota
5. ............................... Anggota 5.…………
WAKIL DARI CALON PEMASOK

1. Toko/Pemasok/Pemasok : 2. Toko/Pemasok/Pemasok :
............................ ............................
Nama : ............................ Nama : ............................
Jabatan : ............................ Jabatan : ............................
Tanda : ............................ Tanda : ............................
Tangan Tangan
Lampiran 3.7 Surat Pernyataan tidak menuntut ganti rugi
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………
Jabatan :……………………………………..
Toko/Pemasok/Pemasok :……………………………….…
Tahun didirikan atau Nomor Ijin :…………………………..……..
Usaha (bila ada)
Alamat Toko/Pemasok/Pemasok :………………………...……….
Apabila toko/pemasok/Pemasok kami keluar sebagai

pemenang/pelaksana pekerjaan : ……………………………………
pada KSM : …………………………….., dengan ini menyatakan,
bahwa apabila terjadi perubahan gambar, spesifikasi teknis
maupun volume yang mengakibatkan perubahan harga dan atau
karena adanya pembatalan dana yang dilakukan oleh pihak
program Sanitasi Perdesaan Padat Karya, maka kami tidak
akan menuntut ganti rugi baik secara administrasi maupun
materiil kepada Tim Pengadaan maupun KSM selaku pemberi
pekerjaan ini dan bersedia untuk dilakukan perubahan /
amandemen kontrak.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk

dapat digunakan sebagaimana mestinya.
......................, ..................... 20....
Nama Jelas,
MATERAI
Tanda Rp 6.000,-
Tangan
Jabatan dan
Tanggal
Lampiran 3.8 Surat Pernyataan Kesanggupan menyeleseikan
pekerjaan
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN
Yang bertandatangan dibawah

ini :
Nama :……………………………………
Jabatan :..……………………………………..
Toko/Pemasok/Pemasok :……………………………………
Tahun didirikan atau Nomor :........……………………...……..
Ijin Usaha (bila ada)
Alamat Toko/Pemasok/Pemasok :…………………………………...
Dengan ini menyatakan bahwa, apabila toko/pemasok/Pemasok

kami keluar sebagai pemenang/pelaksana pekerjaan :
………………………………………… pada KSM :
…………………………….., maka kami bersedia dan sanggup
melaksanakan/ menyelesaikan seluruh pekerjaan dimaksud sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang ada, selama ……… (………) hari
kalender, terhitung sejak hari dan tanggal ditandatanganinya surat
perjanjian kerja.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk

dapat digunakan sebagaimana mestinya.
..................,.................. 20....
MATERAI
Nama Jelas,
Rp 6.000,-
Tanda Tangan
dan
Jabatan
Tanggal
Lampiran 3.9 Surat Perintah Kerja

BERITA ACARA PENGADAAN
Pada hari ini………….tanggal……….bulan……..tahun…….Tim

Pengadaan Barang KSM …………………….….telah melaksanakan
proses Pengadaan Barang/Jasa…………….... dengan
metoda………………….dengan tahapan sebagai berikut :
1) …………………………..
2) ………………………….
3) ………………………….
4) …………………………..
…………………………….
Demikian Berita Acara Pengadaan ini kami buat dengan

sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
KSM……………………………………………
.
Tim Pengadaan
(……………………)
Ketua
Format 3.11 Surat Perjanjian Kerja Sama

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat & Tgl lahir :
Alamat :
Bertindak untuk dan atas nama KSM:
Yang berkedudukan di :
Selanjutnya dalam surat perjanjian ini disebut sebagai PIHAK
PERTAMA
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat & Tgl lahir :
Alamat :
Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan/Toko:
Yang berkedudukan di :
Jenis Usaha :
Selanjutnya dalam surat perjanjian ini disebut sebagai PIHAK
KEDUA
Kedua belah pihak sepakat untuk membuat perjanjian kerja
dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :
Pasal 1
Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dalam bidang
penyediaan/pengadaan barang dengan Pihak Kedua. Dan pihak
Kedua dengan ini menyatakan bersedian menerima kerjasama
yang ditawarkan Pihak Pertama
Pasal 2
Penyediaan/pengadaan barang yang diperlukan oleh keduabelah
pihak berupa …………………….… akan menjadi tanggung jawab
Pihak kedua untuk menyediakan sesuai kebutuhan dan waktu
pengadaan yang diminta PIHAK PERTAMA.
Pasal 3
Masa Kerjasama antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua adalah
selama ……….. bulan terhitung sejak ditandatangai perjanjian ini.
Pasal 4
Apabila Pihak Pertama ataupun Pihak Kedua mengakhiri
perjanjian kerja untuk waktu tertentu sebelum waktunya
berakhir, maka pihak yang mengakhiri perjanjian kerja tersebut
wajib membayar ganti rugi kepada pihak lainnya sebesar sisa
upah pekerja sampai waktu atau pekerjaan seharusnya selesai,
kecuali apabila putusnya hubungan kerja karena alasan
memaksa/kesalahan berat pekerja.
Pasal 5
Pihak Petama dan Pihak Kedua memiliki kewajiban untuk
mematuhi segala peraturan dalam perjanjian ini. Segala
perselisihan yang timbul akibat perjanjian kerja ini akan
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat, dan apabila tidak
dapat diselesaikan para pihak akan menyelesaikannya melalui
Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri …………………………….
Demikian Surat Perjanjian Kerja ini dibuat, setelah para pihak
membaca dan memahami isinya kemudian dengan sukarela tanpa
paksaan atau tekanan dari siapapun bersama-sama
menandatanganinya diatas kertas bermaterai yang berlaku.
Dibuat di : ……………………………
Tanggal : ……………………………
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
(…………..………………) (….......………..……..…)
Lampiran 3.10 Catatan Harian

CATATAN HARIAN KEGIATAN
Catatan Harian Kegiatan ini diisi oleh KSM setiap harinya, untuk
menunjukkan Progress Kegiatan dan membantu Proses
Pemantauan dari hari kehari. Dalam Catatan Harian ini terdapat
Uraian Pekerjaan, Rencana Kerja untuk hari ini, Realisasinya,
Realisasi Kumulatif, Jumlah HOK (Kontrol Absensi), Kondisi
Cuaca, dan Catatan / Keterangan lain.
1. Tuliskan Nomor RT/RW, Nama Desa, Kecamatan dan
Kabupaten tempat KSM bekerja.
2. Tuliskan Jenis Kegiatan, Masa Kerja, Tanggal Kerja (tanggal
hari ini), Nama Pelaksana dan Nama Pendamping di atas
Tabel.
3. Kolom 2 (Uraian Pekerjaan); mohon diuraikan jenis
pekerjaan yang akan dan telah dilakukan hari ini.
4. Kolom 3 ‐ 4 (Rencana); mohon dicantumkan Rencana
Kegiatan untuk hari ini dalam Volume dan Satuannya.
5. Kolom 5 ‐ 6 (Realisasi Hari Ini); setelah merujuk pada
Rencana, mohon dituliskan Realisasi dari Perencanaan hari
ini dalam Volume dan Satuan. Dari sini akan terlihat
Progress / Prestasi pekerjaan.
6. Kolom 7 ‐ 8 (Realisasi Kumulatif); merupakan Perhitungan
Kumulatif dari hari ‐ hari sebelumnya.
7. Kolom 9 ‐ 11 (Jumlah HOK); mohon dituliskan Jumlah
HOK pada hari ini, sesuai dengan Jabatan dan Porsi
Pekerjaannya (pekerja / tukang / mandor).
8. Kolom 12 (Cuaca); dicantumkan Kondisi Cuaca pada hari
ini, berguna untuk memantau apakah Pelaksanaan
terganggu oleh cuaca.
9. Kolom 13 (Catatan); dicantumkan beberapa Catatan apabila
perlu.
Catatan Harian kegiatan ini dibuat oleh KSM diperiksa oleh
TFL, dan disimpan sebagai arsip dalam sebuah buku administrasi
KSM, dan menjadi alat bantu untuk menyusun laporan‐laporan
selanjutnya.
Lampiran 3.11 Catatan Material
Lampiran 3.12 Daftar Hadir Pekerja

Petunjuk Pengisian
Daftar Hadir Pekerja Harian Dan
Penerimaan Upah
Formulir ini diisi oleh Kepala Tukang dan ditandatangani

oleh Ketua KSM juga bendahara karena berkaitan dengan
pembayaran upah. Formulir ini menjelaskan tentang Daftar
Hadir Pekerja Harian di Lokasi Kegiatan dan Jumlah Upah
yang harus diberikan per kurun waktu tertentu.
Keterangan singkatan:
JK : Jenis Kelamin L : Laki-Laki
P : Perempuan HOK : Hari Orang Kerja
Pk : Pekerja Tk : Tukang
KK/KT : Kepala Kelompok/Kepala Tukang
1. Tuliskan Nomor RT/RW, Nama Desa, Kecamatan, Jenis

Kegiatan / Jenis Prasarana, Lokasi Kegiatan, Tanggal Kerja
(tgl ... s/d tgl ...), dan Masa Kerja (... hari).
2. Upah untuk masing‐masing pekerja/tukang /kepala
tukang/kepala kelompok; mohon dituliskan Jumlah Upah
untuk masing ‐ masing pekerja dihitung dari posisi
klasifikasinya, yang dapat digunakan sebagai Dasar
Perhitungan Jumlah Upah.
3. Nama, Jenis Kelamin,Kategori, Asal, HOK diisi dengan
mencantumkan tanda (v) pada masing ‐masing kolom yang
bersangkutan, sesuai dengan kondisi sebenar ‐ benarnya.
4. Jumlah HOK merupakan Penjumlahan hari di mana pekerja
/ tukang / mandor bekerja.
5. Jumlah Upah (Rp) merupakan Perhitungan dari Jumlah
HOK dikalikan dengan Upah untuk 1 tenaga kerja.
6. Tanggal Pembayaran; mohon dituliskan Tanggal
Pembayaran Upah bagi masing ‐masing pekerja.
Daftar Hadir Pekerja Harian Dan Penerimaan Upah
DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN DAN PENERIMAAN UPAH
Pembayaran Upah : Periode _________________ s/d _________________
RT / RW / Kel. / Desa : Upah Kepala Tukang/Hari Rp. ...........................

