PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SD NEGERI 1 RENGGING
Alamat: Jl.RayaRengging – RaguklampitanPecangaanJeparaKode Pos 59462

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
SDN 1 RENGGING
DENGAN
PUSKESMAS KECAMATAN PECANGAAN

Nomor : 421.2/ /

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Dwak Tyowati,S.Pd.SD
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 1 Rengging

Dalam hal ini betindak untuk dan atas nama SDN 1 Rengging. Selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA.

Nama : Dr.MEGA RINI HESTI A

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pecangaan Kab.Jepara.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerja sama dengan ketentuan-ketentua yang diatur dalam pasal-pasal berikut :

KetentuaUmum
Pasal I
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa-siswa di Sekolah kami yang
dikelola oleh Pihak Pertama dengan ketentuan:
1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Program Kesehatan Sekolah.
2. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di Sekolah tsb.
3. Puskesmas adalah Puskesmas Pecangaan Kabupaten Jepara
4. Sekolah adalah SD Negeri I Rengging.
5. Siswa adalah siswa dan siswi yang terdaftar di SD Negeri I Rengging.

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2
1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas pelayanan kesehatan
pada siswa.
2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat serta derajat kesehatan siswa dan
menciptakan lingkungan yang sehat ,sehingga memungkinkan pertumbuhan dan
perkembangan yang harmonis dan optimal.
3. Menjadikan Puskesmas dan Sekolah sebagai sarana pembinaan, promosi kesehatan,
konseling, pendidikan ketrampilan hidup bersih dan sehat
 TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB
Pasal 3
Pelayanan Kesehatan rutin yang menjadi tugas dan tanggung jawab pihak pertama adalah
sebagai berikut:
1. Melakukan Penyuluhan secara berkala tentang Kesehatan, bahaya Narkoba, bahaya
Rokok kepada seluruh siswa setahun sekali.
2. Melakukan screening kesehatan pada siswa baru ( kelas I ) setahun sekali.
3. Pemeriksaan gigi sisw akelas satu setiap setahun sekali.
4. Melakukan survey dan intervensi PHBS tatanan sekolah.
5. Melakukan inpeksi sanitasi lingkungan sekolah.
6. Melakukan Pembinaan keteladanan gizi dan isnpeksi makanan jajanan/ kantin sekolah.
7. Membina deteksi dini PenyakitTidak Menular ( PTM ).

Pasal.4
Jenis pelayanan dan kegiatan insidentil yang menjadi tanggung jawab Pihak Pertama.
1. Melatih siswa terpilih untuk kegiatan duta kesehatan remaja, sosialisasi lomba poster dan
Lomba melukis tentang tema kesehatan yang diadakan di lingkungan Dinas Kesehatan atau
Dinas terkait.
2. Melakukan penyuluhan kesehatan dengan tema secara sesuai permintaan dari pihak kedua.
3. Menerima rujukan layanan kesehatan remaja dan konseling remaja beresiko masalah
Kesehatan atas rujukan dari sekolah.
4. Memberikan pelayanan kesehatan siswa SDN 1 Rengging di Puskesmas.
5. Melakukan rujukan apabila diperlukan.
6. Memberikan pelatihan guru UKS.
7. Melakukan pemantauan dan pembinaan UKS.

