KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN

RISET KESEHATAN NASIONAL
STUDI DETERMINAN STATUS GIZI
PANDEMI COVID-19
RAHASIA KUESIONER INDIVIDU SDSG-PC-19-IND

PENGENALAN TEMPAT (SALIN DARI BLOK I)

Provinsi Kab/Kota Kecamatan Desa/kelurahan K/D Nomor Kode Sampel No. Urut RT

VIII. KETERANGAN SAMPEL BALITA

801 a. Nama ART balita  b. Nomor urut ART balita
Nomor Induk Kependudukan
802
(NIK) ART balita 
NO. URUT ART UNTUK PERTANYAAN P803, P804, JIKA BUKAN ART DALAM RUTA INI ISIKAN KODE ‘00’
803 a. Tuliskan nama dan nomor urut ayah kandung Nama ART b. Nomor urut ART 
804 a. Tuliskan nama dan nomor urut ibu kandung Nama ART b. Nomor urut ART 
BLOK IX. PENYAKIT INFEKSI BALITA
1. Diagnosis
Dalam 1 bulan terakhir, apakah [NAMA] pernah didiagnosis ISPA oleh tenaga kesehatan
901
dan atau demam, batuk, pilek, dan atau sakit tenggorokan?
2.
3.
Gejala
Tidak

Dalam 6 bulan terakhir, apakah [NAMA] pernah didiagnosis TB PARU oleh tenaga 1. Diagnosis
902 kesehatan dan atau batuk lebih dari 3 minggu, demam dua minggu tanpa sebab yang jelas,
dan turun berat badan tanpa sebab yang jelas?
2.
3.
Gejala
Tidak

1. Diagnosis
Dalam 1 bulan terakhir, apakah [NAMA] pernah didiagnosis menderita DIARE oleh tenaga
903
kesehatan dan atau BAB lebih cair dan lebih 3 kali sehari, BAB cair tidak bercampur darah?
2.
3.
Gejala
Tidak

Dalam 6 bulan terakhir, apakah [NAMA] pernah didiagnosis CAMPAK oleh tenaga 1. Diagnosis
904 kesehatan dan atau demam/panas tinggi, batuk, pilek, mata merah berair dan timbul ruam
merah di seluruh tubuh?
2.
3.
Gejala
Tidak

BLOK X. AKSES PELAYANAN KESEHATAN BALITA
1001 Akses pemanfaatan pelayanan kesehatan balita selama pandemi COVID-19
Akses dalam Enam Bulan Selama Pandemi
Jenis pelayanan kesehatan balita Mengakses Frekuensi
1. Pernah 2. Tidak pernah→ berikutnya mengakses
8. Tidak berlaku→ P berikutnya dalam 6 bulan
(1) (2) (3) (4)
a. Pemeriksaan/pengobatan balita sakit  
b. Melakukan imunisasi (ke faskes/ posyandu/lainnya)  
Mendapat bantuan PMT balita berupa biskuit dari
c.
program perbaikan gizi balita  
a. Jika selama pandemi anak tidak sakit/ ketika sakit selalu periksa/berobat ke faskes, → P1003. 
1002
Jika selama pandemi anak sakit tetapi tidak pernah/tidak selalu periksa/berobat → P1002b. 
b. Alasan selama pandemi ketika anak sakit tidak pernah atau tidak selalu periksa/ berobat ke
fasilitas kesehatan [Jika lebih dari satu alasan, jumlahkan kode jawaban] 
1. Tidak punya BPJS 8. Pelayanan tidak memuaskan 64. Fasilitas kesehatan jauh
2. Tidak punya biaya 16. Sakit tidak parah, dan tidak perlu berobat 128. Obat tradisional/herbal
4. Transportasi sulit/mahal 32. Tidak ada pelayanan/tutup 256. Takut tertular COVID-19
a. Jika selama pandemi anak bukan usia 0-12 bulan →Blok XI
1003
Jika selama pandemi anak masih usia 0-12 bulan tetapi tidak/menunda imunisasi →P1003b
b. Apa alasan selama pandemi tidak pernah atau menunda jadwal imunisasi anak [Jika lebih dari
satu alasan, jumlahkan kode jawaban] 
1. Lupa/tidak tahu jadwal imunisasi 8. Fasikes jauh/transportasi sulit/mahal 64. Tidak sempat/sibuk/bepergian
2. Tidak tahu jadwal Posyandu 16. Anak sering sakit 128. Tidak diijinkan suami/ART
4. Pelayanan Posyandu tutup 32. Takut anak panas/deman 256. Takut tertular COVID-19

SDSG-PC-19-IND Halaman 1 dari 4

 BLOK XI. POLA KONSUMSI PANGAN BALITA
Ya
1101 Apakah [NAMA BALITA] pernah disusui atau diberi ASI (Air Susu Ibu)?
1.
2. Tidak →1104 
Ya →1104
1102 Apakah saat ini [NAMA BALITA] masih disusui?
1.
2. Tidak 
1103 Jika sudah tidak diberi ASI, pada umur berapa [NAMA BALITA] disapih? ________ bulan 
Pada saat [ NAMA BALITA ] umur berapa, IBU mulai memberikan/memperkenalkan minuman (cairan) atau
1104
makanan selain ASI untuk yang pertama kali? 
1. 0 – 7 hari 3. 1 – < 2 bulan 5. 3 - < 4 bulan 7. 5 - < 6 bulan 9. Tidak tahu
2. 8 – 29 hari 4. 2 - < 3 bulan 6. 4 - < 5 bulan 8. ≥ 6 bulan 10. Tidak berlaku
1105 Pola konsumsi makanan pokok (sumber energi) ART BALITA dalam sebulan terakhir
Pola Konsumsi Dalam Sebulan Terakhir
Jenis bahan/makanan Mengonsumsi
makanan pokok 1. Ya
Frekuensi dalam sehari
2. Tidak→ Jenis makanan berikutnya
8. Tidak berlaku → Jenis makanan berikutnya
(1) (2) (3) (4)