Kec. /Kab. /Kota : Upah TK/Hari Rp. ...........................
Jenis Pekerjaan : Upah PK/Hari Rp. ...........................
Lokasi Kegiatan :
Jenis
Kategori Hari Orang Kerja Jumlah
No. Nama Kelamin Jumlah Upah Tanda Tangan
HOK
L P KT TK PK
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
TOTAL
Keterangan : Tanggal Pembayaran : ..................., .....................................
KT : Kepala Tukang
TK : Tukang Mengetahui
PK : Pekerja KSM Kepala Tukang
L : Laki-Laki
P : Perempuan
( ............................... ) ( ............................... )
Lampiran 3.13 Catatan Alat Kerja

L A P O R A N PERALATAN
Catatan Pada
:
Hari
Tanggal :
Nama KSM :
PERALATAN KONDISI
NO Jenis
Jumlah Sat Baik Rusak
Bahan
Dibuat oleh
KETUA KSM
Nama :
Diperiksa Oleh TFL Teknis

Nama :
Lampiran 3.14 Rekapitulasi Pelaksanaan Mingguan

Petunjuk Pengisian
Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Mingguan
Formulir ini dibuat oleh KSM, selaku Pelaksana, dibuat tiap satu
minggu Pelaksanaan terhitung dari mulainya Pelaksanaan.
Formulir ini merupakan Rekap dari Catatan Kegiatan Harian,
yang harus diisi oleh KSM setiap hari. Laporan ini diperiksa oleh
TFL.
Petunjuk Pengisian Formulir ini adalah sebagai berikut :
1. Kolom Uraian Pekerjaan, Volume, Satuan, Harga Satuan,
Jumlah Harga, dan Bobot diisi sesuai Urutan Pekerjaan,
seperti yang dimuat dalam Formulir Rencana Jadual
Pelaksanaan.
2. Kolom Hasil Pekerjaan, terdiri dari 4 sub kolom,
− Minggu Lalu, diisi sesuai dengan bobot kemajuan
yang sudah dicapai minggu lalu;
− Minggu Ini, diisi sesuai dengan bobot kemajuan yang
sudah dicapai minggu ini;
− Jumlah, merupakan hasil penjumlahan bobot
kemajuan minggu lalu dengan minggu ini;
− Sisa, merupakan hasil pengurangan dari nilai kolom
Bobot dengan sub kolom jumlah
3. Kolom Prosentase Kemajuan Tiap Pekerjaan adalah Nilai
Prosentase yang didapat dari nilai sub kolom jumlah dibagi
nilai kolom Bobot dikalikan 100%;
4. Kolom Prosentase Terhadap Seluruh Pekerjaan adalah Nilai
Kolom Prosentase Kemajuan Tiap Pekerjaan dikalikan Nilai
Jumlah Harga dibagi Total Jumlah Harga dikalikan 100%.
5. Prestasi Rencana diisi sesuai dengan Nilai Bobot Rencana
pada minggu tersebut yang diajukan dalam Rencana Jadual
Pelaksanaan.
6. Deviasi Rencana adalah Nilai Total Jumlah Bobot Terlaksana
pada minggu tersebut dikurangi Nilai Prestasi Rencana, bila
nilainya minus berarti Pelaksanaan mengalami
Keterlambatan dari Rencana.
Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Mingguan
REALISASI KEMAJUAN PELAKSANAAN MINGGUAN
Program Sanimas Tahun :

RT / RW : Jenis Kegiatan :
Desa/Kelurahan Masa Kerja :
Kec. /Kab. /Kota :
Prosentase
Jumlah Hasil Pekerjaan (%) Prosentase
Harga Satuan Bobot Kemajuan
No. Uraian Kegiatan Volume Satuan Harga Kemajuan Tiap
(Rp.) (%) Minggu Minggu Terhadap Seluruh
(Rp.) Jumlah Sisa Pekerjaan
Lalu Ini Pekerjaan
Jumlah
Prestasi Rencana :
Deviasi Prestasi :
........................................., ....................................
Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh:
TFL Teknik KSM
( ............................... ) ( ............................... )
Lampiran 3.15 Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Bulanan
REALISASI KEMAJUAN PELAKSANAAN BULANAN
Program Sanimas Tahun :

RT / RW : Jenis Kegiatan :
Desa/Kelurahan : Masa Kerja :
Kec. /Kab. /Kota :
Prosentase
Jumlah Hasil Pekerjaan (%) Prosentase
Harga Satuan Bobot Kemajuan
No. Uraian Kegiatan Volume Satuan Harga Kemajuan Tiap
(Rp.) (%) Bulan Bulan Terhadap Seluruh
(Rp.) Jumlah Sisa Pekerjaan
Lalu Ini Pekerjaan
Jumlah
Prestasi Rencana :
Deviasi Prestasi :
........................................., ....................................
Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh:
TFL Teknik KSM
( ............................... ) ( ............................... )
Lampiran 3.16 Kurva S
MINGGU KE
1 2 3 4 5 6 7 8
BOBOT PERIODE HARI KALENDER
URAIAN PEKERJAAN Cost Duration BOBOT (%)
PEKERJAAN 09-Sep-18 14-Sep-18 21-Sep-18 28-Sep-18 05-Oct-18 12-Oct-18 19-Oct-18 26-Oct-18
s/d s/d s/d s/d s/d s/d s/d s/d
13-Sep-18 20-Sep-18 27-Sep-18 04-Oct-18 11-Oct-18 18-Oct-18 25-Oct-18 01-Nov-18
BANGUNAN WC 100
PEKERJAAN URUGAN PASIR DIBAWAH LANTAI Rp 20,970 1 0.312 0.312
PEKERJAAN PASANGAN PONDASI Rp 28,981 7 0.431 0.123 0.308
PEKERJAAN RABAT LANTAI Rp 70,895 7 1.054 0.301 0.753 90
PEKERJAAN DUDUKAN CLOSET Rp 124,552 3 1.851 1.851
PEKERJAAN RUMAH WC Rp 3,343,868 14 49.692 10.648 24.846 14.198
PEKERJAAN PLESTERAN Rp 145,054 7 2.156 0.308 1.848 80
PEKERJAAN ACIAN Rp 88,607 7 1.317 1.317
PEKERJAAN PEMASANGAN PIPA 70

PEKERJAAN PEMASANGAN PIPA PVC TIPE AW Ø 2" Rp 297,880 2 4.427 2.213 2.213
PEKERJAAN TIMBUNAN Rp 10,555 1 0.157 0.157
60
PEKERJAAN SEPTICTANK
PEKERJAAN RABAT LANTAI Rp 49,663 1 0.738 0.738 50
PEKERJAAN DINDING BETON Rp 419,029 10 6.227 1.868 4.359
PEKERJAAN BETON PENUTUP Rp 266,319 4 3.958 0.99 2.968
40
PEKERJAAN RESAPAN
PEKERJAAN PENGGALIAN BAK RESAPAN Rp 203,804 5 3.029 1.211 1.817 30
PEKERJAAN PEMASANGAN BUIS BETON Rp 165,792 3 2.464 0.821 1.643
PEKERJAAN PEMASANGAN FILTER Rp 45,216 1 0.672 0.672
PEKERJAAN PEMASANGAN PENUTUP BUIS BETON Rp 8,290 4 0.123 0.062 0.062 20
PEKERJAAN PENGADAAN
PENGADAAN PIPA HAWA Rp 156,000 1 2.318 2.318
10
PENGADAAN ACCESORIS WC Rp 195,000 1 2.898 2.898
PENGADAAN SUMUR RESAPAN Rp 1,088,661 15 16.178 3.236 7.550 5.393
0
Rp 6,729,135 -
JUMLAH BOBOT 100.00
RENCANA BOBOT MINGGUAN 0.435 10.956 27.669 31.999 10.188 9.637 5.410 3.706
KUMULATIF RENCANA BOBOT MINGGUAN 0.435 11.391 39.059 71.058 81.247 90.884 96.294 100.000
REALISASI BOBOT MINGGUAN - - - - - - - -

KUMULATIF REALISASI BOBOT MINGGUAN - - - - - - - -
DEVIASI (+/-) % 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
Catatan : Asumsi, proyek dimulai tanggal 9 September 2018
= Rencana
= Pelaksanaan
Diperiksa Oleh Dibuat Oleh
KONSULTAN INDIVIDUAL Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM)
TFL Teknik TFL Pemberdayaan Ketua
Lampiran 3.17 Direksi Kit
BUKU DIREKSI
PROGRAM……………………………………
ALAMAT…………………………………………..
TANDA TANGAN
No. TANGGAL NAMA ASAL INSTANSI MAKSUD / KEPERLUAN CATATAN PELAKSANA/

PENGAWAS
MANDOR
Lampiran 3.18 Berita acara Hasil Pemeriksaan Lapangan
PETUNJUK PENGISIAN RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)
1. Kolom Uraian : diisi dengan nama material/bahan, alat,

upah yang akan dibayar, khusus untuk operasional
langsung di tuliskan jumlah (lumpsum)
2. Kolom Volume Kebutuhan : diisi dengan jumlah
material/bahan, alat, upah dan operasional sesuai
kebutuhan total dalam RAB.
3. Kolom Realisasi s/d Tahap Lalu : diisi dengan jumlah
jenis material/bahan, alat, upah dan operasional yang
telah dibelanjakan/dibayar dari pengajuan tahap
sebelumnya.
4. Kolom Pengajuan Saat ini : diisi dengan jumlah
material/bahan, alat, upah dan operasional yang akan
dibelanjakan.
5. Kolom Jumlah Kumulatif : diisi dengan jumlah jenis
material/bahan, alat, upah dan operasional berdasarkan
jumlah realisasi mulai tahap awal ditambah dengan
pengajuan saat ini.
6. Kolom Unit / Satuan : cukup jelas
7. Kolom Harga Satuan : cukup jelas
8. Kolom Jumlah : diisi dengan Jumlah nilai dana yang akan
dibelanjakan merupakan perkalian antara unit dengan
Harga Satuan.
9. Keterangan Lain :
- Periode bulan cukup jelas
- Nama KSM cukup jelas
- Desa cukup jelas
- Kec, Kabupaten cukup jelas
- Tempat, dan tanggal dicantumkan pada saat akhir masa
pembukuan dan ditandatangan
- Disahkan oleh yang berkepentingan.
Lampiran 3.19 Laporan Keuangan

RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) TAHAP I dst…..
Desa : …………………….. Kecamatan :
Nama KSM : …………………….. Kabupaten :
Volume
N Realisasi Kumulatif Harga Jumlah
Uraian Pengajuan
o Kebutuhan tahap s/d saat Unit Satuan (Rp.)
Saat ini
lalu ini
I BAHAN/
MATERIAL
1
2
3
ds
t
II ALAT
1
2
ds
t
III UPAH
1
2
ds
t
IV OPERASIO
NAL
1
2
…
Total Pengajuan Rp.
Terbilang : …………………………………………………………………………….
..............,..../........./..............
Diverifikasi Diperiksa oleh, Disusun oleh,
Balai Prasarana Faskab TFL KSM

Permukiman
Wilayah
(………………) (………………) (………………) (………………)
Lampiran 3.20 Rencana Penarikan Dana Bank
RENCANA PENARIKAN DANA BANK(RPDB) Termin 1 dst…..

Desa : …………………….. Kecamatan : .......................
Nama KSM : …………………….. Kabupaten : ......................
Volume
Kumulatif Harga Jumlah
No Uraian Realisasi Pengajuan
Kebutuhan s/d saat Unit Satuan (Rp.)
termin lalu Saat ini
ini
I BAHAN/
MATERIAL
1
2
3
D
st
II ALAT
1
2
D
st
III UPAH
1
2
D
st
IV OPERASIONAL
1
2
…
Total Pengajuan Rp.
Terbilang : …………………………………………………………………………….
…………………………/……………/……..
Diverifikasi oleh, Disusun oleh,
Faskab TFL KSM

(………………………) (………………………) (………………………)
Lampiran 3.21 Surat Rekomendasi Penarikan Dana Dari Bank
KOP SURAT
SURAT REKOMENDASI PENARIKAN DANA DARI BANK
CONTOH
Kepada Yth. SURAT REKOMENDASI
Bp./Ibu Pimpinan
Bank ………………………
Berdasarkan Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB)
KSM…………………….untuk penarikan dana dari bank dalam
rangka pelaksanaan pembangunan sarana Program Sanitasi
Perdesaan Padat Karya. Rencana penarikan ini telah kami
periksa, maka dengan ini mohon kiranya Bp./Ibu Pimpinan
Bank…………………………dapat mencairkan dana sebesar Rp.
(………………………………………) kepada KSM ………………………..
dengan No. Rekening ……………………………
Atas kerjasama dalam pengendalian pelaksanaan Program, kami
sampaikan terima kasih.
Desa...................tanggal,......./../
Hormat Saya,
Fasilitator Kabupaten
(………………….)
Tembusan:
1. Balai Prasarana Permukiman Wilayah
2. Kepala Desa
3. TFL
4. Arsip
Lampiran 3.22 Buku Bank
PETUNJUK PENGISIAN BUKU BANK KSM

1. Kolom Tanggal (1) : diisi dengan tanggal transaksi secara
berurutan dari tanggal terkecil
2. Kolom Uraian (2) : diisi dengan jenis transaksi yang terjadi.
3. Kolom Nomor Bukti (3) : diisi dengan nomor bukti
transaksi (uang masuk, uang keluar) merupakan termin
masuk dan pencairan penggunaan termin.
4. Kolom Penerimaan (4) : diisi dengan nilai transaksi yang
diterima dari pencairan termin Dana
5. Kolom Pengeluaran (5) : diisi dengan nilai transaksi yang
dikeluarkan sebagai penggunaan dana yang masuk ke
dalam Kas KSM.
6. Kolom Saldo (6) : diisi dengan nilai nominal yang
merupakan selisih antara saldo awal, ditambah penerimaan
dan dikurangi pengeluaran.
7. Keterangan Lain :
- Periode cukup jelas
- Desa cukup jelas
- Kec, Kabupaten, Provinsi cukup jelas
pembukuan dan ditandatangan.
- Disahkan oleh yang berkepentingan.
BUKU BANK KSM

