FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN MEREK INDONESIA

APPLICATION FORM OF TRADEMARK REGISTRATION OF INDONESIA

Data Permohonan (Application)

Nomor e-Filing : WFT2018027843 Tanggal : 2018-01-31
Number of e-Filing Permohonan
Date of Submission
Nomor Permohonan : Menunggu_Nomor_Permohonan Jenis Permohonan : Merek Dagang Non
Number of Application Type of Application UMKM

Rincian Merek (Description of Mark)

Nama Merek : Etiket Gambar
Name of Mark Image of Mark
Arti : Logo Taekwondo Indonesia
Meaning
Warna : Kuning, Hitam, Merah dan Putih
Colors
Diclaimer :
Disclaimer

Pemohon (Applicant)

Nama (Name) Alamat (Address) Surel/Telp. (Email/Phone)

GD. Senayan Trade Center Lantai 3 No. info@pbti.or.id
PB. TAEKWONDO INDONESIA 17 B, Jl. Asia Afrika, Jakarta Pusat, 021-2940 7769
10270, Indonesia

Kelas Barang/Jasa (Classs of Goods / Services)

Kode
Jenis Barang/Jasa (Description of Goods/Services)
(Class)
41 organisasi atau persatuan taekwondo indonesia; pendidikan dan pelatihan taekwondo; pengaturan
dan penyelenggaraan kongres; pengaturan dan penyelenggaraan seminar; pengaturan dan
pengadaan lokakarya; penyelenggaraan pertandingan dan kompetisi taekwondo; pengadaan
informasi mengenai taekwondo; menyelenggarakan tes menjadi pemain taekwondo professional;
penerbitan majalah dan barang-barang cetakan taekwondo;

Data Prioritas (Priority Data)

Negara (Country) Nomor (Number) Tanggal (Date)

Kuasa/Konsultan KI (Representative/IP Consultant)

Nama (Name) Alamat (Address) Surel/Telp. (Email/Phone)

Jalan Makom Raya No. 54 Jatikramat, martayudha@hotmail.com
Marta Yudha Syahwalul
Bekasi, 17421, - 085263236569

Lampiran (Attachments)

Surat Pernyataan Kepemilikan

Jakarta, 2018-01-31
Pemohon / Kuasa
Applicant / Representative

Tanda tangan / Signature

Halaman 1
Nama lengkap / Full Name Marta Yudha Syahwalul

Signature Not
Verified
Digitally signed
by eFiling DJKI
Date: 2018.01.31 Halaman 2
08:59:41 ICT
 Lampiran I
Keputusan Direktur Jenderal Kekayaan Intelektual
Nomor : HKI-02.HI.06.01 Tahun 2017 tentang
Formulir Permohonan Merek
Tanggal : 03 Maret 2017

SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN PENDAFTARAN MEREK

Merek: LOGO TAEKWONDO INDONESIA

Label Merek

Yang diajukan untuk permohonan pendaftaran merekoleh:

Nama Pemohon : PB. TAEKWONDO INDONESIA

Alamat : Gedung STC Senayan, Lt. 3 No. 173 B, Jalan Asia Afrika, Jakarta - 10270

Dengan ini menyatakan bahwa merek tersebut merupakan milik pemohon dan tidak meniru merek
milik pihak lain.

Jakarta, 28 Januari 2018

(Marta Yudha Syahwalul)