ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NY…….

G……P……A……
UMUR KEHAMILAN ……. MINGGU ….. HARI DI …………………………….

Tanggal Pengkajian : …………………..

Jam : …………………..

1. DATA SUBJEKTIF

A. IDENTITAS
No. Register : ……………………….

Nama Klien : Nama Suami :

Umur : Umur :
Kebangsaan : Kebangsaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat Rumah :
No. Telp :

B. ALASAN DATANG
Ibu mengatakan :

C. DATA KEBIDANAN
1) Riwayat menstruasi
Menarche :
Siklus : Dismenorhea :
Lama : Banyaknya :
Sifat : Warna :

2) Riwayat Perkawinan
Kawin :

Usia saat kawin :

Lama perkawinan :
 3) Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang Lalu

No Tgl/thn Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit/komplikas anak

. Persalinan Pertolongan Kehamila Persalinan i
n Jk Bb Pb Ket

4) Riwayat Kehamilan Sekarang

HPHT :
TP :
Usia Kehamilan :
ANC (jumlah kenjungan seluruhnya)
TM I :
TM II :
TM III :
Imunisasi TT
TT1 :
TT2 :
TT3 : Dst
Tablet Fe : ………… tablet

D. DATA KESEHATAN
1) Riwayat penyakit yang pernah diderita :
TB : Jantung :
Malaria : Ginjal :
Hipertensi : DM :
Dll……. (jika ada, kapan….)

2) Riwayat operasi yang pernah diderita

SC :
Appendiks :
Dll ………(jika ada, kapan)

3) Riwayat penyakit keluarga :

TB : Jantung :
Malaria : Ginjal :
Hipertensi : DM :
Dll…………………………. (jika ada, kapan……………………)

4) Riwayat Gemelli :
5) Riwayat KB
 Pernah mendengar tentang KB :
Pernah menjadi akseptor KB :
Jenis KB :
Alasan berhenti :
Jumlah anak yang diinginkan :

E. DATA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1) Nutrsi
a. Makan sehari-hari
Porsi :
Jenis :
Perubahan makan yang dialami :
Mengkonsumsi makanan ringan :
Pantangan :
b. Minum : ….. gelas/hari
c. Vitamin :

2) Pola Eliminasi
BAB : BAK :
Konsistensi : Warna :
Warna :
Bau : Bau :
Keluhan : Keluhan :

3) Aktivitas sehari-hari
Pola Istirahat :
tidur siang :
tidur malam :
Seksualitas : Keluhan:
Pekerjaan :

4) Personal Hygiene
Gosok gigi :
Mandi :
Ganti pakaian dalam : …………….. x/hari
Irigasi vagina :

5) Perilaku Kesehatan
Penggunaan alkohol / obat-obatan sejenisnya :
Obat-obatan/jamu yang sering digunakan :
Merokok :

F. DATA PSIKOSOSIAL
 1) Apakah kehamilan ini direncanakan / diinginkan :
2) Jenis kelamin yang diharapkan : laki-laki / perempuan
3) Dukungan keluarga terhadap kehamilan :
4) Pengambil keputusan dalam keluarga :

2. DATA OBJEKTIF
A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan umum :
2) Kesadaran :
3) Keadaan emosional :
4) Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : ………….. mmHg
Suhu : …………..0C
Nadi : ………….x/menit
Pernafasan : ………….x/menit
5) Tinggi Badan : ……….. cm
6) Berat badan sebelum hamil : ……….. kg
7) Berat badan sekarang : ……….. kg
8) Kenaikan berat badan selama hamil : ………. kg
9) Lila : ……….. cm

B. PEMERIKSAAN KEBIDANAN
1) Inspeksi
a. Kepala
Rambut :
Telinga :
Mata
Konjungtiva :
Sklera :
Hidung :
b. Muka
Chloasma :
Oedema :
c. Mulut dan Gigi
Lidah :
Gigi :
Bibir :
Gusi :
d. Leher
Kelenjar thyroid :

e. Dada
Payudara :
 Puting susu :
Benjolan :
Pengeluaran :
f. Abdomen
Bekas luka operasi :
Pembesaran :
Linea :
Striae :
g. Genetalia Eksterna
Pengeluaran pervaginam :
Luka :
Varices :
Oedem :
h. Ekstremitas atas
Oedem :
i. Ekstremitas bawah
Oedem :
Varices :

2) Palpasi
TFU :
Leopold I :

Leopold II :

Leopold III :

Leopold IV :

TBJ :

3) Auskultasi
DJJ :
Frekuensi :
Lokasi :
4) Perkusi
Reflek Patella :

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
1) Darah
 Hb : ….. gr%
2) Urine
Protein : …………………
Reduksi : …………………

3. ASSESSMENT

4. PLAN OF ACTION

Pangkal Pinang,……………………

Mahasiswa

……………………………….

Mengetahui,
Pembimbing Lahan Praktik Pembimbing Institusi

…………………………… ……....……………………..
Nip. Nip.