Bulan :……………….20……
Desa : …………………….. Kecamatan : .......................
Nama KSM : …………………….. Kabupaten :.......................
Tanggal Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo

1 2 4 5 6
Saldo Awal
Saldo
akhir :
……………,……………../…………./
Faskab TFL KSM

(………………………) (………………………) (………………………)
Lampiran 3.23 Buku KasBUKU

UmumKAS UMUM KSM
Bulan : … … … … … … … 2016
BUKU KAS UMUM

Nama KSM : …………………………. Kel./Desa : ………………………….
Bulan :..............................
Jenis Kegiatan : …………………………. Kec. : ………………………….
Desa : …………………….. Kecamatan
Kab/Kota
: .......................
: ………………………….
Nama KSM : …………………….. Kabupaten :......................
No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo
Saldo Awal
JUMLAH - - -
… … … .., … … … ./2016
Diperiksa, Mengetahui, Disusun oleh,
TFL Ketua KSM Bendahara
(… … … … … … … … … ) (… … … … … … … … … ) (… … … … … … )
PROGRAM
BUKU SWADAYA
SANITASI PERDESAAN PADAT KARYA
Lampiran 3.25 Buku Swadaya
Bulan : …………………2016
Buku Swadaya
Nama KSM : Kel./Desa :
Jenis Kegiatan : Kec. :
Desa : …………………….. Kecamatan
Kab/Kota : : ......................
Nama KSM : …………………….. Kabupaten :.......................
No TANGGAL URAIAN UNIT HARGA JUMLAH
JUMLAH
……….., ………./2016
……………………../………………/………..
Diperiksa, Mengetahui, Disusun oleh,
TFL Ketua KSM Bendahara
(………………..) (…………………..) (……………………)
Faskab TFL KSM

(………………………) (………………………) (………………………)
Lampiran 3.26 Petunjuk Pengisian LPD

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)
1) Kolom Uraian : diisi dengan nama bahan/material, alat,
upah, dan operasional yang sudah dibeli/dibayar.
2) Kolom Jumlah Biaya Laporan yang Lalu : diisi dengan
jumlah laporan di LPD sebelumnya, khusus untuk pengisian
LPD termin 1, kolom jumlah biaya laporan yang lalu belum
ada pengeluaran, LPD termin 2 dan seterusnya berdasarkan
pengeluaran sebelumnya.
3) Jumlah biaya di laporan ini diisi dengan nilai biaya
bahan, alat, upah, dan operasional yang sudah dibayar
pada periode penggunaan dana di termin yang sama di
pelaporan LPD saat ini.
4) Kolom kumulatif biaya diisi dengan jumlah dari biaya
laporan yang lalu dengan Jumlah biaya di laporan saat ini.
5) Keterangan Lain :
- Periode bulan cukup jelas
- Desa cukup jelas
- Kec, Kabupaten cukup jelas
pembukuan dan ditandatangan
- Disusun oleh KSM dan TFL
- Diverifikasi oleh Faskab
LAMPIRAN BUKU PEDOMAN TEKNIS
PELAKSANAAN
LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)

Termin 1........dst
Desa : …………………….. Kecamatan: .......................
Nama KSM: …………………….. Kabupaten:.......................
Biaya Laporan saat

Biaya Laporan Lalu Kumulatif Biaya
ini
No Uraian Satua Satu
Satuan Jlh Jlh Jumlah
Vol Vol n Vol an
(Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
I BAHAN/
MATERIAL
1
2
3
dst
II ALAT
1
2
dst
III UPAH
1
2
dst
IV OPERASIONAL
1
2
…
Total Pengajuan Rp.
Terbilang : …………………………………………………………………………….
…………………../…………/…………..
Faskab TFL KSM

(………………………) (………………………) (………………………)
PELAKSANAAN
Lampiran 3.27 Dokumentasi bukti fisik

Dokumentasi Fisik
FOTO DOKUMENTASI KEGIATAN
PROGRAM….
LOKASI…..
TAHUN ANGGARAN ……
NAMA Program NAMA Program
DESA : DESA :
KEC : KEC :
KABUPATEN : :
KABUPATEN
DOKUMENTASI DOKUMENTASI
PEKERJAAN PEKERJAAN
KONDISI KONDISI
POSISI / STA POSISI / STA
NAMA Program NAMA Program
DESA : DESA :
KEC : KEC :
KABUPATEN : :
KABUPATEN
DOKUMENTASI
PEKERJAAN DOKUMENTASI PEKERJAAN
KONDISI KONDISI
POSISI / STA POSISI / STA
PELAKSANAAN
LAMPIRAN BUKU 5. SOSIALISASI DAN PEMBENTUKAN KSM
NO. TABEL/
NAMA LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran 5.1 Undangan Sosialisasi
Lampiran 5.2 Berita Acara Sosialisasi
Lampiran 5.3 Daftar Lokasi Penerima Program
Lampiran 5.4 Berita Acara Penentuan Lokasi
Lampiran 5.5 Berita Acara Pembentukan KSM
Lampiran 5.6 Struktur Kepengurusan KSM
Lampiran 5.7 Berita Acara Pembentukan KPP
Lampiran 5.8 Berita Acara Penyusunan RKM
Lampiran 5.9 Berita Acara Verifikasi RKM
PELAKSANAAN
Lampiran 5.1 Undangan Sosialisasi

Undangan Kegiatan
KOP SURAT
(Desa/KSM)
.............., ………………
Nomor : ………………………….
Lampiran : ………………………….
Perihal : UNDANGAN
Kepada Yth.:
....................................
Dengan hormat,
Sehubungan dengan rencana pelaksanaan Program Sanitasi
Perdesaan Padat Karya Tahun …………, maka dengan ini
kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada :
Hari/Tanggal : …………………………………………………
Waktu : ……………………… s/d ……………….....
Tempat : …………………………………………………
Acara : Kegiatan ……………….
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya

kami ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
(Kepala Desa/Ketua KSM)
Stempel basah
(………………………………)
Nama Lengkap
Tembusan :
1. Bapak Camat (sebagai laporan).
2. Bapak/Ibu Kepala Dinas ....... Kota ...........
3. Arsip.
CATATAN : Undangan ini bisa digunakan untuk semua
kegiatan (disesuaikan acaranya).
PELAKSANAAN
Daftar Hadir
KOP SURAT
(Desa/KSM)
Provinsi : .......................... Desa : ..........................
Kota/Provinsi : .......................... : ..........................
Kecamatan : .......................... Lingkungan : ..........................
RW./RT
NAMA ALAMAT ORGANISASI TANDA

NO L/P / JABATAN
LENGKAP TANGAN
1 1.
2.
2
3 3.
4.
4
5 5.
6.
6
7 7.
8.
8
9 9.
dst dst……
Hari/Tanggal : ...................................
Pukul : ...................................
Tempat : ...................................
Acara : ...................................
Rekapitulasi jumlah yang hadir :
LAKI-LAKI PEREMPU WARGA MBR
AN
Dibuat :
(yang mengundang dalam acara)
(…………………………)
Nama lengkap
PELAKSANAAN
Lampiran 5.2 Berita Acara Sosialisasi

KOP SURAT
(Desa/KSM)
BERITA ACARA
………………………………………………….. (kegiatan)
Berkaitan dengan pelaksanaan Program Sanitasi Perdesaan

Padat Karya tahun anggaran ……………........................…, di
RT / RW : ...................../....................
Desa :………......………………………...,
Kecamatan:…………………………,
K a b u p a t e n / Kota:……………………
Provinsi………………………………………, maka pada :
Hari/Tanggal : ……………………………………
Pukul : ……………………………………
Tempat : ………………………………….……
Telah dilakukan kegiatan ………………………….., dengan
penjelasan sebagai berikut :
1. Narasumber :………..... Jabatan :……………..

2. Materi/Topik : ........................................
: .................…………………
Dijelaskan secara singkat dan jelas.

3. Yang Hadir : terlampir (Daftar Hadir)
4. Hasil keputusan/kesepakatan :
…………………………………………………………………………
…...................................………………………………………
………………………………………...................................…
Dijelaskan dengan singkat dan jelas.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan
penuh tanggung-jawab agar dapat dipergunakan
................, ………………….…………, …………
PELAKSANAAN
Pimpinan Rembuk Notulen
( ………………………..) ( ………………………..)
Nama Lengkap Nama Lengkap
Mengetahui,
(Yang Memimpin Tenaga Fasilitator

daerah/wilayah/lingkungan) Lapangan
( ……………………………..) ( ……………………………..)
CATATAN : Berita Acara ini bisa digunakan untuk
semua kegiatan
(disesuaikan acaranya).
PELAKSANAAN
Lampiran 5.4 Pemetaan Sosial dan Berita Acara Penentuan

Lokasi
Fasilitator bersama masyarakat membuat peta social dari

wawancara kelompok yang terdiri dari :
1. Pengenalan masalah/kebutuhan dan potensi, dengan

maksud untuk menggali informasi tentang keberadaan
lingkungan dan masyarakat secara umum.
2. Perumusan masalah dan penetapan prioritas guna
memperoleh rumusan atas dasar masalah dan potensi
setempat.
3. Identifikasi alternatif pemecahan masalah atau
pengembangan gagasan guna membahas berbagai
kemungkinan pemecahan masalah melalui urun
rembug masyarakat.
4. Pemilihan alternatif pemecahan yang paling tepat
sesuai dengan kemampuan masyarakat dan
PELAKSANAAN
sumberdaya yang tersedia dalam kaitannya dengan

swadaya.
5. Perencanaan penerapan gagasan dengan pemecahan
masalah tersebut secara konkrit agar implementasinya
dapat secara mudah dipantau.
6. Penyajian rencana kegiatan guna menddapatkan
masukan untuk penyempurnaannya di tingkat yang
lebih besar.
7. Pelaksanaan dan pengorganisasian masyarakat sesuai
dengan kebutuhan dan tingkat perkembangan
masyarakat.
8. Pemantauan dan pengarahan kegiatan untuk melihat
kesesuaiannya dengan rencana yang telah disusun.
9. Evaluasi dan rencana tindak lanjut untuk melihat hasil
sesuai yang diharapkan, masalah yang telah
terpecahkan, munculnya massalah lanjutan, dll.
10. Pemetaan Permasalahan sanitasi
Alat Bantu :
• Kertas Plano
• Spidol
FORMAT PETUNJUK TEKNIS
HASIL IDENTIFIKASI PERMASALAHAN
Format 2.1
MATRIKS PEMETAAN SWADAYA
No INFORMASI URAIAN
1 Peta dan Profile a. Kantung ‐ kantung Non higinis di Tingkat
Lingkungan RT/RW
Non Higienis b. Penyebab Buruknya Sanitasi
c. Profil Rumah Tangga sekitar (pendapatan, pola
kebersihan, kebiasaan)
d. Demografi Masyarakat Miskin (jumlah KK
2 Peda dan Profil a. miskin, usia,dipercaya,
Orang yang Pendidikan, Gender,
dianggap dll) oleh
jujur
Potensi e. Keterlibatan
masyarakat dalam Program Kemiskinan
Relawan dan b. sebelumnya
Figur ‐ figur relawan, ikhlas tanpa pamrih
Sumber Daya c. Memiliki Kepedulian, empati yang tinggi
Manusia terhadap nasib masyarakat miskin
d. Pemuda dan perempuan yang aktif serta
memiliki komitmen ke masyarakat
e. Figur ‐ figur Pemimpin Formal dan Pemimpin
Informal masyarakat
f. Berpotensi Keahlian
g. Kemampuan Ekonomi dll.
3 Peta dan Profil a. Akses Sarana Sanitasi (saluran pembuangan,
Masalah Mixed (MCK dan perpipaan), dll)
Sanitasi b. Akses Air Bersih
c. Akses Pendidikan
d. Akses Kesehatan
e. Perumahan
4 Peta dan Profil a. Akses Modal
Potensi b. Kelembagaan Eknomi dan Keuangan
Masyarakat
5 Peta dan Profil a. Nilai ‐ nilai Sosial
Masalah serta b. Masalah Sosial
Potensi Sosial dan c. Kondisi Gizi dan Kesehatan
Budaya d. Hubungan dengan RT/RW lain
6 Peta dan Profil a. Organisasi Masyarakat, Pemuda, Perempuan
Kelembagaan b. Organisasi Sosial, Keagamaan dan Politik
Setempat c. Organisasi Pemerintahaan Lokal
d. Norma ‐ norma Lokal (tradisi, kebiasaan,
7 Peta dan Profil a. kepercayaan,
Prioritas dll) sanitasi mendesak ditangani
Masalah
Kebutuhan b. Peluang ‐ peluang yang ada
Masyarakat
PEMETAAN BATAS TAPAK
Kelurahan :……………………………………………..
Kecamatan :……………………………………………..
Kabupaten :……………………………………………..
Provinsi :……………………………………………..
Berdasarkan Hasil Masukan Masyarakat dalam Kegiatan

