SURVEY PERAN SERTA MASYARAKAT DALAM

PENGELOLAAN PERSAMPAHAN
DI KABUPATEN ....................
Dalam rangka pelaksanaan penyusunan
maka dilakukan pengumpulan data dengan menggunakan Kuisioner. Kuisioner ini berisi tentang peran serta
masyarakat dalam upaya pengelolaan sampah rumah tangga yang dihasilkan. Sehingga akan didapatkan
data mengenai pengelolaan sampah yang telah dilakukan di masyarakat. Serta informasi mengenai
pengetahuan masyarakat dalam upaya pengelolaan sampah.

A. DATA RESPONDEN
(Petunjuk pengisian: isilah data sebenarnya dan pilih salah satu yang anda anggap sesuai)

1. Nama Responden

.................................................................................................................................................

2. Jenis Kelamin:
a. Laki - Laki
b. Perempuan

3. Alamat

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

4. Jumlah KK (Kepala Keluarga) yang tinggal dalam satu rumah

.................................................................................................................................................

5. Jumlah anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah

.................................................................................................................................................

6. Sebutkan pendidikan terakhir:

a. Tidak Sekolah
b. SD/MI
c. SMP/MT
d. SMA/MA
e. Perguruan Tinggi

KUISIONER PENGELOLAAN PERSAMPAHAN DI KABUPATEN MANGGARAI BARAT 1

7. Sebutkan perkerjaan saat ini:
a. PNS/POLRI/TNI d. Wiraswasta
b. Guru Non PNS (termasuk guru pesantren) e. Pelajar
c. Swasta f. Tidak bekerja
8. Sebutkan jenis rumah tinggal:
a. Permanen
b. Semi Permanen
c. Non permanen
9. Sebutkan status kepemilikan rumah:
a. Milik sendiri
b. Kontrak/Sewa
c. Keluarga
d. Lainnya
10. Sebutkan fungsi rumah yang ditempati saat ini:
a. Rumah tinggal
b. Rumah kantor
c. Rumah toko
d. Rumah penampungan
e. Lainnya
11. Berapa lama tinggal di rumah ini?
a. < 1 tahun
b. 1 – 5 tahun
c. 5 – 10 tahun
d. > 10 tahun
12. Berapa pendapatan anggota keluarga dalam 1 bulan?
a. <Rp.500,000
b. Rp. 500,001 s/d Rp.1,500,000
c. Rp. 1,500,001 s/d Rp.2,500,000
d. Rp. 2,500,001 s/d Rp.4,500,000
e. >Rp. 4,500,001
13. Berapa pengeluaran total yang di keluarkan oleh anggota keluarga dalam 1 bulan
a. <Rp.500,000
b. Rp. 500,001 s/d Rp.1,500,000
c. Rp. 1,500,001 s/d Rp.2,500,000
d. Rp. 2,500,001 s/d Rp.4,500,000
e. >Rp. 4,500,001

B. DATA SARANA DAN PRASARANA

(Petunjuk pengisian: isilah data sebenarnya dan pilih salah satu yang anda anggap sesuai)

14. Apakah Anda mempunyai tempat sampah :

a. YA
b. TIDAK (Silakan langsung ke nomer 14)
15. Jika YA, darimana Anda memperoleh tempat sampah ?
a. Beli Sendiri
b. Dari desa, RT/RW
c. Lainnya

