PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOTO BARU
Jalan Hamparan Besar Koto Baru 37151
Telp (0748) 21722 e-mail : kotobaru.puskesmas@gmail.com

Yang Terhormat,
Kepala KUA
DI_
Tempat

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

NOMOR: 445/ /PKM-KB/2020

Telah datang ke Puskesmas Koto Baru calon pengantin (catin) sebagai berikut :
1. CALON PENGANTIN LAKI-LAKI
a. Nama :
b. Tanggal lahir :
c. Alamat :

2. CALON PENGANTI PEREMPUAN

a. Nama :
b. Tanggal lahir :
c. Alamat :

Terhadap catin tersebut di atas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputi
wawancara medis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan kesehatan jiwa, dan pemeriksaan penunjang.
Dengan hasil sebagai berikut :
1. Stastus kesehatan catin laki-laki secara umum : SEHAT / TIDAK SEHAT
2. Status kesehatan catin perempuan secara umum : SEHAT / TIDAK SEHAT
3. Rrekomendasi untuk catin :
a. Perencanaan kehamilan dapat di lakukan :
1) Segera setelah menikah, atau
2) Setelah pasangan catin berusia minimal 20 tahun, atau
3) Setelah pengobatan / terapi selama ............hari/bulan/tahun
b. Rekomendasi lain :

Demikian surat keterangan kesehatan ini di buat dengan sebenarnya dan dengan sebenarnya dan
untuk di gunakan semestinya.

Koto Baru, 2020