Program Sanitasi Perdesaan Padat Karya Tahun 20.... yang
dilakukan oleh Masyarakat dan Perangkat Kelurahan pada hari
……………..…….., tanggal ……, bulan………………………….,
tahun……..…., maka bersama ini disampaikan Pertimbangan
berupa Pemetaan Batas Tapak Kelurahan sebagai berikut :
A. Statistik
Data Yang Diperiksa
No. Data Penduduk BKBN Kel. Tahun
PODES 20....
tahun …..
1. Jumlah Penduduk …..
2. Jumlah Penduduk Wanita
3. Jumlah Penganggur
4. Jumlah Keluarga Pra KS dan
5. KS 1
Jumlah Keluarga Sejahtera
(Non Pra / KS 1)
6. Jumlah RT
7. Jumlah RW
8 Jumlah Dusun
B. Keterlibatan Sebagai Lokasi Sasaran Program Lain

PODES BKBN Tahun Kel. Tahun
No. Program ….. …..
2008
Program Pengembangan
1.
Kecamatan
(PPK)
Program Sanitasi Lainnya yang
2. bersumber dari Dana
Pemerintah
Daerah (Sebutkan)
Lainnya ……………………..
3.
(sebutkan)
C . Batas Wilayah
No. Batas Desa/Kelurahan Masukan dalam Peta
1. Sumber Daya Sarana dan Prasarana
2. Keadaan Fisik Lingkungan
3. Luas dan Tata Letak Lahan termasuk
4. Peruntukannya
Penyebaran Daerah Permukiman
5. Aliran Air
6. Lembaga yang ada di Desa/Kelurahan
7. Sekolah
8. Posyandu, Puskesmas
9. Pewarnaan merah untuk RT/RW dengan
kondisi
sanitasi buruk
*) Bentuk dan Tampilan Format dapat disesuaikan dengan
Kebutuhan serta dilengkapi dengan Uraian Deskriptif.
PRIORITAS MASALAH, POTENSI SANITASI KELURAHAN
Kelurahan : ……………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………..
Kab/Kota : ……………………………………………..
Provinsi : ……………………………………………..
Berdasarkan Kesepakatan peserta dalam diskusi mengenai
Pembahasan Hasil Pemetaan Sanitasi di Tingkat Kelurahan
pada hari ………………….., tanggal ………….., bulan
…………………….., tahun …………, pukul …………… bertempat
di ……………………… maka bersama ini ditetapkan dan
disahkan Daftar Prioritas Masalah Sanitasi dan Potensi Sanitasi
Kelurahan sebagai berikut :
Profil dan Karakteristik Potensi Masalah

Prioritas Infrastruktur
Uraian
Lokasi
Potensi Prasarana Akses
Tempat Akses Kelembagaan
No Sanitasi dan Modal dan Kesehatan,
Tinggal dan
dan Sarana Lembaga
(RT/RW) Pendidikan Organisasi
Masalah Sanitasi Ekonomi /
dan Sosial Masyarakat
Wilayah yang ada Keuangan
Bentuk dan Tampilan Tabel disesuaikan dengan Kebutuhan

serta dilengkapi dengan peta dan Uraian Deskriptif
Data Kondisi Prasarana dan Sarana Sanitasi Yang ada
Kondisi
Prasarana Masalah Potensi
(sebutkan lokasi
No. dan Sarana (sebutkan lokasi (sebutkan lokasi
dan data
Sanitasi dan data lainnya) dan data lainnya)
lainnya)
Beserta Daftar Prioritas Masalah dan Potensi ini juga

dilampirkan Risalah / Notulensi Pertemuan, Daftar Hadir
Peserta Pertemuan, Peta Sanitasi serta Profil Wilayah yang
dirumuskan masyarakat dan lampiran lainnya
Demikian Daftar Prioritas ini dibuat untuk dijadikan Dasar
Pertimbangan dalam Pelaksanaan Program Sanitasi Perdesaan
Padat Karya di Desa/Keluarahan kami sebagai Usulan
Kegiatan Pembangunan.………..……………………………………….,
tanggal ……….……………………………..
Tenaga Fasilitator Ketua Tim Pemetaan

Pertemuan/Ketua
Lapangan Pimpinan
( ..................... ) (............................. )
Mengetahui :
Perwakilan Peserta Perwakilan Peserta Lurah
( .....................) (.........................) ( ................... )

Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap
BERITA ACARA
PELAKSANAAN PROSES SELEKSI TITIK LOKASI
DESA / ………………………………
Pada hari.....tanggal....bulan........tahun.......bertempat di Ruang

Rapat Kantor Desa / ………….. yang beralamat di
jalan…………… telah dilaksanakan Seleksi titik lokasi dalam
rangka implementasi kegiatan Program…………. Seleksi tersebut
telah dilaksanakan dengan menggunakan metode pemetaan
sosial.
Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan secara fair,

transparan dan demokratis oleh masyarakat sendiri.
Seleksi titik lokasi tersebut telahdi ikuti oleh…….. calon titik

lokasi,yaitu:
No Nama Penerima Manfaat Alamat
Sesuai dengan hasil rembuk , maka telah disepakati bersama

bahwa titik lokasi yang paling siap untuk melaksanakan
kegiatan Program........... tahun 201.... adalah titik lokasi
………………………
No Nama Penerima Manfaat Alamat
Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan

……………….,……............
Ketua Tim pemetaan sosial Desa ………
(....................................................)
Mengetahui:
Kepala Desa/ Tenaga Fasilitator

Lapangan
Stempel basah
(....................................) (......................................)
NAMA ALAMAT ORGANISASI TANDA

NO L/P / JABATAN
LENGKAP TANGAN
Lampiran 5.5 Berita Acara Pembentukan KSM

KOP SURAT
(Desa/KSM)
DAFTAR HADIR
1
1.
2 2.
3
3.
4 4.
5
5.
6 6.
7
7.
8 8.
9
9.
dst dst……
Provinsi :..................... Desa :...........................

Kota/Provinsi :..................... Lingkungan :...........................
Kecamatan :...................... RW./RT :...........................
Hari/Tanggal : ...................................
Pukul : ...................................
Tempat : ...................................
Acara : ...................................
Rekapitulasi jumlah yang hadir :
Dibuat :
(Yang mengundang dalam acara)
(…………………………)
Nama lengkap
LAKI-LAKI PEREMPUAN WARGA MBR
Diketahui
(Yang Memimpin Tenaga Fasilitator Lapangan

daerah/wilayah/lingkungan)
( ………………………..) ( ……………………..)
CATATAN : Daftar hadir ini bisa digunakan untuk semua

kegiatan (disesuaikan acaranya, jumlah yang
hadir serta siapa yang mengundang (ditingkat
mana RT/RW/Lingkungan Desa )
Notulensi Kegiatan
KOP SURAT
(Desa....)
NOTULENSI
Provinsi : ………………….......
Kota/Provinsi:.......………..
Kecamatan : ……………………………
Desa :..............................
Lingkungan :……………………..............
RT./RW : ……… / ………
Hari/Tanggal : ………………………………………………..
Pukul : ..............
Tempat : …………………………………………….…
Acara : ……………………………………………….
Pemimpin Rapat: ………………………………..
Jabatan ……………………
Nara Sumber : 1 …………...... Jabatan ………………
: 2 ……………… Jabatan .……………..
: 3 ……………… Jabatan . ……………..
Agenda Acara
1. Pembukaan: Uraian singkat prakata (Pimpinan rapat)
pada pukul ……………...
2. Sambutan : 1. .…………… Jabatan ..…………
: 2. .………………. Jabatan …………….…
Uraian singkat sambutan dan pukul
………………………................................................
............................................................................
..................
3. Acara inti : Yang menyampaikan materi
: 1. …………… Jabatan ……………………
Penjelasan singkat
: 2. …………… Jabatan …………………...
Penjelasan singkat.
: 3. Dst
bila perlu dilampiri hand out, dan pukul berapa
dimulai …………………s/d…………….…..
4. Tanya-jawab : (Nama, Pertanyaan dan jawaban)
5. Kesimpulan dan kesepakatan :
Berdasarkan hasil paparan dan tanya jawab serta
diskusi maka dapat disimpulkan :
a. ……………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………
c. Dst..............., ………………….…………, …………
( ……………………………..) ( ……………………………..)
Mengetahui,

( ………………………………..) ( ……………………………..)
CATATAN : Notulensi ini bisa digunakan untuk semua

kegiatan (disesuaikan acaranya)
Berita Acara Kegiatan
KOP SURAT
(Desa....)
Berita Acara
Provinsi : ………………….......
Kota/Provinsi:.......………..
Kecamatan : ……………………………
Desa :..............................
Lingkungan :……………………..............
RT./RW : ……… / ………
Hari/Tanggal : ………………………………………………..
Pukul : ..............
Tempat : …………………………………………….…
Acara : ……………………………………………….
Pemimpin Rapat : ………………………………..
Jabatan ……………………
Nara Sumber : 1 …………...... Jabatan ………………
: 2 ……………… Jabatan .……………..
: 3 ……………… Jabatan . ……………..
Agenda Acara
1. Pembukaan: Uraian singkat prakata (Pimpinan rapat)
pada pukul ……………...
2. Sambutan : 1. .…………….. Jabatan ..…………
: 2. .……………. Jabatan …………….…
Uraian singkat sambutan dan pukul
………………………...............................................
...........................................................................
....................
3. Acara inti : Yang menyampaikan materi
: 1. …………… Jabatan ……………………
Penjelasan singkat
: 2. …………… Jabatan …………………...
Penjelasan singkat.
: 3. Dst
bila perlu dilampiri hand out, dan pukul berapa
dimulai …………………s/d…………….…..
4. Tanya-jawab : (Nama, Pertanyaan dan jawaban)
5. Kesimpulan dan kesepakatan :
Berdasarkan hasil paparan dan tanya jawab serta
diskusi maka dapat disimpulkan :
d. ……………………………………………………………………
……..........................................................................
...............................................
e. ……………………………………………………………………
…………….................................................................
...............…………….……..
f. Dst..............., ………………….…………, …………
( ……………………………..) ( ……………………………..)
Mengetahui,

( ………………………………..) ( ……………………………..)
CATATAN : Berita Acara ini bisa digunakan untuk semua

kegiatan(disesuaikan acaranya)
SK. Kades tentang Pembentukan KSM dan KSM
KOP SURAT
KEPUTUSAN KEPALA DESA.............................................

