Lembaga Sertifikasi Profesi Asisten Tenaga Kesehatan Indonesia

LSP ASNAKES INDONESIA

Komite Tekhnik Jawa Barat
Sekretariat : Jln. Soreang – Banjaran Km.2, Cipetir, Kec.Soreang, Kabupaten Bandung 40911
Contact Person: Lalan Kuswandi (0812-1985-0142); Erick Kurniawan (0813-2030-5388)
Email: komtekjabar.lspai@gmail.com

Nomor : 005/LSP-AI/PPA/XII/2020 Bandung, 21 Desember 2020

Lamp : 1 Berkas Kepada Yth,
Hal : Undangan Pelatihan Asesor Bapak/Ibu Kepala SMK Bidang Kesehatan
Di tempat

Dengan Hormat,

Diberiathukan kepada para Kepala SMK Bidang Kesehatan bahwa kami dari LSP Asnakes
Indonesia Komite Teknis DPD Jawa barat akan mengadakan kegiatan Pelatihan Asesor bidang
Farmasi, Keperawatan dan Teknik Laboratorium Medik. Untuk itu kami mengharapkan para Kepala
SMK Bidang Kesehatan untuk dapat mengirimkan perwakilannya peserta dari sekolah untuk mengikuti
pelatihan tersebut.

Adapun kegiatan tersebut akan kami laksanakan pada :

Hari/Tanggal : Senin – Jum’at / 11 sd 15 Januari 2021

Tempat : LINGGA Hotel
Jl. Soekarno Hatta No. 464 Batunuggal Kota Bandung
Acara : Pelatihan Assessor LSP Asnakes Indonesia
Pembukaan : Hari Senin, 11 Januari 2021 pukul 10.00 WIB

Berkaitan dengan kegiatan di atas, kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut :

a. Informasi Umum :
1. Jumlah peserta terbatas, sehingga bagi peserta diharapkan segera mengkonfirmasi
pendaftaran;
2. Master Assessor memiliki background bidang kesehatan sehingga dapat membimbing para
peserta;
3. Peserta berasal dari seluruh Kompetensi Keahlian Kesehatan (Farmasi, Keperawatan, Analis
Kesehatan);

b. Syarat Umum :
1. Calon peserta diharapkan mengirimkan formulir registrasi paling lambat 5 Januari 2021
2. Membawa surat tugas dari Pimpinan Sekolah/Yayasan
3. Membawa Laptop dan media simpan data (flashdisk, exsternaldisk, dll)
4. Membawa HVS dan Printer sendiri sesuai kebutuhan
5. Mengenakan pakaian rapih selama pelaksanaan pelatihan
6. Mematuhi segala peraturan dan tata tertib selama pelatihan hingga tuntas
7. Membayar kontribusi pelatihan sebesar Rp. 4.500.000,- ( Empat Juta Lima Ratus Ribu
Rupiah) sudah termasuk penginapan dan konsumsi
8. Pembayaran melalui Bank Rakyat Indonesia (BRI) No.Rek 4044.01.010285.53.7 Atas nama
KOMTEK LSP ASNAKES DPD JABAR, Paling lambat hari Rabu, tanggal 6 Januari
2021

c. Syarat Khusus :
1. Pendidikan minimal D3 yang sesuai dengan kompetensinya.
2. Pengalaman mengajar dibidangnya minimal 3 tahun.
3. Setelah dinyatakan lulus oleh BNSP bersedia menjadi assessor LSP Asnakes Indonesia
4. Peserta pelatihan merupakan Tenaga Pendidik / Guru
 Informasi lebih lanjut berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan ini dapat menghubungi Komite
Teknik DPD Jawa Barat
1. Lalan Kuswandi,S.Pd 0812-1985-0142
2. Erick Kurniawan G, S.Si.,Apt 0813-2030-5388
Demikian surat ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Hormat kami,
LSP Asnakes Indonesia
Komite Teknik DPD Jawa Barat

Ketua Sekretaris

Lalan Kuswandi,S.Pd Erick Kurniawan G, S.Si., Apt.

 FORMULIR PENDAFTARAN

Nama : ............................................................................................................ ( L / P )
Asal SMK : ...........................................................................................................................
Alamat SMK :……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Jabatan : ...........................................................................................................................
Nomor WA : ...........................................................................................................................
Alamat E-mail : ...........................................................................................................................
Nomor KTP : ………………………………………………………………………………

Persyaratan yang dilengkapi:

Daftar persyaratan ( / - )
1. Fotocopy Bukti pembayaran
2. Fotocopy ijasah 5 lembar
3. Surat pernyataan kesanggupan menjadi asesor LSP Asnakes Indonesia
4. Foto berwarna 4x6 background merah 5 lembar
5. Foto Copy KTP
6. Surat Rekomendasi dan Surat Pernyataan dari Kepala Sekolah
7. Surat Keterangan Mengajar dari Kepala Sekolah/ yayasan

……………………, ………………20….

( ……………………………………………..)
 SURAT PERNYATAN
KESANGGUPAN MENJADI ASESOR LSP ASNAKES INDONESIA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ..........................................................................................................
(L/P)
Asal SMK : ..........................................................................................................
Alamat SMK : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................................
Kompetensi Keahlian : ..........................................................................................................
Masa Kerja Bidang Keahlian : ..........................................................................................................
No. Hp / waPeserta : ..........................................................................................................
Menyatakan :
1. Bersedia mengikuti pelatihan secara penuh dari awal sampai akhir.
2. Bersedia menjadi Assesor LSP ASNAKES INDONESIA setelah dinyatakan lulus
sebagai Assesor Kompeensi oleh BNSP.

Demikian PERNYATAN ini saya buat dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………..……….. , ….…………. 20….

Menyetujui,
Kepala Sekolah / Ketua Yayasan Yang Membuat Pernyataan,
Materai
Rp. 6.000,-
( …………………………… ) ( ………………………… )