Anda di halaman 1dari 1

PUSKESMAS KOTO BARU PUSKESMAS KOTO BARU

Jl.Hamparan Besar – Kec Koto Baru Jl.Hamparan Besar – Kec Koto Baru
Telp : (0748) 21722 Kode POS 37151 Telp : (0748) 21722 Kode POS 37151
No. Vvvbkl123 Tanggal. No. Tanggal.

dr. ........................................................................
0 ,,,,mmmn nnnmn0063zzEUP][K;4 dr. .......................................................................

Poli ........................................................................ Poli .......................................................................


53
Dx ........................................................................ Dx ........................................................................
+Z

Pro : Pro :
Umur/BB : Umur/BB :
Alamat : Alamat :
BPJS / UMUM / GRATIS BPJS / UMUM / GRATIS
NB : dilarang merubah resep tanpa sepengetahuan Dokter NB : dilarang merubah resep tanpa sepengetahuan Dokter

PUSKESMAS KOTO BARU PUSKESMAS KOTO BARU


Jl.Hamparan Besar – Kec Koto Baru Jl.Hamparan Besar – Kec Koto Baru
Telp : (0748) 21722 Kode POS 37151 Telp : (0748) 21722 Kode POS 37151
No. Tanggal. No. Tanggal.

dr. ........................................................................ dr. ........................................................................

Poli ........................................................................ Poli ........................................................................

Dx ........................................................................ Dx ........................................................................

Pro :
Pro : Umur/BB :
Umur/BB : Alamat :
Alamat : BPJS / UMUM / GRATIS
BPJS / UMUM / GRATIS NB : dilarang merubah resep tanpa sepengetahuan Dokter
NB : dilarang merubah resep tanpa sepengetahuan Dokter

Anda mungkin juga menyukai