Nomor : .................................
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT
BANTUAN PEMERINTAH
LINGKUNGAN…………………… DESA.................
KECAMATAN...................... KABUPATEN........................
TAHUN ANGGARAN ............
“ DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA “

KEPALA
DESA............................................................................
Menimbang 1. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan

dipandang perlu membentuk Kelompok
Swadaya Masyarakat Kegiatan Program
Sanitasi Perdesaan Padat Karya pada
Lingkungan.................
Desa.....................................
Kecamatan……………...............
Kab..................... Provinsi .............
Tahun Anggaran .............;
2. Dalam rangka memberi kejelasan
pelaksanaan tugas, fungsi, hak dan
kewajiban pengurus dan anggota
Kelompok Swadaya Masyarakat Pada
Program Sanitasi Perdesaan Padat
Karya;
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014

tentang Pemerintah Daerah;
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia
Nomor 54 Tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan
perubahannya, Peraturan Presiden
Nomor 70 Tahun 2012;
3. Peraturan lainnya yang terkait
Memperhatikan 1. Surat Keputusan Bersama Rembuk

Warga Tentang Penetapan Lokasi
Pembangunan Prasarana dan Sarana
tahun Anggaran 2016;
2. Berita Acara Musyawarah Warga
lingkungan ………..........
Desa………………………… Kecamatan
…........................... Kab. .......................
Provinsi ….……… pada tanggal .............
bertempat
................................................................
. Tentang, pembentukan Kelompok
Swadaya Masyarakat pada Program
Sanitasi Perdesaan Padat Karya tahun
20…….
Menetapkan :
MEMUTUSKAN :
Kesatu Membentuk Kelompok Swadaya Masyarakat
“.......................”, lingkungan
................................... Desa
………............................... Kecamatan
...................... Kab. ……..….. Provinsi
..................... Tahun …………… dengan
susunan kepengurusan sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini.
Kedua Pengurus Kelompok Swadaya Masyarakat

“..................................”, sebagaimana
dimaksud pada diktum kesatu keputusan ini
bertugas
I. Bertangung jawab atas Program Sanitasi
Perdesaan Padat Karya tahun anggaran
.....................…………… dari mulai
persiapan, perencanaan, pelaksanaan,
pengawasan,
pelaporan/pertangungjawaban hingga
kegiatan pembangunan pembangunan
dimaksud dinyatakan selesai;
II.Bertangung jawab, memfasilitasi dan
membentuk tim perencana, pelaksana,
pengawas dan panitia pengadaan pada
Tahun Anggaran …………….
Ketiga Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan, akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di :………. Pada tanggal :……..
Kepala Desa
Stempel basah
(.......Nama Lengkap.....)
NIP.
Tembusan :
1. Satker/PPK - Balai Prasarana Permukiman Wilayah

..........................;
2. Kepala Dinas ........... (selaku stakeholder Program Sanitasi
Perdesaan Padat Karya Kabupaten/Kota);
3. Camat ................................ Kab/Kota …………...................
Provinsi ........................;
4. Ketua LPM Desa ...................................;
Lampiran :
Surat Keputusan Kepala Desa ........................ Kecamatan
........................
Kabupaten ........................ Provinsi ........................
Nomor (SK) : ................................................
Tanggal : ................................................
Tentang : Pembentukan Kelompok Swadaya Masyarakat
“........................” pada kegiatan Program Sanitasi Perdesaan
Padat Karya Tahun Anggaran ........................ di Lingkungan
........................ Desa ....................... Kecamatan
........................Kabupaten ........................ Provinsi ........
Susunan Pengurus
Kelompok Swadaya Masyarakat “ ...............“
Lingkungan..............
Desa ............................ Kecamatan ................... Kabupaten
........................
Ditetapkan di : .......... Pada

tanggal : ................
No Nama Jabatan Keterangan
Kepala Desa
Stempel Basah
(……Nama Lengkap …..)

NIP.
Tembusan :
1. Satker/PPK Balai Prasarana Permukiman Wilayah
..........................;
2. Kepala Dinas ............................. (selaku stakeholder
Program Sanitasi Perdesaan Padat Karya Kab);
3. Camat ...................... Kab ………...... Provinsi ........................
Lampiran 5.6 Struktur Kepengurusan KSM
Contoh : Struktur Kepengurusan KSM
Keterangan:
: Garis Perintah
: Garis Koordinasi
Lampiran 5.7 SK. Kades tentang Pembentukan KPP
KOP SURAT
KEPUTUSAN KEPALA DESA.............................................

Nomor : .................................
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK PEMANFAAT DAN PEMELIHARA
BANTUAN PEMERINTAH
DUSUN…………………… DESA.................
KECAMATAN...................... KAB.................. TAHUN
ANGGARAN ............

KEPALA DESA
..........................................
....................
Menimbang 1. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan

bantuan pemerintah Program Sanitasi
Perdesaan Padat Karya dipandang perlu
membentuk Kelompok Pemanfaat dan
Pemelihara Kegiatan Program Sanitasi
Perdesaan Padat Karya pada Lingkungan
................. Desa .......................
Kecamatan ......................... Kab.
................. Provinsi ............. Tahun
Anggaran ................ ;
2. Dalam rangka memberi kejelasan
pelaksanaan tugas, fungsi, hak dan
kewajiban pengurus dan anggota Kelompok
Pemanfaat dan Pemelihara Pada Program
Sanitasi Perdesaan Padat Karya;
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014

tentang Pemerintah Daerah;
Memperhati 1. Surat Keputusan Bersama Rembuk
kan Warga ……. Tentang Penetapan Lokasi
Pembangunan Prasarana dan Sarana
tahun Anggaran..…..;
2. Berita Acara Musyawarah Warga
lingkungan……………........ Desa
............................. Kecamatan
............................
3. Kota/Kab. ................ Provinsi pada tanggal
............................ bertempat
........................................... Tentang,
pembentukan Kelompok Pemanfaat dan
Pemelihara pada kegiatan Program Sanitasi
Perdesaan Padat Karya tahun …….
Menetapkan :
MEMUTUSKAN :
Kesatu Membentuk Kelompok Pemanfaat dan
Pemelihara “.....................”, lingkungan
............ Desa ............... Kecamatan
............................
Kota/ Provinsi ............ Tahun …… dengan
susunan kepengurusan sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini.
Kedua Pengurus Kelompok Pemanfaat dan
Pemelihara “..................”, sebagaimana
dimaksud pada diktum kesatu keputusan ini
bertugas
I. Bertangung jawab atas pemeliharaan
sarana sanitasi tahun anggaran
………….;
II. Bertangung jawab atas keberlanjutan
pemanfaatan sarana sanitasi pada
kegiatan Program Sanitasi Perdesaan
Padat Karya Tahun Anggaran
………………;
III. Bertanggung jawab atas pengembangan
sarana sanitasi.
Ketiga Keputusan ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan,
akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya
Ditetapkan di :………. Pada

tanggal :……..
Kepala Desa
Stempel Basah
(.Nama Lengkap.)
NIP.
Tembusan :
1. Balai Prasarana Permukiman Wilayah/PPK

..........................;
2. Kepala Dinas ........... (selaku stakeholder Program Sanitasi
Perdesaan Padat Karya Kabupaten/kota);
3. Camat ................................
Kabupaten/Kota……………….Provinsi ...........................
Lampiran :
Surat Keputusan Kepala Desa .................................

Kecamatan ........................ Kabupaten/Kota ………………….
Provinsi ........................
Nomor : SK ..............................................
Tanggal : ...................................................
Tentang : Pembentukan Kelompok Pemanfaat dan
Pemelihara “............................” pada kegiatan Program Sanitasi
Perdesaan Padat Tahun Anggaran 2019 di Dusun ........... Desa
............... Kecamatan ……………….Kabupaten/Kota .………….
Provinsi ........................
Susunan Pengurus
Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara “ ......................................“
Lingkungan ...................... Desa ............................
Kecamatan ........................ Kabupaten/Kota ................
No Nama Jabatan Keterangan
Ditetapkan di :………. Pada

tanggal :……..
Kepala Desa
Stempel Basah
(……Nama Lengkap …..)
NIP.
Tembusan :
1. balai Prasarana permukiman Wilayah/PPK Provinsi
..........................;
2. Kepala Dinas ............................. (selaku stakeholder Program
Sanitasi Perdesaan Padat Karya Kabupaten/Kota);
3. Camat ................................ Kabupaten
/Kota........................... Provinsi ........................
Gambar Contoh Bagan Organisasi KPP
Keterangan:
: Garis Perintah
: Garis Koordinasi
SK. KSM tentang Penetapan Tim
KOP SURAT
KEPUTUSAN
KELOMPOK SAWADAYA MASYARAKAT KEGIATAN PROGRAM
SANITASI PERDESAAN PADAT KARYA
Nomor : .................................
TENTANG
PENETAPAN TIM PERENCANA, PELAKSANA, PENGAWAS DAN

PANITIA PENGADAAN BANTUAN PEMERINTAH
KEGIATAN PROGRAM SANITASI PERDESAAN PADAT KARYA
PADA DUSUN................ DESA...............
KECAMATAN......................KAB/KOTA........................
TAHUN ANGGARAN ........

KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT…………………………….
Menimbang : Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan
bantuan sosial kegiatan ......................
dipandang perlu membentuk dan Tim
Perencana, Tim Pelaksana, Tim Pengawas dan
Panitia Pengadaan Bantuan Sosial Kegiatan
Sanitasi Berbasis Masyarakat pada
Lingkungan ................ Desa ………………
Kecamatan …………
Kab/Kota.......................Provinsi ............. Tahun
Anggaran ............ dengan keputusan Ketua
Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara;
Bahwa para personil yang ditunjuk dalam

keputusan ini dipandang cakap dan mampu
untuk melaksanakan tugas tersebut.
Mengingat :
1. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 70
Tahun 2012 tentang PengadaanBarang/Jasa
Pemerintah;
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun
2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
3. Surat Keputusan Bersama Rembuk Warga (Rapat
Community Self Stakeholder Meeting) Tentang Penetapan
Lokasi Pembangunan Prasarana dan Sarana Program
Sanitasi Perdesaan Padat Karya tahun Anggaran 2013;
4. Surat Kontrak antara SATKER/PPK Pengembangan
Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi
.................. Dengan Kelompok Swadaya Masyarakat
..................... Kota/Kab ...................
Provinsi………………………
5. Peraturan lainnya yang terkait.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menunjuk Koordinator dan Tim

Perencana Bantuan Sosial Kegiatan
Pembangunan Prasarana & Sarana Program
Sanitasi Perdesaan Padat Karya pada
Lingkungan ...................... Kecamatan ………
Kab./Kota……. …. Provinsi ............. meliputi :
Nama Alamat Jabatan

Koordinator merangkap Anggota Tim
Perencana
Sekretaris merangkap Anggota Tim
Perencana
Anggota Tim Perencana
Menunjuk Koordinator dan Tim Pelaksana

Bantuan Sosial Kegiatan Pembangunan
Prasarana & Sarana Program Sanitasi Perdesaan
Padat Karya pada Dusun ............... Desa
...……… Kecamatan …………... Kota ....................
Provinsi ............. meliputi:
Nama Alamat Jabatan

Pelaksana
Pelaksana
Anggota Tim Pelaksana
Menunjuk Koordinator dan Tim Pengawas

Bantuan Sosial Kegiatan Pembangunan
Prasarana & Sarana Program Sanitasi Perdesaan
Padat Karya pada Dusun ................. Desa
................ Kecamatan ………… Kab/Kota
..................... Provinsi ............. meliputi :
Nama Alamat Jabatan

Pengawas
Pengawas
Anggota Tim Pengawas
Menunjuk Panitia Pengadaan Bantuan Sosial

Kegiatan Pembangunan Prasarana & Sarana
Program Sanitasi Perdesaan Padat Karya pada
Dusun ...........................Kota
.......................Provinsi ............. meliputi
Nama Alamat Jabatan

