PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

AKADEMI KEPERAWATAN
UNAAHA
Jln. Sultan Hasanuddin No. 111, Kel. Lalosabila Kec. Wawotobi, Kab. Konawe, Fax (0804)2421489

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

Nama Mahasiswa :
Tempat Praktek :
Ruang Praktek :
Tanggal Pengkajian :
Nomor RM :

I. Identitas Diri Klien

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Status Perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
No. Rekam Medis :
Tgl. Masuk RS :
Tgl. Pengkajian :
Sumber Informasi :

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi

Nama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan klien:
Alamat :

II. Anamnesa :
A. Alasan kunjungan :
B. Keluhan utama :
C. Riwayat Menstruasi :
1. Haid pertama : Umur ........ Tahun
2. Teratur/Tida teratur :
3. Siklus : ..............hari
4. Lamanya :
5. Banyaknya :
6. Dismenore :
D. Diagnosa Medis
1. ....................................... tanggal .........................................
2. ...................................... tanggal .........................................

III. Riwayat Obsetrik yang lalu

N Umur Usia Jenis Tempat Komplikas Penolong Bayi Nifas
o. Kehamilan Persalina Persalina i
n n Ibu Bay BB/PB/J Keadaa Lactasi Keadaa
i K n n
1.
2.
3.

IV. Riwayat Kehamilan Saat ini

1. GPA0 : ..................
2. HPHT : …………….
3. Taksiran Persalinan : …………….
4. Keluhan-keluhan pada :
a. Trimester I :
b. Trimester II :
c. Trimester III :
V. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
A. Penyakit yang pernah dialami :
B. Alergi : Tipe/ reaksi/ tindakan : ..........................................................................
C. Imunisasi
1. Imunisasi TT1, Tanggal : ....................
 2. Imunisasi TT2, Tanggal : .....................
D. Kontrasepsi yang pernah digunakan :
E. Kebiasaan merokok/ minum kopi/ alkohol/ lain-lain :
F. Konsumsi obat-obatan:
1. Lama konsumsi : ...............................................................................
2. Sendiri/ dengan resep/ lain-lain: .......................................................
G. Pola Nutrisi
1. Makanan sehari-hari : ......................
2. Perubahan Makanan yang dialami (termasuk ngidam, nafsu makan turun, dll) : .............
H. Pola Eliminasi
1. Buang Air Besar (BAB) : ..........................(Frekuensi, Konsistensi, Penggunaan pencahar)
2. Buang Air Kecil (BAK) : ........................... (Frekuensi, Warna, Bau, urin output, Inkontinensia/
retensi/ hematuria/ dll).
I. Pola Tidur dan Istirahat : ............................... (Waktu tidur (jam), Lama tidur/ hari, Kesulitan dalam hal
tidur)
J. Pola Aktivitas dan Latihan :
K. Pola Pekerjaan : .......................... (Jenis pekerjaan, Jumlah jam kerja, Jadwal kerja, dll)
L. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita :
1. Jantung : ..........
2. Ginjal : .......
3. Asma/TBC : ............
4. Hepatitis : .........
5. DM : ...........
6. Hipertensi : ...........
7. Epilepsi : ..........
8. Lain-lain : ...........
VI. Riwayat Keluarga
A. Genogram

B. Penjelasan genogran pergenerasi

VII. Riwayat Sosial

1. Kehamilan saat ini :
a. ( ) direncanakan
b. ( ) tidak direncanakan
c. ( ) diterima
d. ( ) tidak diterima
2. Perasaan tentang kehamilan ini : .............
3. Status perkawinan : ................Kawin, .................kali
VIII. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum :
B. Tanda-tanda vital : TD : .......... Nadi : .......Pernapasan : ........ Suhu : ...........
C. LILA : ............... cm
D. BB sebelum hamil :
E. BB sekarang :
F. Kesadaran : GCS :
G. Inspeksi
1. Rambut dan Kulit : ........ (Bersih/Kotor, Kelainan (sebutkan)).
2. Muka :
a. Cloasma Gravidarum : ( ) Ya ( )Tidak
b. Conjungtiva : ( )Tidak anemis ( ) Anemis
c. Sklera : ( )Tidak Ikterik ( ) Ikterik
3. Mata :
a. Conjungtiva : ( ) Anemis ( ) Tidak anemis
b. Oedema : ( )Ya /dimana…… ( ) Tidak