a. ASI  
b. Susu formula  
c. Kental Manis  
d. Bubur/biskuit formula  
e. Beras dan olahan  
f. Jagung dan olahan  
g. Umbi-umbian dan olahan  
h. Sagu dan olahan  
Pola konsumsi selain makanan pokok (sumber energi) ART BALITA dalam sebulan terakhir
Pola Konsumsi Dalam Sebulan Terakhir
Mengonsumsi
Jenis bahan/makanan 1. Ya Frekuensi seminggu
selain makanan pokok 2. Tidak→ Jenis makanan berikutnya (Jumlah hari dalam seminggu)
8. Tidak berlaku → Jenis makanan berikutnya
(1) (2) (3) (4)

1106 Sumber protein hewani  

a. Daging dan olahan  
b. Unggas dan olahan  
c. Ikan dan olahan  
d. Telur dan olahan  
e. Jeroan (hati, dll)  
1107 Sumber protein nabati  
a. Tahu dan olahannya  
b. Tempe dan olahannya  
c. Kacang-kacangan lainnya  

SDSG-PC-19-IND Halaman 2 dari 4

 BLOK XII. PERILAKU PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA (ENAM BULAN TERAKHIR)
1201 Penimbangan berat badan balita dalam 6 bulan terakhir
Bulan Melakukan Tempat Penimbangan: Alasan Tidak Melakukan Penimbangan: Mendapat
Penimbangan Penimbangan 1.Posyandu 1. Tidak ada pelayanan Posyandu Penyuluhan/
1. Ya 2.Rumah Sakit 2. Tidak tahu jadwal Posyandu Konseling Gizi
2. Tidak 3.Puskesmas 4. Posyandu jauh Kesehatan
→Kolom 4 4.Klinik Praktek 8. Imunisasi sudah lengkap Anak
Dokter/Bidan/Perawat 16. Anak sudah besar 1. Ya
Jika balita belum
5. Kunjungan petugas ke 32. Tidak ada yang mengantar 2. Tidak
lahir tulis “0”
rumah 64. Sedang bepergian
dan lanjutkan ke
128. Merasa tidak perlu
bulan berikutnya Lanjut ke Kolom 5
256. Takut tertular COVID-19

Jika jawaban lebih dari 1, maka di

jumlahkan
Lanjut ke Pertanyaan Bulan berikutnya
(1) (2) (3) (4) (5)
a Mei    
b Juni    
c Juli    
d Agustus    
e September    
f Oktober    
1202 Pengukuran Panjang Badan (PB)/Tinggi Badan(TB) balita dalam 6 bulan terakhir

Bulan Melakukan Tempat Pengukuran PB/TB: Alasan Tidak Melakukan Pengukuran PB/TB:
Pengukuran Pengukuran 1. Posyandu 1. Tidak ada pelayanan Posyandu
PB/TB PB/TB 2. Rumah Sakit 2. Tidak ada pengukuran PB/TB di Posyandu
1. Ya 3. Puskesmas 4. Tidak tahu jadwal Posyandu
2. Tidak 4. Klinik Praktek 8. Posyandu jauh
→Kolom 4 Dokter/Bidan/Perawat 16. Imunisasi sudah lengkap
5. Kunjungan petugas ke 32. Anak sudah besar
Jika balita belum
rumah 64. Tidak ada yang mengantar
lahir tulis “0” dan
128. Sedang bepergian
lanjutkan ke Lanjut ke Pertanyaan Bulan
256. Merasa tidak perlu
Bulan berikutnya berikutnya
512. Takut tertular COVID-19

Jika jawaban lebih dari 1, maka di jumlahkan

(1) (2) (3) (4)

a Mei   
b Juni   
c Juli   
d Agustus   
e September   
f Oktober   

SDSG-PC-19-IND Halaman 3 dari 4

1203 Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LiLA) balita dalam 6 bulan terakhir
Bulan Melakukan Tempat Pengukuran LiLA: Alasan Tidak Melakukan Pengukuran LiLA:
Pengukuran Pengukuran LiLA 1. Posyandu 1. Tidak ada pelayanan Posyandu
LiLA 1. Ya 2. Rumah Sakit 2. Tidak ada pengukuran LiLA di Posyandu
2. Tidak 3. Puskesmas 4. Tidak tahu jadwal Posyandu
→Kolom 4 4. Klinik Praktek 8. Posyandu jauh
Dokter/Bidan/Perawat 16. Imunisasi sudah lengkap
Jika balita belum
5. Kunjungan petugas ke 32. Anak sudah besar
lahir tulis “0” dan
rumah 64. Tidak ada yang mengantar
lanjutkan ke
128. Sedang bepergian
bulan berikutnya Lanjut ke Pertanyaan Bulan
256. Merasa tidak perlu
berikutnya
512. Takut tertular COVID-19

Jika jawaban lebih dari 1, maka di jumlahkan

(1) (2) (3) (4)

a Mei   
b Juni   
c Juli   
d Agustus   
e September   
f Oktober   
Kondisi kesehatan balita secara
1204
umum saat pengumpulan data
1. Sehat 2. Diare 3. Oedema 4. Sakit lainnya: _____________ 
CATATAN PENGUMPULAN DATA 

SDSG-PC-19-IND Halaman 4 dari 4