Koordinator merangkap Anggota
Panitia Pengadaan
Sekretaris merangkap Anggota
Panitia Pengadaan
Anggota Panitia Pengadaan
KEDUA : Bahwa Koordinator, Sekretaris dan Anggota Tim

sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU
mempunyai tugas dan tanggungjawab
mensosialisasikan program, merencanakan,
mengkoordinasikan dan memberi arahan teknis
serta administratif dalam rangka pelaksanaan
Pembangunan Prasarana dan Sarana Program
Sanitasi Perdesaan Padat Karya melalui
mekanisme Bantuan Pemerintah dalam wilayah
kerjanya.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya, sebagaimana

dimaksud dalam diktum KEDUA bertanggungjawab
dan wajib menyampaikan laporan atas pelaksanaan
tugasnya kepada Ketua Kelompok Pemanfaat dan
Pemelihara.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal

ditetapkan, apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam penetapan Surat
Keputusan ini maka akan ditinjau kembali untuk
diadakan perbaikan maupun perubahan
Ditetapkan di : ... Pada tanggal : ......
Kelompok Swadaya Masyarakat
Stempel basah
(......Nama lengkap.....)
SALINAN Keputusan ini disampaikan Kepada Yth :

1. PPK Balai Prasarana Permukiman Wilayah
................................;
2. Kepala Desa .......................... Kecamatan …….....
Kota/Kab...........Provinsi ............................ Yang
bersangkutan.
Lampiran 5.8 Berita acara penyusunan RKM

KOP SURAT
BERITA ACARA PENYUSUNAN RKM

Berkaitan dengan pelaksanaan program PROGRAM
SANITASI PERDESAAN PADAT KARYA tahun anggaran
………………, di RT/RW........................./ ..................
Lingkungan Desa …………………………., Kecamatan
……………………………,Kabupaten/Kota………………………………
, Provinsi…………………, maka pada :
Hari/Tanggal : ……………………………………………………
Pukul : ..…………………………………………………
Tempat : .……………………………………………………
Telah dilakukan kegiatan Penyusunan Rencana Kegiatan
Masyarakat (RKM) dengan penjelasan sebagai berikut:
1. Narasumber : ........................ Jabatan Tenaga Fasilitator

Lapangan (TFL)
2. Materi/Topik : Hasil pelaksanaan
-
Klasifikasi Kesejahteraan
-
Pemetaan Sosial,
-
Katalog Pilihan Informasi,
-
Konfirmasi Kebutuhan Lahan,
-
Pemilihan Teknologi,
-Penyusunan Perencanaan (Pembangunan
Fisik; Penguatan Kapasitas Kepala Tukang,
Tukang,Operator dan Pengguna; RAB dan
DED; serta Pendampingan) Dijelaskan
secara singkat dan jelas.
3. Yang Hadir : terlampir (Daftar Hadir)
4. Hasil keputusan/kesepakatan : disepakatinya Dokumen
RKM KSM……………………
Dijelaskan secara singkat dan jelas
(Pilihan Teknologi dan alasannya, RAB dan DED serta kapan
mulai pelaksanaan.)
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan
penuh tanggung-jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
..........., ………………………............
Ketua KSM Sekretaris KSM
Stempel basah Stempel basah
(……Nama lengkap ……) (……Nama lengkap ……)
Mengetahui :
Kepala Desa Tenaga Fasilitator Lapangan
100 | L a m p i r a n
Lampiran 5.9 Format Verifikasi RKM
LEMBAR VERIFIKASI
SANITASI PERDESAAN PADAT KARYA TA.2018
Provinsi :
Nama KSM :
Kecamatan :
Kota/Kabupaten :
Desa/Kelurahan :
KELENGK
APAN
N
KETERANGAN TI KET
O A
D ERA
D
A NGA
A
K N
1 Organisasi KSM
Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga
2
(AD/ART) KSM (jika ada);
Surat ketersediaan lahan yang sudah pasti, misalnya:
3 surat hibah, surat hak guna dari dinas/lembaga yang
ada di daerah;
Dokumen dan berita acara pemetaan sosial dan
4
pemetaan rawan sanitasi;
Surat Penetapan Penerima Manfaat dari Satker Balai
5
Prasarana Permukiman WIlayah;
6 Penentuan Calon Pengguna;
7 Pemilihan Teknologi Sanitasi;
8 RTR dan RAB;
Rekening bank bersama atas nama KSM

9 (ditandatangani oleh 3 orang, yaitu 2 orang pengurus
KSM dan 1 orang calon penerima manfaat);
101 | L a m p i r a n
Rencana Pengelolaan Keuangan (mekanisme pencairan
1 dana dari bank, penggunaan dana bantuan,
0 penyusunan pembukuan dan laporan bulanan
keuangan)
1 Rencana pengunaan dana operasional maksimal 5%

1 yang bersumber dari dana bantuan pemerintah;
1
Rencana pembangunan infrastruktur;
2
1 Rencana pembiayaan operasi dan pemeliharaan oleh
3 masyarakat pengguna;
Jaminan dari masyarakat pengguna terhadap

1 kesediaan dalam mengoperasikan dan memelihara
4 prasarana dan sarana Program Sanitasi Perdesaan
Padat Karya; dan
1 Standard Operating Procedure (SOP) untuk kegiatan

5 Operasional dan Pemeliharaan KPP.
Yang memeriksa,
FASILIITATOR KABUPATEN PPK………
(……………………………….) (…………………………………….)
Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah Kepala Balai Prasarana
Permukiman Wilayah…..
(…………………………………) (……………………………………)
102 | L a m p i r a n
LAMPIRAN BUKU 6.
MONITORING DAN EVALUASI BIDANG KESEHATAN
NO. LAMPIRAN NAMA LAMPIRAN
Lampiran 6.1 Monitoring Bidang Kesehatan
Lampiran 6.2 Evaluasi Bidang Kesehatan
Lampiran 6.3 Monitoring Kualitas Air Sumur Dangkal
Sk. Balai Tentang Penetapan Penerima

Lampiran 6.4
Manfaat
Perjajanjian Kerjasama Antara Satker Dengan

Lampiran 6.5
KSM
Lampiran 6.6 Ba. Serah Terima
Lampiran 6.7 Ba. Serah Terima Sarana
Contoh Gambar RTR Program Sanitasi

Lampiran 6.8
Perdesaan
Kelompok Tanaman Ari Yang Memiliki

Lampiran 6.9 Kelompok Mikroba Rhizosfera Untuk
Pengolah Air Buangan
103 | L a m p i r a n
Lampiran 6.1 Monitoring Bidang Kesehatan
DATA ANGKA KESAKITAN
NAMA KSM : ………………………………….

ALAMAT : ………………………………….
DESA/KELURAHAN : ………………………………….
KECAMATAN : ………………………………….
KABUPATEN/KOTA : ………………………………….
PROGRAM TAHUN ANGGARAN …………………..*)
KETERANGAN
NO JENIS PENYAKIT JUMLAH ANAK-ANAK
BALITA DEWASA
REMAJA
1 DIARE
2 KECACINGAN
3 TYPHUS
4 DISENTRY
5 KOLERA
6 DERMATITIS
7 FILARIASIS
8 SCABIES
DEMAM
9 BERDARAH
DENGUE (DBD)
10 MALARIA
TOTAL
CATATAN :
*) Tahun berlangsungnya pelaksanaan AIR LIMBAH
PERDESAAN PADAT KARYA.
*) Data angka kesakitan dicatat mulai dari Bulan Januari
s/d November di tahun pelaksanaan Program.
104 | L a m p i r a n
Lampiran 6.2 Evaluasi Bidang Kesehatan
DATA ANGKA KESAKITAN
NAMA KSM : ………………………………….

ALAMAT : ………………………………….
KELURAHAN/DESA : ………………………………….
KECAMATAN : ………………………………….
KOTA/KABUPATEN : ………………………………….
PROGRAM TAHUN ANGGARAN 20…….*)
ANGKA
KETERANGAN
KESAKITAN
NO JENIS PENYAKIT (dalam Tahun)* ANAK-
20…. 20…. 20…. BALITA DEWASA
ANAK
1 DIARE REMAJA
2 KECACINGAN
3 TYPHUS
4 DISENTRY
5 KOLERA
6 DERMATITIS
7 FILARIASIS
8 SCABIES
DEMAM BERDARAH
9
DENGUE (DBD)
10 MALARIA
TOTAL
CATATAN :
*) Tahun berlangsungnya pelaksanaan AIR LIMBAH
PERDESAAN PADAT KARYA.
*) Data angka kesakitan dicatat pada 3 tahun sebelum
pelaksanaan Program.
Data dapat diambil dari dinas kesehatan (Puskesmas, Pustu,
Bidan, Klinik-klinik)
105 | L a m p i r a n
Lampiran 6.3 Monitoring Kualitas Air Sumur Dangkal

*Sesuai dengan Baku Mutu SK Gubernur masing-masing
daerah.
Nomor Parameter Baku Mutu* Hasil Pengukuran
1 BOD
2 COD
3 TSS
4 E-COLI
Dst
106 | L a m p i r a n
Lampiran 6.4 SK. Balai tentang Penetapan Penerima Manfaat

KOP SURAT
KEPUTUSAN BALAI PRASARANA PERMUKIMAN

WILAYAH/PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PROVINSI ………………………………..
NOMOR :…………………………….
TENTANG
PENETAPAN PENERIMA MANFAAT PROGRAM SANITASI

PERDESAAN PADAT KARYA 201….
Menimbang : a ………………………………….
: b. ………………………………….
Mengingat : a. ………………………………….
b. ………………………………….
c. ………………………………….
d. ………………………………….
Memperhatikan:
Daftar Isian Penggunaan Anggaran ………. Tahun
Anggaran…………………….
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Kelompok Swadaya Masyarakat
……………..............…. berkedudukan di
Desa ............... Kecamatan ..........
Kota/Provinsi…..........., seperti terdapat
dalam lampiran keputusan ini
merupakan kelompok penerima manfaat
Kegiatan Program Sanitasi Perdesaan Padat
Karya 201…
Kedua : Kelompok Swadaya Masyarakat
107 | L a m p i r a n
…………………. selaku Kelompok Penerima

Manfaat Bantuan Pemerintah bertugas
membelanjakan dana yang dialokasikan
sesuai dengan peruntukan serta
mempertanggungjawabkan atas
penggunaannya kepada Kuasa Pengguna
Anggaran melalui Kepala Balai Prasarana
Permukiman Wilayah/PPK ……….....……
dan menyampaikan laporan pelaksanaan
secara berkala.
Ketiga : Biaya yang diakibatkan atas kegiatan
bantuan belanja Program Sanitasi
Perdesaan Padat Karya ini dibebankan pada
DIPA ................... sesuai dengan yang
tercantum dalam DIPA Nomor:.............
tanggal……………….Tahun Anggaran 201….
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal
penetapan sampai dengan berakhirnya
Tahun Anggaran 201…. dengan ketentuan
akan diperbaiki sebagaimana mestinya
apabila terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini.
Kelima : Surat Keputusan ini disampaikan kepada
108 | L a m p i r a n
yang bersangkutan, untuk dilaksanakan

Ditetapkan di : ………………………………………….…
Pada tanggal : ………………………………………….….
KEPALA BALAI PRASARANA PERMUKIMAN WILAYAH/PPK

………………………..…....
Stempel Basah
(………………………………………..)
NIP.
109 | L a m p i r a n
Lampiran : Surat Keputusan Kepala Balai Prasarana

Permukiman Wilayah /Pejabat Pembuat Komitmen
Tentang Penetapan Penerima Manfaat
KOP SURAT
DAFTAR PENERIMA MANFAAT

Nama Jumlah
No Kepala L/P Anggota Alamat Pekerjaan Keterangan
Keluarga Keluarga
Data bersumber dari lampiran Berita Acara Penetapan

Penerima Manfaat dari KSM
Ditetapkan di : ………………………………………….…
Pada tanggal : ………………………………………….….
KEPALA BALAI PRASARANA PERMUKIMAN
WILAYAH/PPK
PROVINSI ………………………..…....
Stempel basah
(………………………………………..)
NIP.
110 | L a m p i r a n
Lampiran 6.5 Perjanjian Kerjasama antara Satker dengan

