PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP UJAN MAS
Jl. Lintas Curup_Kepahiang, Kel. Ujan Mas Atas, Kec. Ujan Mas,
Email : puskesmasujanmas01@gmail.com, KEPAHIANG (39370)

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Hadi Jalena, SKM
NIP : 19691206 198912 2 002
Pangkat / golongan ruang : Penata Tk. 1 / III.d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas
Unit Kerja : UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas
Menyatakan bahwa :
Nama : Harianto H., S. Farm, Apt
NIP : 19850425 201903 1 001
Pangkat / golongan ruang : Penata Muda Tk. 1 / III.b
Jabatan : Calon Apoteker Ahli Pertama
Unit Kerja : UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas Apoteker sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Penunjang Tugas Tanggal Satuan Jumlah AK Keterangan /

Hasil Bukti Fisik

JUMLAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepahiang, Desember 2020
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Ujan Mas

Hadi Jalena, SKM

NIP. 19691206 198912 2 002