4. Leher :
a. Peningkatan JVP :( ) Ya ( ) Tidak
b. Pembesaran Kelenjar tiroid :( ) Ya ( ) Tidak

5. Dada :
a. Bentuk Payudara : ( ) Simetris ( ) Tidak Simetris
b. Putting Susu : ( ) Menonjol ( ) Tidak Menonjol
c. Hiperpigmentasi pada aerola mamae : ( ) Ya ( ) Tidak
d. Kebersihan : ( ) Cukup ( ) Kurang
e. Colostrum : ( ) Keluar ( ) Tidak Keluar
6. Abdomen :
a. Besar sesuai dengan usia kehamilan : ( ) Ya ( ) Tidak
b. Gravidarum Striae : ( ) Ada ( )Tidak ada
c. Bekas luka operasi : ( ) Ada / keadaan luka ( ) Tidak ada
d. Operasi :……………….,
H. Palpasi Abdomen :
1. Leopold 1 :………………………………
2. Leopold 2 :………………………………
3. Leopold 3 :………………………………
4. Leopold 4 :……………………………....
 I. Auskultasi Abdomen
1. DJJ :………………Tempat : ………….
2. Frekuensi :................Teratur/ tidak teratur........
J. Genitalia :
1. Vulva :
a. Varises : ( ) Ya ( ) Tidak
b. Oedema :( ) Ya ( ) Tidak
c. Keputihan :( ) Ya ( ) Tidak
d. Kebersihan : ( ) Cukup ( ) Kotor
2. Anus :
a. Haemoroid :( ) Ya ( ) Tidak
K. Ekstremitas :
1. Eodema kaki :( ) Ya ( ) Tidak
2. Varises Kaki :( ) Ya ( ) Tidak
IX. Pemeriksaan Penunjang
X. Therapi saat ini
XI. Klasifikasi Data
A. Data subjektif
B. Data objektif
XII. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

Ds : .....
Do : .....

XIII. Patoflow
XIV. Diagnosa Keperawatan
1...................................................................................................................................................
2...................................................................................................................................................
3.................................................................................................................................................
XV. Rencana Keperawatan

Nama : No. RM :
Umur : Dx Medis :
Ruangan :

No Diagnosa NOC NIC Rasional

XVI. Implementasi Keperawatan

Nama : No. RM :
Umur : Dx Medis :
Ruangan :

No Hari/ Tanggal/ Jam Implementasi NO DX

XVII. Evaluasi Keperawatan

Nama : No. RM :
Umur : Dx Medis :
Ruangan :

NO DIAGNOSA EVALUASI
S:

O:

A:

P:
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
AKADEMI KEPERAWATAN
UNAAHA
Jln. Sultan Hasanuddin No. 111, Kel. Lalosabila Kec. Wawotobi, Kab. Konawe, Fax (0804) 2421489

FORMAT PENGKAJIAN ASKEP POSTNATAL

Nama Mahasiswa :
Tempat Praktek :
Ruang Praktek :
Tanggal Pengkajian :
Nomor RM :

I. Identitas Diri Klien

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Status Perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
No. Rekam Medis :
Tgl. Masuk RS :
Tgl. Pengkajian :
Sumber Informasi :

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi

Nama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan klien:
Alamat :

II. Riwayat Kesehatan :

A. Keluhan Utama :
1. Saat Masuk Rumah Sakit : ..............................
2. Saat Pengkajian : ..........................
B. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
1. Riwayat Kehamilan
a. HPHT :............................................................
b. Taksiran partus:..........................................................
c. ANC
1) Frekuensi :.................................kali
2) Tempat :.................................
3) Keluhan : Trimester I :..............................
Trimester II :..............................
Trimester III :..............................
d. Imunisasi : ( ) Ada ( )Tidak Ada
1) Imunisasi minggu I :............................
2) Imunisasi minggu II:...........................

2. Riwayat Persalinan
a. Tanggal persalinan
b. Tempat Persalinan
c. Jenis Persalinan
:..........................waktu :...........
:..............ditolong oleh :...........
: ( ) Spontan Presentasi kepala
( ) Vacum
( ) Forcep
( ) Operasi Sectio Cesarea

d. Perdarahan : Jumlah ............... cc

e. Plasenta Dilahirkan dengan : ( ) Spontan
( ) Bantuan

f. Keadaan plasenta : ( ) lengkap

( ) Tidak lengkap
Sisa plasenta : ( ) Ada ( )Tidak Ada
Ukuran diameter : ........................
Berat : ........................gram
Kelainan : .........................
g. Ketuban

