SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PELATIHAN VAKSINATOR COVID -19

PROVINSI KALIMANTAN TENGAH TAHUN 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas biaya paket
data peserta dalam rangka Pelatihan Vaksinator Covid-19 di Puskesmas dan Rumah Sakit di
Provinsi…………….TA 2021, dan tidak menerima biaya paket data dari unit kerja saya.

Apabila dikemudian hari atas pencairan dan penggunaan dana tersebut diatas mengakibatkan
terjadinya kerugian Negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara sesuai dengan
ketentuan Perundang – undangan .

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan tanpa paksaan dari
siapapun.

…………………… ….. Pebruari 2021

Pelaksana

……………………………………….
……………………………………….
( Materai 9000 )
 PERNYATAAN KOMITMEN PESERTA
PELATIHAN VAKSINATOR COVID-19
PROVINSI KALIMANTAN TENGAH TAHUN 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………………………………………
Pangkat / Golongan : …………………………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………………………………………………………
Instansi : …………………………………………………………………………………………

Dengan ini berkomitmen untuk :

1. Mengikuti seluruh tahapan Pelatihan Vaksinator Covid-19 Provinsi Kalimantan Tengah

Angkatan I Tahun 2020 yang diselenggarakan pada tanggal 02 s/d 04 Pebruari 2021.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan atas komitmen tersebut maka saya bersedia menerima
sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan komitmen ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun

Palangka Raya, ….. Pebruari 2021

Mengetahui

Yang Membuat Pernyataan, Nama dan Jabatan Kepala Instansi

TTD TTD

( Nama lengkap dan gelar ) ( Nama lengkap dan gelar )

 KOP DINAS

SURAT TUGAS
Nomor : …………………..................

DASAR : Surat Kepala Bapelkes Provinsi Kalimantan Tengah, perihal pemanggilan

peserta Pelatihan Vaksinator Covid-19 Provinsi Kalimantan Tengah Tahun
2020
Nomor : ……. / 800 / Bapelkes / II - 2021
Tanggal : ………………………

MENUGASKAN :

Nama : ……………………………….
NIP : ……………………………….
Pangkat / Gol. : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….

UNTUK : 1. Melaksanakan tugas sebagai peserta Pelatihan Vaksinator Covid-19

Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2021, yang diselenggarakan di Balai
Pelatihan Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah,

selama : 3 ( Tiga ) hari

pada tanggal : 02 s/d 04 Pebruari 2021

2. Setelah selesai melaksanakan tugas dimaksud agar melaporkan hasilnya.

3. Agar dilaksanakan sebagaimanamestinya.

Dikeluarkan di : ........................
Pada Tanggal : ……………………

Kepala……………….

………………………………..……………….
NIP. ………………….……………………