KUISIONER PENGELOLAAN PERSAMPAHAN DI KABUPATEN MANGGARAI BARAT 2

16. Jika TIDAK, Sebutkan alasannya
a. Sudah disediakan petugas Pemda
b. Sudah membayar retribusi sampah
c. Sudah disediakan oleh desa, RT/RW
d. Karena hal itu tidak penting
17. Bagaimana bahan tempat sampah tersebut ?
a. Kantong plastik
b. Tong plastik dan Tong dari bahan logam
c. Keranjang (plastic atau non plastik)
d. Beton atau pasangan bata
e. Lainnya
18. Apakah Anda sudahkan melakukan pemisahan sampah ?
a. YA
b. TIDAK
19. Sebutkan waktu yang anda sering membuang sampah ?
a. Pagi (06.00 – 10.00)
b. Siang (11.00 – 15.00)
c. Sore (15.00 – 18.00)
d. Malam (19.00 – 22.00)
e. Lainnya
20. Apakah ada petugas khusus yang mengambil sampah disekitar rumah anda ?
a. YA
b. TIDAK
21. Jika YA, berapa kali dalam seminggu sampah tersebut ?
a. 7 hari atau setiap hari
b. 2 hari sekali
c. 2 kali seminggu
d. Tidak tentu
e. Tidak perna
f. Lainnya
22. Berapa biaya (dalam rupiah) yang anda keluarkan untuk pengangkutan sampah tersebut ?

.................................................................................................................................................
23. Apa yang anda lakukan pada timbunan sampah milik anda ?
(jawaban boleh lebih dari satu)
a. Dibuang langsung ke TPS
b. Dibuang langsung ke lahan terbuka
c. Dibuang langsung ke sungai atau selokan air
d. Dibakar
e. Ditimbun dengan tanah
f. Diolah lebih lanjut
g. Dikirim ke Bank sampah
h. Lainnya
24. Apa saudara mengetahui besaran iuran sampah berdasarkan peraturan daerah yang
berlaku?
a. YA
b. TIDAK

KUISIONER PENGELOLAAN PERSAMPAHAN DI KABUPATEN MANGGARAI BARAT 3

25. Jika kebersihan lingkungan anda terjamin, bersediakah anda membayar iuran kebersihan?
a. YA
b. TIDAK
26. Jika “ YA “ berapa besaran restribusi (dalam rupiah) sampah yang mampu anda bayar tiap
bulannya?
.................................................................................................................................................

C. KARAKTERISTIK INTERNAL
(Petunjuk pengisian: isilah data sebenarnya dan pilih salah satu yang anda anggap sesuai)

C.1 PENGETAHUAN
27. Yang dimaksud dengan pengelolaan sampah dengan prinsip 3R adalah.....
a. Reuse, Recycle, Result (memakai kembali, daur ulang, hasil)
b. Reuse, Restore, Recycle (memakai kembali, menyimpan, daur ulang)
c. Reduce, Reuse, Recycle (mengurangi, memakai kembali, daur ulang)
d. Reduce, Restore, Result (mengurangi, menyimpan, hasil)
28. Yang tidak termasuk manfaat dari pengelolaan sampah dengan prinsip 3R adalah
a. Menambah lama waktu pengelolaan sampah rumah tangga
b. Mengurangi kebutuhan lahan tempat pembuangan sampah akhir
c. Membantu pengelolaan sampah secara dini dan cepat
d. Menghemat biaya pengangkutan sampah je tempat pembungan akhir
29. Sampah yang sudah terkumpul sebaiknya
a. Dibuang ke selokan
b. Dibakar
c. Didaur ulang
d. Disembunyikan
30. Berikut ini adalah manfaat yang didapat dari pupuk kompos adalah
a. Organik
b. Non-organik
c. Plastik
d. Botol/kaleng
31. ang termasuk ke dalam kategori sampah organik adalah.....
a. Daun-daunan, sisa makanan, sisa sayuran
b. Kertas, kain, daun-daunan
c. Sisa makanan, botol botolan
d. Kertas
32. Sampah berikut adalah jenis sampah yang sulit terurai,.....
a. Sterofoam
b. Sisa makanan
c. Plastik
d. Kain
33. Timbulan sampah yang dibiarkan dan tidak dikelola dapat menmbulkan dampak buruk
seperti berikut, kecuali.....
a. Sumber penyakit
b. Banjir
c. Pencemaran udara
d. Lingkungan asri

