Alih Jenjang

SURAT PERNYATAAN DAPAT MENGIKUTI JADWAL KULIAH YANG TELAH DI TETAPKAN DAN
MEMATUHI JADWAL KULIAH YANG TELAH DITETAPKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No Ujian :
Program Studi :
Jenjang : Sarjana Terapan (DIV) Kelas Alih Jenjang
Alamat :
Asal Sekolah :
No Telepone :
Email :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya diterima sebagai Mahasiswa Baru Politeknik
Negeri Sriwijaya Tahun Akademik 2020/2021, bersedia untuk:

1. Mengikuti jadwal perkuliahan yang ditetapkan oleh Politeknik Negeri Sriwijaya;

2. Berdomisili/Tinggal di Palembang;
3. Mematuhi Semua Peraturan Akademik yang berlaku di Politeknik Negeri Sriwijaya;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya dengan penuh
kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Palembang, 20
Yang menyatakan,

Materai 6000

................................
(tanda tangan dan nama terang)