Pasal 5
Pihak kedua mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagai berikut:
1. Melaksanakan kegiatan UKS.
2. Memfalitasi kader kesehatan remaja yang diselenggarakan disekolah atau puskesmas.
3. Memantau pertumbuhan dan perkembangan kesehatan siswa dan mencatat di kartu
Menuju Sehat Remaja.
4. Berperan serta dalam screening kesehatan dengan memeriksa dan mengisi data dan
indikator kesehatan siswa yang di isi guru.
5. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan dan
berat badan setiap awal tahuna jaran baru.
6. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
7. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
8. Menugaskan guru untuk mendapingi pelayanan kesehatan rutin.
9. Melaksanakan skriming awal ( penjaringan ) kesehatan terhadap siswa sesuai format
pemeriksaan sebelum pemeriksaan oleh Pihak Pertama.
a) Menggerakkan siswa untuk berperilaku hidup bersih dan sehat.
b) Melakukanpendidikankesehatanpadasiswa.
10. Membina sarana keteladanan lingkungan:
a) Menggerakkan siswa dan komunitas sekolah dalam pemeliharaan dan pengawasan
lingkungan sekolah ( pengelolaan sampah, WC, dan kamar mandi ) kebersihan
kantor, UKS dan ruang kelas.
b) Mencegah terbentuknya tempat pembiakan binatang penyebar penyakit ( lalat,
nyamuk )
11. Membina kebersihan perseorangan peserta didik:
a.Memantau dan memeriksa kebersihan kuku, rambut, gigi, telinga dan kebersihan diri
siswa.
b. Mengajarkan cara gosok gigi yang benar.
 12. Memantau dan mengamati kondisi khusus untuk rujukan lebih lanjut terhadap siswa
Sebagai berikut:
a. Status gizi kurang dan lebih.
b. Virus kurang.
c. Buta warna.
d. Penyimpangan prilaku seksual, pacaran lewat batas, onani, mastur basi.
e. Merokok
f. Penyalah gunakan Alkohol.
g. Kehamilan di luar nikah.
13.Melakukan pertolongan pertama pada kecelakaan yang dialami oleh komunitas sekolah
dan sekitarnya.
14. Menyeleksi siswa dan mengirimkan siswa yang akan mewakili kecamatan untuk duta
kesehatan di tingkat Kecamatan, Kabupaten, Propinsi maupun Nasional.
15. Menyediakan sarana kesehatan lingkungan sekolah yang memadai ( tempat mandi / WC,
tempat cuci tangan, taman sehat, dsb.
16. Mengikuti dan aktif dalam forum komunikasi terpadu TP UKS SD.
17.Membina dan melaksanakan pencatatan dan pelaporan UKS.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 6
Pelayanankesehatandapatdilakukanbaik di sekolahmaupun di
Puskesmassesuaidengansaranadanprasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 7
Waktupelayanansesuaikesepakatankeduabelahpihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 8
Segalabiaya yang timbulakibatperjanjiankerjasamaini,
dibebankankepadaPihakPertamadanKeduasesuaikesepakatandanketentuanPerda yang berlaku.
1. PembiayaanolehPihakPertama, meliputi:
a. Honor dan transport perjalanandinasPetugasPuskesmaskesekolahdengantujuan
melakukanpelayanankesehatanuntukkegiatanrutindanterjadwal.
b. Biayapenyelenggararapatataupelatihan yang diselenggarakan di Puskesmassesuai
programkerjadananggaranPuskesmas.
2. Pembiayaanolehpihakkeduameliputi:
a. Honor dan transport perjalanandinasPetugas/ Guru sekolahkePuskesmasdalamrangka
mengikutikegiatankoordinasimaupunpelatihan.
b. Biayapengadaansaranadanprasaranakesehatansertaobat-obatan di UKS dan / Sekolah.
c. Biayakonsumsipelatihan yang diselenggarakan di sekolah.
d. Biayapelayanankesehatansiswa yang dirujukkePuskesmassesuaiketentuanPerda yang
berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 9
1. Perjanjianiniberlakuselama 4 ( empat) tahunterhitungsejakditetapkan.
2. Perjanjianinisepakatdiperpanjangselamatidakadakeberatandarikeduabelahpihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 10
Apabilaterjadiperselisihandalampelaksanaanperjanjianini,
keduabelahpihaksetujumenyelesaikandenganmusyawarahuntukmufakat.
 ATURAN PERALIHAN
Pasal 11
Peninjauan kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasa l 9,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasdal 12
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan
atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua
belah pihak.

Demikian persetujuan ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak kedua

Dibuat: Pecangaan
Tanggal: 16 November 2020

PihakKedua PihakPertama
KepalaPuskesmasPecangaan Kepala SDN 1 Rengging

Dr. MEGA RINI HESTI A DWAK TYOWATI,S.Pd

NIP. 19791101 200903 2 004 NIP.1966412 199203 2 011