KUISIONER PENGELOLAAN PERSAMPAHAN DI KABUPATEN MANGGARAI BARAT 4

C.2 PENGALAMAN
34. Sebutkan kegiatan yang pernah anda lakukan dalam pengelolaan sampah! (boleh lebih
dari satu)
a. Mengolah sampah menjadi kompos
b. Membuat kerajinan dari barang bekas
c. Memilah sampah organik dan anorganik
d. Menabung sampah di bank sampah
e. Memindah sampah ke TPS
f. Kerja bakti membersihkan lingkungan
g. Mengikuti kegiatan/pelatihan yang diselenggarakan oleh lembaga yang mengelola sampah
h. Mengikuti sosialisasi/penyuluhan mengenai pengelolaan sampah rumah tangga

D. PARTISIPASI MASYARAKAT DALAM PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH

TANGGA (Petunjuk pengisian: centang (√) salah satu kolom yang anda anggap mewakili pengalaman anda)
Tidak Cukup Sangat
Keterangan Pernah Sering
Pernah Sering Sering
D.1 Partisipasi Masyarakat dalam Pengelolaan Sampah
SECARA LANGSUNG
Memilah sampah organik dan anorganik
Membawa wadah sendiri ketika berbelanja
Menghemat penggunaan plastik
Menggunakan kertas pada kedua sisinya
Membawa sampah ke tempat pembuangan sementara
Menabung sampah di bank sampah
Memanfaatkan kembali botol/kaleng yang masih dapat
digunakan
Membuat kerajianan dari barang bekas
Mandaur ulang sampah menjadi pupuk kompos
Mengikuti kegiatan kebersihan seperti kerja batki
D.2 Partisipasi Masyarakat dalam Pengelolaan Sampah
SECARA TIDAK LANGSUNG
Memberikan saran/kritik mengenai pengelolaan sampah
rumah tangga kepada pengurus RT/RW
Mendiskusikan tentang pengelolaan sampah rumah tangga
bersama warga lainnya
Mengikuti Peyuluhan atau sosialisasi mengenai pengelolaan
sampah rumah tangga
Mengikuti pelatihan mengenai pengelolaan sampah rumah
tangga
Membayar Biaya Retribusi untuk meningkatkan Fasilitas
Pengelolaan Sampah

KUISIONER PENGELOLAAN PERSAMPAHAN DI KABUPATEN MANGGARAI BARAT 5

E. PERSEPSI MASYARAKAT TERHADAP PENGELOLAAN SAMPAH
(Petunjuk pengisian: centang (√) pada salah satu kolom yang anda anggap sesuai)
Tidak Kurang Cukup Sangat
Keterangan Setuju
Setuju setuju Setuju Setuju
Sampah rumah tangga perlu dikelola setiap hari
Sampah rumah tangga dibiarkan menumpuk dapat
menimbulkan dampak buruk bagi lingkungan
Sampah organik dan sampah anorganik harus dipilah
sebelum dibuang ke tempat sampah
Pengolahan sampah rumah tangga menjadi kompos
memberikan manfaat bagi anda
Pemakaian plastik sebaiknya dikurangi karena plastik sulit
terurai secara alami
Sampah yang masih dapat dipakai sebaiknya dimanfaatkan
kembali
Pemindahan sampah ke tempat pembuangan sementara
penting dilakukan agar tidak terjadi penumpukan
Pengelolaan sampah rumah tangga mudah dilakukan
Pemngelolaan sampah dengan prinsip 3R merupakan cara
yang efisien dalam mengatasi masalah mengenai sampah
rumah tangga
Pembayaran biaya retribusi untuk fasilitas pengelolaan
sampah perlu dilakukan secara rutin

Tanggal :
Tanda Tangan :
Surveyor Responden

(.............................) (.............................)

KUISIONER PENGELOLAAN PERSAMPAHAN DI KABUPATEN MANGGARAI BARAT 6