KSM
KOP SURAT
PERJANJIAN KERJASAMA
PROGRAM PEMBANGUNAN PROGRAM SANITASI

PERDESAAN PADAT KARYA
Nomor : ..................................
Antara
Pejabat Pembuat Komitmen

Balai Prasarana Permukiman Wilayah
dengan
Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM)

........................................................................
Tentang :
Pemanfaatan Dana Bantuan Pemerintah
Berupa..........................
Dalam Rangka Kegiatan.........................................................
Pada hari ini ...................., tanggal .........................,

bulan ......................, tahun ..................., bertempat
di..........................................., yang bertandatangan di bawah
ini:
NAMA : ..........................................
JABATAN : Pembuat Komitmen, Balai Prasarana
Permukiman Wilayah Provinsi
………………………...
111 | L a m p i r a n
ALAMAT : ..........................................
NIP : ..........................................
Dalam hal ini bertindak di dalam jabatan tersebut dan oleh
karena itu bertindak untuk dan atas nama Kuasa Pengguna
Anggaran, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
NAMA : ..........................................
JABATAN : Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM)
ALAMAT : ..........................................
Dalam hal ini bertindak sebagai Ketua Kelompok Swadaya
Masyarakat Bantuan Pemerintah..................., untuk
mendukung kegiatan....................., selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian

Kerjasama yang mengikat dan berakibat hukum bagi kedua
belah pihak untuk melaksanakan pemanfaatan dana
bantuan pemerintah berupa ……………… untuk mendukung
kegiatan ………………. dengan ketentuan sebagai berikut :
BERDASARKAN :
1. Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 dan Perubahannya
Peraturan Presiden No. 70 Tahun 2012;
2. PMK 173/PMK.05/2016 Tentang Perubahan atas PMK No
168/PMK.05/2105 tentang Mekanisme Pelaksanaan
Anggaran Bantuan Pemerintah pada
Kementerian/Lembaga;
3. Pedoman petunjuk teknis sanitasi perdesaan padat karya
Tahun 2019;
4. ……………………………………….. *)
5. ……………………………………….. *)
6. ……………………………………….. *)
*) diisi dengan aturan hukum yang berlaku
112 | L a m p i r a n
Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan

ikatan perjanjian kerjasama secara swakelola, untuk
melaksanakan pekerjaan yang pembiayaannya didapat dari
dana bantuan pemerintah Program Pembangunan Program
Air Limbah Perdesaan Padat Karya, untuk Desa
.................., Kecamatan ...................., Kabupaten/Kota
…………… Provinsi ......................., dengan ketentuan-
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
TUJUAN PERJANJIAN
Tujuan Kontrak adalah bahwa Pihak Kedua harus
melaksanakan pekerjaan yang menjadi pokok perjanjian,
sehingga hasil pekerjaan mencapai hasil yang diharapkan
Pihak Pertama, sesuai dengan ketentuan-ketentuan di
dalam Dokumen Perjanjian kerjasama.
Pasal 2
LINGKUP PEKERJAAN
Pihak Pertama memberi dana kepada Pihak Kedua dan
Pihak Kedua menerima tugas pekerjaan dari Pihak Pertama
yaitu untuk menyelenggarakan pekerjaan:
Nama Kegiatan : Pembangunan ..........................
Lokasi Kegiatan : Desa : …………………
Kecamatan :
Kab/ Kota :
Provinsi :
113 | L a m p i r a n
Pasal 3
DOKUMEN PERJANJIAN
Surat Perjanjian kerjasama ini terdiri dari dokumen-dokumen

sebagai berikut:
a. Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) diantaranya berisi ;
· Struktur Organisasi KSM yang telah disahkan
· Lokasi dan ketersediaan lahan
· Detailed Engineering Design (DED)
· Rencana Anggaran Biaya dan Kurva S
· Rencana Kerja
b. Rekening Bank Bersama (Bank Pemerintah/Daerah)
Semua Dokumen tersebut merupakan satu kesatuan dan

setiap pasal harus diinterpretasikan sedemikian rupa
sehingga satu dengan lain sejalan dan saling menunjang.
Pasal 4
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN
PIHAK KEDUA sanggup melaksanakan pekerjaan sejak

tanggal ditandatangani perjanjian kerjasama yaitu tanggal
...................... sampai dengan tanggal .............. (batas waktu
pelaksanaan paling lambat tanggal ………………….. tahun
yang bersangkutan).
Pasal 5
PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN
PIHAK KEDUA harus melaporkan hasil pekerjaan yang telah

diselesaikan kepada PIHAK PERTAMA yang da lam hal ini
diwakili oleh Koordinator Lapangan/Tim Teknis serta
dibuktikan dengan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan.
114 | L a m p i r a n
Pasal 6
KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA
1. Pihak Kedua wajib melaksanakan kegiatan Program Air

Limbah Perdesaan Padat Karya ini berdasarkan Surat
Perjanjian yang telah diperjanjikan.
2. Hasil kegiatan yang harus diserahkan pada saat
Penyerahan Pekerjaan adalah Laporan Penyelesaian
Pelaksanaan Kegiatan, yang memuat:
a. Catatan Harian, yang berisi tentang:
a.1 Jumlah tenaga kerja,
a.2 Jumlah bahan material yang digunakan,
a.3 Peralatan yang digunakan,
a.4 Hasil item pekerjaan yang dilaksanakan,
a.5Perintah, saran, petunjuk pelaksanaan atau
penolakan bahan,
a.6Catatan cuaca atau kejadian-kejadian yang
berhubungan dengan kegiatan dan lain
sebagainya.
b. Laporan Bulanan, yang merupakan rekap dari Catatan
Harian,
c. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Fisik Konstruksi,
d. Berita Acara Pemeriksaan Kegiatan setiap pembayaran
angsuran,
e. Gambar-gambar hasil pelaksanaan,
f. Notulen rapat-rapat/Rembuk warga,
g. Realisasi Biaya dan Kegiatan,
h. Realisasi Kurva–S Pelaksanaan.
3. Penyusunan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) serta
dikonsultasikan lebih dahulu kepada Pihak Pertama.
4. Pihak Kedua, menyatakan bahwa sanggup untuk
menggunakan Dana Bantuan Pemerintah sesuai dengan
Rencana Kerja Masyarakat yang telah disepakati,
5. Pihak Kedua, menyatakan bahwa akan menyetorkan Sisa
115 | L a m p i r a n
Dana Bantuan Pemerintah yang tidak digunakan ke Kas

Negara,
6. Pihak Kedua, wajib menyampaikan Laporan Penggunaan
Dana Bantuan Pemerintah secara berkala kepada PPK,
7. Pihak Kedua, wajib menyampaikan Laporan
Pertamnggungjawaban kepada PPK setelah pekerjaan
selesai atau akhir tahun anggaran.
Pasal 7
SUMBER DAN JUMLAH DANA
1. Sumber dana bantuan pemerintah yang diterimaoleh

PIHAK KEDUA adalah berasal dari Daftar Isian
Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Balai Prasarana
Permukiman Wilayah ...................... Tahun Anggaran
.................. Nomor DIPA : ........................... Tanggal .....
............
2. Jumlah dana bantuan pemerintah yang diterima oleh
PIHAK KEDUA adalah
Sebesar
Rp............................(terbilang:...............................rupiah)
Pasal 8
PEMBAYARAN
1. Pembayaran dana bantuan pemerintah dimaksud Surat

Perjanjian Kerjasama ini akan dilakukan oleh PIHAK
PERTAMA kepada PIHAK KEDUA secara bertahap, dari
jumlah dana bantuan pemerintah sebesar Rp ................
(terbilang : .......................) setelah perjanjian kerjasama
ini ditandatangani, dilaksanakan melalui Surat Perintah
Membayar (SPM) yang disampaikan oleh Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA) kepada Kantor Pelayanan
Perbendaharaan Negara (KPPN) ......................... dengan
cara pembayaran ke rekening PIHAK KEDUA pada Bank
116 | L a m p i r a n
.................. Nomor Rekening : .................

2. Pencairan dana bantuan pemerintah oleh PIHAK
KEDUA dilakukan secara bertahap sesuai dengan
tahapan pekerjaan dan harus mendapat persetujuan
dari Balai Prasarana Permukiman Wilayah Provinsi
.........................
3. Tahapan pencairan dana bantuan pemerintah diatur
sebagai berikut :
a. Pencairan Tahap Pertama sebesar 70% x Rp ............. =
Rp ........... (............. rupiah) dilaksanakan setelah
PIHAK KEDUA mengajukan permohonan pencairan
dana bantuan pemerintah Tahap Pertama dengan
dilampiri dokumen RKM yang telah disahkan kepada
Balai Preasarana Permukiman Wilayah dengan
dilampiri rincian Rencana Penggunaan Dana (RPD).
b. Pencairan Tahap Kedua sebesar 30 % x Rp ......... =
Rp .............. (............. rupiah) dilaksanakan setelah
PIHAK KEDUA mengajukan permohonan pencairan
dana bantuan pemerintah Tahap Kedua kepada Kepala
Balai Prasarana Permukiman Wilayah dengan dilampiri
rincian rencana penggunaan dana serta
pertanggungjawaban penggunaan dana yang dicairkan
pada Tahap Pertama, fisik telah mencapai minimal
60%, dan dan minimal 50% dari total unit yang akan
terbangun sesuai rencana RKM sudah terbangun dan
dipergunakan.
Pasal 9
KEADAAN MEMAKSA ATAU FORCE MAJEURE
1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa atau force

Majeure adalah suatu keadaan yang dapat
menimbulkan akibat terhadap pelaksanaan pekerjaan
yang tidak dapat diatasi baik oleh PIHAK PERTAMA
maupun oleh PIHAK KEDUA karena diluar
kesanggupannya dan atau diluar kewenangannya,
117 | L a m p i r a n
misalnya :
a. Adanya bencana alam seperti gempa bumi,
angin topan, banjir, tanah longsor, tsunami,
huru-hara atau peperangan yang mengakibatkan
terhentinya atau terlambatnya pelaksanaan
pekerjaan.
b. Adanya perubahan Peraturan Pemerintah ataupun
Kebijakan Moneter oleh Pemerintah.
c. Adanya peristiwa-peristiwa lain yang diajukan oleh
PIHAK KEDUA yang didukung dengan bukti-bukti
yang sah serta Surat Keterangan Instansi yang
berwenang dan disetujui oleh PIHAK PERTAMA.
2. Setiap terjadi peristiwa/keadaan memaksa atau force
Majeure PIHAK KEDUA wajib melaporkan kepada
PIHAK PERTAMA paling lambat 4 (empat) hari sejak
kejadian/peristiwa tersebut.
Pasal 10
SANKSI
Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan

pemanfaatan dana bantuan pemerintah sesuai dengan
Pasal 2 Surat Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berhak
secara sepihak memutuskan hubungan kerjasama dengan
PIHAK KEDUA yang mengakibatkan surat perjanjian
kerjasama ini dinyatakan batal demi hukum dan PIHAK
KEDUA diwajibkan mempertanggungjawabkan penggunaan
dana bantuan pemerintah yang telah digunakannya serta
menyerahkan sisa dana yang belum dimanfaatkan kepada
PIHAK PERTAMA guna penyelesaiannya lebih lanjut sesuai
dengan peraturan yang berlaku.
118 | L a m p i r a n
Pasal 11
PERSELISIHAN
1. Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA
dengan PIHAK KEDUA sehubungan dengan surat
perjanjian kerjasama ini, maka akan diselesaikan secara
musyawarah untuk memperoleh mufakat.
2. Apabila dengan cara musyawarah belum dapat dicapai
suatu penyelesaian, maka kedua belah pihak sepakat
menyelesaikan perselisihan ini kepada Pengadilan
Negeri .............. sesuai dengan peraturan dan
perundang- undangan yang berlaku.
Lain – Lain
1. Bea materai yang timbul karena pembuatan perjanjian
kerjasama ini menjadi beban PIHAK KEDUA.
2. Segala lampiran yang melengkapi surat perjanjian
kerjasama ini merupakan bagian yang tidak terpisah
kan dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.
3. Perubahan atas surat perjanjian kerjasama ini tidak
berlaku kecuali terlebih dahulu dengan persetujuan
kedua belah pihak.
PASAL 12
PENUTUP
Surat Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh kedua
belah pihak dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
tanpa adanya paksaan dari manapun dan dibuat dalam
rangkap 5 (lima) yang kesemuanya mempunyai kekuatan
hukum yang sama untuk digunakan sebagaimana mestinya.
119 | L a m p i r a n
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Materai+Stempel basah Materai+Stempel basah