Warna :( ) Jernih ( ) Keruh

 Bau :( ) Ya ( ) Tidak

h.
Catatan waktu persalinan
1) Kala I :................Jam, .................Menit
2) Kala II :................Jam, .................Menit
3) Kala III :................Jam, .................Menit
4) Kala IV :................Jam, .................Menit
III. Pengkajian Post Partum
A. Keadaan Umum :...............................................
B. Kesadaaran :...............................................
C. Tanda-tanda vital
1. Tekanan darah :................................mmHg
2. Denyut Nadi :................................x/mnt
3. Pernafasan :................................x/mnt
4. Suhu :................................oC
5. BB Hamil :................................Kg
6. BB sekarang :................................Kg
D. Wajah
1. Oedema : ( ) Ada ( ) Tidak ada
2. Conjungtiva : ( ) Tidak anemis ( ) Anemis
3. Sklera : ( ) Tidak Ikterik ( ) Ikterik

E. Leher
1. Pembesaran Kelenjar tiroid : ( ) Ada ( ) Tidak ada
2. Peningkatan vena Jungularis : ( ) Ada ( ) Tidak ada

F. Dada
1. Payudara
a. Bentuk payudara :( ) Simetris ( )Tidak simetris
b. Puting susu :( ) Menonjol ( )Tidak menonjol
c. Hiperpigmentasi :( ) Ya ( )Tidak
d. Colostrum :( ) Keluar ( )Tidak keluar
e. Kebersihan :( ) Cukup ( )Kurang
f. Kelainan :( ) Payudara bengkak
( ) Puting susu lecet
( ) Peradangan payudara (mastitis)
( ) lain-lain

G. Abdomen
1. Bekas luka /operasi : ( ) Ada ( )Tidak Ada
2. Keadaan luka operasi : ( ) Kering ( ) Basah
( ) Ada Pus ( ) Tidak ada Pus
3. Gavidarum striae : ( ) Ada ( )Tidak Ada

H. Palpasi Uterus
1. Tinggi Fundus Uteri :.........................................................
2. Kontraksi Uterus : ( ) Baik ( ) Jelek
3. Konsistensi uterus : ( ) Keras ( ) lembut

I. Auskultasi abdomen
1. Bisisng usus :( ) < 15 x/mnt ( )> 15 x/mnt

J. Genatalia
1. Vulva dan vagina
2. Varises :( ) Ada ( )Tidak Ada
3. Luka :( ) Ada ( )Tidak Ada
4. Kemerahan :( ) Ada ( )Tidak Ada
5. Nyeri :( ) Ya ( )Tidak
6. Kebersihan :( ) Cukup ( )Kurang
K. Perineum
1. Bekas luka/luka parut : ( ) Ada ( )Tidak Ada
2. Keadaan luka operasi : ( ) Kering ( ) Basah
( ) Ada Pus ( ) Tidak ada Pus
3. Lain-Lain :.............................................................
L. Lochea
1. Jenis Lochea : ............................................................
2. Warna :.............................................................
3. Jumlah :.............................................................
4. Sifat Pengeluaran : ( ) Menetes ( ) Merembes
5. Bau : ( ) Amis ( ) Busuk

M. Eliminasi
Berapa jam setelah psot partum

1. BAB : Frekuensi :.................................

 Konsistensi :.................................
Warna :.................................
Keluhan :.................................
2. BAK : Frekuensi :.................................
Warna :.................................
Keluhan :.................................

N. Ekstermitas
1. Oedema tangan / jari :( ) Ada ( )Tidak Ada
2. Oedema Kaki :( ) Ada ( )Tidak Ada
3. Varises Tungkai :( ) Ada ( )Tidak Ada
4. Tromboplebitis :( ) Ada ( )Tidak Ada

IV. Pemeriksaan Penunjang

V. Therapi saat ini
...............................................................................................................................................................................
.............................................................................................

VI. Data Fokus (sesuai sistem)

VII. Klasifikasi Data
A. Data subjektif
B. Data objektif

VIII. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah
Ds : .....
Do : .....

IX. PATOFLOW PENYIMPANGAN KDM

X. Diagnosa Keperawatan
1. .............................................................................................................................................................................
...................................................................................................................
2. .............................................................................................................................................................................
...................................................................................................................
3. .............................................................................................................................................................................
...................................................................................................................

XI. Rencana Keperawatan

Nama : No. RM :
Umur : Dx Medis :
Ruangan :

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan Rasional

XII. Implementasi Keperawatan

Nama : No. RM :
Umur : Dx Medis :
Ruangan :

No Hari/ Tanggal/ Jam Implementasi NO DX

XIII. Evaluasi Keperawatan

Nama : No. RM :
Umur : Dx Medis :
Ruangan :

NO DIAGNOSA EVALUASI
S:

O:

A:

P: