FM.01-OPM.OPE.REG / Rev. 2.1 / 21.11.

2011

Permohonan Ijin Masuk

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Irvansyah Telp/Hp : 081268237502

Perusahaan : PT. Prima Mitratama Telp/fax : 021-5669231
Memohon diberikan Surat ijin masuk untuk:
Nama : Dudi supardi Hp : 085213825249
Ahmad Junaidi : 089654229692
Sugiyono : 081212763742
Andri : 082126000420
Sudaryono Saputra : 081310875807
Ariyanto : …………………..
Dariyana : …………………..

Perusahaan : PT. Prima Mitratama Telp/fax : 021-5669231

Jenis Pekerjaan : ….. Survey

….. Swap Antena

….. Penambahan Antena

….. Pengurangan / Pelepasan / Dismantle

….. Pembangunan / Colo

 Other

Detail Pekerjaan : Instalasi Perkuatan Tower

……………………………………………………………………………………………...

Site Name : Site ID :

PEMBANGUNAN JATIWARINGIN 123078109

PURI GADING JATIWARNA 120777110

Masa Berlaku : 19 s/d 29 Januari 2021

Dengan diajukannya permohonan ini, saya yang bertanda tangan dibawah ini telah membaca dan
memahami peraturan kesehatan dan keselamatan kerja Tower Bersama Group yang tersedia di
https://www.my-tbig.com/
Jakarta, 19 Januari 2021
Pemohon

( Irvansyah )
No. Informasi* : ……………………….

*) Diisi oleh PIC Ops. Maintenance Execution