(...................................) (................................)
Ketua Kelompok Swadaya Pejabat Pembuat Komitmen Balai
Prasarana Permukiman WIlayah
Masyarakat
Catatan :
Materai ditandatangani KSM untuk pihak pertama
Materai ditandatangani Balai Prasarana Permukiman Wilayah
untuk pihak kedua.
120 | L a m p i r a n
Lampiran 6.6 BA. Serah Terima

KOP SURAT KSM
BERITA ACARA
SERAH TERIMA DOKUMEN LPJ PELAKSANAAN
TA. ………………….
Kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : …………………………………
Jabatan : Ketua ( Kelompok Swadaya Masyarakat)
KSM
Desa : .......……………………………
Kecamatan : ………………………………….
Sebagai pihak yang menyerahkan dokumen LPj selanjutnya
disebut Pihak Pertama
Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : Balai Prasarana Permukiman Wilayah/PPK
……….......…………
Sebagai pihak yang menerima dokumen LPj selanjutnya
disebut Pihak Kedua
Pada hari ini …………………… Tanggal ……………… Bulan
………….. Tahun …………. dua ribu …………………..
Bertempat di…………… ............Pihak Pertama telah
menyerahkan dokumen LPj pelaksanaan PROGRAM
SANITASI PERDESAAN PADAT KARYA .. ……….., dan
pihak kedua telah menerima dokumen tersebut di atas
berupa :
1. Berkas Administrasi Keuangan KSM
2. Laporan Pelaksanaan Fisik
3. Dokumen Pengadaan
4. Dokumentasi Kegiatan dan Fisik (0%,25%,50% dan
100%)
121 | L a m p i r a n
5. dan lain-lain (disesuaikan)

Demikian berita acara serah terima dokumen LPj
pelaksanaan PROGRAM SANITASI PERDESAAN PADAT
KARYA .. ………….. di Kel./Desa ………………….. ini
dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.
Pihak Pertama: Pihak Kedua:

NIP
122 | L a m p i r a n
Format 1.14
CONTOH BA. Serah Terima
KOP SURAT KSM
BERITA ACARA
SERAH TERIMA SARANA
TA. ………………….

Nama : ……………………………
Jabatan : KSM………
Sebagai pihak yang menyerahkan prasarana dan sarana

selanjutnya disebut Pihak Pertama
Nama : ……………………………………
Jabatan : Balai Prasarana Permukiman
Wilayah/PPK ………
Mewakili Pemerintah .
Sebagai pihak yang menerima prasarana dan
sarana selanjutnya disebut Pihak Kedua
Pada hari ini …………………… Tanggal ………………

Bulan ………….. Tahun …………. dua ribu
………………….. Bertempat di…………… Pihak Pertama
telah menyerahkan Prasarana dan Sarana Program Air
Limbah Perdesaan Padat Karya TA. ......……….., dan
pihak kedua telah menerima Prasarana dan Sarana
PROGRAM SANITASI PERDESAAN PADAT KARYA..
……….., tersebut dengan rincian :
1. Tangki Septick Indiividual ……………..……Unit
2. Tangki Septick komboinasi………………..... Unit
3. Dst disesuaikan dengan yang diserahkan. (bila
perlu dibuatkan CEK LIST).
123 | L a m p i r a n
Demikian berita acara serah terima Prasarana dan

Sarana PROGRAM SANITASI PERDESAAN PADAT
KARYA.. ……….........di Kel./Desa ………………….. ini
dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.
Pihak Kedua: Pihak Pertama:
(…Nama lengkap …) (…Nama lengkap …)

NIP.
124 | L a m p i r a n
Lampiran 6.7 BA. Serah Terima Sarana

KOP SURAT BALAI PRASARANA PERMUKIMAN WILAYAH
BERITA ACARA
SERAH TERIMA SARANA
TA. ………………….

Nama : ……………………………………...........
Jabatan : Balai Prasarana Permukiman
Wilayah /PPK.....
Sebagai pihak yang menyerahkan prasarana dan sarana

selanjutnya disebut Pihak Pertama
Nama : ……………………………………………
Jabatan : KPP ………………….........
Sebagai pihak yang menerima prasarana dan
sarana, selanjutnya disebut Pihak Kedua
Pada hari ini …………………… Tanggal ………………
Bulan ………….. Tahun …………. dua ribu
………………….. Bertempat di…………… Pihak Pertama
telah menyerahkan Prasarana dan Sarana Program Air
Limbah Perdesaan Padat Karya TA. ……….., dan pihak
kedua telah menerima Prasarana dan Sarana PROGRAM
SANITASI PERDESAAN PADAT KARYA.. ……….., tersebut
dengan rincian :
1. Tangki Septik Indivudual ……………..…… Unit
2. T a n g k i S e p t i c k t a n k k o m u n a l …..…….Unit
3. Dst disesuaikan dengan yang diserahkan. (bila perlu
dibuatkan CHEK LIST).
Demikian Berita Acara Sserah Terima Prasarana dan
Sarana PROGRAM SANITASI PERDESAAN PADAT
KARYA.. ……….., ..di Kel./Desa ………………….. ini dibuat
125 | L a m p i r a n
untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pihak Kedua: Pihak Pertama:
Stempel basah
(…Nama lengkap …) (…Nama lengkap …)

NIP
126 | L a m p i r a n
127 | L a m p i r a n
128 | L a m p i r a n
129 | L a m p i r a n
130 | L a m p i r a n
131 | L a m p i r a n
132 | L a m p i r a n
133 | L a m p i r a n
134 | L a m p i r a n
Lampiran 6.8 Contoh gambar RTR Program Sanitasi

Perdesaan
LAMPIRAN RTR
CONTOH TANGKI SEPTIK INDIVIDUAL
135 | L a m p i r a n
136 | L a m p i r a n
LAMPIRAN RTR
CONTOH TANGKI SEPTIK KOMUNAL
137 | L a m p i r a n
138 | L a m p i r a n
LAMPIRAN RTR
CONTOH BANGUNAN TOILET
139 | L a m p i r a n
140 | L a m p i r a n
141 | L a m p i r a n
142 | L a m p i r a n
143 | L a m p i r a n
TEMPAT SAMPAH PERDESAAN (TSP)
A. TEMPAT SAMPAH PERDESAAN Individu
144 | L a m p i r a n
B. TEMPAT SAMPAH PERDESAAN Komunal
145 | L a m p i r a n
GAM BAR KETERANGAN

TSP INDIVIDUAL
Ukuran (1,5 M x 1 M x 0,75 M)

Tutup (1,7 M x 1,2 M)
TAM PAK ATAS
TAM PAK SAM PING

TSP KOMUNAL
Ukuran (1,5 M x 1 M x 0,75 M)
Tutup (1,7 M x 1,2M )
146 | L a m p i r a n
Lampiran 6.9 kelompok Tanaman Air yang meimiliki

kelompok mikroba Rhizosfera untuk pengolah air buangan
147 | L a m p i r a n

Juknis - Lampiran - 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Juknis - Lampiran - 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN

PEDOMAN TEKNIS PELAKSANAAN

Lampiran Buku Pedoman

DAFTAR ISI ...........................................................................................1

Lampiran 2.1 Outline Laporan TFL ..................................................................... 5

Lampiran 2.2 Outline Laporan Faskab/Pusat ................................................. 6

Lampiran 2.3 Form MIS .......................................................................................... 8

LAMPIRAN BUKU 3. PENGADAAN BARANG DAN JASA,

Lampiran 3.3 Undangan Pengadaan Bahan Material ................................ 23

Lampiran 3.4 Penawaran dari Pemasok .......................................................... 25

Lampiran 3.5 Surat Pernyataan Kebenaran Usaha ..................................... 31

Lampiran 3.6 Surat Penentuan Pemenang ..................................................... 31

Lampiran 3.7 Surat Pernyataan tidak menuntut ganti rugi ..................... 35

Lampiran 3.8 Surat Pernyataan Kesanggupan menyeleseikan

Lampiran 3.9 Surat Perintah Kerja ................................................................... 36

Lampiran 3.10 Catatan Harian ........................................................................... 39

Lampiran 3.11 Catatan Material ........................................................................ 41

Lampiran 3.12 Daftar Hadir Pekerja ................................................................. 42

Lampiran 3.13 Catatan Alat Kerja ..................................................................... 44

Lampiran 3.14 Rekapitulasi Pelaksanaan Mingguan .................................. 45

Lampiran 3.15 Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Bulanan ...................... 47

Lampiran 3.17 Direksi Kit ......................................................... 50

Lampiran 3.18 Berita acara Hasil Pemeriksaan Lapangan ....................... 51

Lampiran 3.19 Laporan Keuangan .................................................................... 53

Lampiran 3.20 Rencana Penarikan Dana Bank............................................ 54

Lampiran 3.21 Surat Rekomendasi Penarikan Dana Dari Bank ............ 55

Lampiran 3.22 Buku Bank .................................................................................. 56

Lampiran 3.23 Buku Kas Umum ....................................................................... 58

Lampiran 3.25 Buku Swadaya............................................................................ 59

Lampiran 3.26 Petunjuk Pengisian LPD .......................................................... 60

Lampiran 3.27 Dokumentasi bukti fisik .......................................................... 62

LAMPIRAN BUKU 5. SOSIALISASI DAN PEMBENTUKAN KSM .............. 63

Lampiran 5.1 Undangan Sosialisasi ................................................................. 64

Lampiran 5.2 Berita Acara Sosialisasi ............................................................. 66

Lampiran 5.5 Berita Acara Pembentukan KSM ............................................ 77

Lampiran 5.6 Struktur Kepengurusan KSM .................................................. 89

Lampiran 5.7 SK. Kades tentang Pembentukan KPP .................................... 90

Lampiran 5.8 Berita acara penyunan RKM .................................................... 99

Lampiran 5.9 Format Verifikasi RKM .............................................................101

LAMPIRAN BUKU 6. ........................................................................... 103

Lampiran 6.1 Monitoring Bidang Kesehatan .................................................104

Lampiran 6.2 Evaluasi Bidang Kesehatan ....................................................105

Lampiran 6.3 Monitoring Kualitas Air Sumur Dangkal ...............................106

Lampiran 6.5 Perjanjian Kerjasama antara Satker dengan

Lampiran 6.7 BA. Serah Terima ........................................................................121

Lampiran 6.8 BA. Serah Terima Sarana ........................................................125

Lampiran 6.9 Contoh gambar RTR Program Sanitasi Perdesaan ........135

Lampiran 6.10 kelompok Tanaman Air yang meimiliki kelompok

LAMPIRAN BUKU 2 OUTLLINE PELAPORAN

Lampiran 2.1 Outline Laporan TFL

Outline Laporan Fasilitator

Lampiran 2.3 Form MIS

Kegiatan Penguatan KSM

Kegiatan Rapat internal tim

(Narasi table realisasi kegiatan = 2 – 3 halaman

Kegiatan Koordinasi Stakeholder

Kegiatan Pendampingan KSM

Kegiatan Penguatan KSM

Kegiatan Rapat internal tim

Lampiran 2.2 Outline Laporan Faskab/Pusat

BAB PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN

BAB RENCANA KEGIATAN

Berita acara Pembentukan Tim