Memperkirakan Fungsi Ginjal untuk Pengambilan Keputusan Dosis Obat

Peneliti: Graham RD Jones

Ginjal merupakan suatu organ yang memiliki fungsi penting dalam keseimbangan air
dan metabolit dalam tubuh. Produk sisa berupa urin akan dikeluarkan dari ginjal melalui
saluran kemih untuk dikeluarkan dari tubuh. Sehingga kondisi ginjal dapat mempengaruhi
metabolisme khususnya proses ekskresi obat dalam tubuh.

Untuk menyesuaikan dosis obat yang diekskresikan melalui ginjal sebagai respons
terhadap penurunan fungsi ginjal, perlu dilakukan analisis kuantitatif laju filtrasi glomerulus
(GFR) pasien. Secara tradisional hal ini telah dilakukan dengan menggunakan persamaan
Cockcroft dan Gault atau pembersihan kreatinin yang diukur. Baru-baru ini persamaan
MDRD (Modifikasi Diet dalam Penyakit Ginjal) telah tersedia, memberikan perkiraan GFR
yang tersedia pada laporan patologi rutin.

Persamaan Terbaik

Penentuan GFR dapat dilakukan dengan menggunaan persamaan Cockcroft dan Gault
atau dengan persamaan MDRD (Modifikasi Diet Diet dalam Penyakit Ginjal). Pada orang
dewasa, hasil yang dihasilkan dari persamaan MDRD secara signifikan cenderung lebih
tinggi daripada hasil dari persamaan C&G, dengan demikian pemberian dosis obat cenderung
lebih tinggi.
 Masing-masing persamaan menggunakan:

1
(atau mendekati, dalam kasus MDRD)
kreatinin serum

yang mencerminkan hubungan antara kreatinin serum dan GFR. Laju produksi kreatinin
sebanding dengan massa otot. Dengan demikian, masukan lain ke persamaan dirancang untuk
memberikan perkiraan massa otot pasien berdasarkan informasi yang tersedia.

Persamaan Cockcroft dan Gault

Beberapa faktor yang dilibatkan dalam persamaan ini untuk memperkirakan kliren
kreatinin dalam 24 jam antara lain adalah:

 Usia
 Jenis kelamin
 Berat badan pasien
Persamaan Cockcroft dan Gout dinyatakan dalam persamaan berikut:
 konsentrasi urin ×keluaran volume urin per waktu
konsentrasi obat dalam plasma

hasil dinyatakan dalam mL/menit.

Asumsi di balik rumus ini adalah bahwa massa otot, sebagaimana tercermin dari
kliren kreatinin, adalah persentase tertentu dari berat badan pasien yang turun secara linier
seiring bertambahnya usia pasien.

Persamaan MDRD
Persamaan ini dikembangkan pada subjek yang Sebagian besar menderita gagal ginjal,
namun formula MDRD memiliki keterbatasan yang cukup sigifikan. Keterbatasan MDRD
antara lain adalah:

 Bias negatif pada nilai yang lebih tinggi dari 60 mL / menit / 1.73m 2 (benar ditulis
sebagai mL.min -1 .1.73m -2 )
 Hasil tak jarang lebih dari 30% dari referensi nilai
 Ketergantungan pada pilihan pengukuran kreatinin
 Ketidakabsahan pada pasien dengan fungsi ginjal yang berubah dengan peningkatan
kinerja CKD-EPI dibandingkan formula MDRD atau C&G.

Pengaruh Normalisasi Luas Permukaan Tubuh pada eGFR

Perbedaan utama eCrCl dan eGFR yaitu unit yang digunakan untuk melaporkan hasil.
C&G dan kreatinin terukur dalam satuan mL/menit, dimana volume sebenarnya yang
melewati glomerulus per satuan waktu (GFR awal). Sedangkan satuan dari MDRD dan CKD-
EPI adalah mL/menit/1,73 m2. Metode analisis distandariasai berdasarkan luas permukaan
tubuh pasien (BSA) agar dapat meningkatkan keakuratan dari nilai GFR. Prinsipnya ialah
orang yang memiliki tubuh besar memiliki ginjal yang lebih besar dan GFRnya lebih tinggi
dibandingkan dengan orang yang memiliki tubuh kecil dengan keadaan ginjal yang sama
(sehat). Pada gambar 2A diilustrasikan dimana efek tubuh dihilangkan dengan adanya
standarisasi. Dalam perhitungan ini, subjek dengan BSA >1,73 m2 akan menurunkan GFR
ketika dinormalisasi dan sebaliknya. Perbedaan persentase eGFR dan GFR terukur dan tidak
berubah oleh proses normalisasi. Pada setiap titik data yang membandingkan MDRD atau
CKD-EPI dengan GFR terukur, hasil GFR normal telah dinormalisasi. Validasi telah
dilakukan dengan hasil data akurasi persentase yang diterbitkan tetap valid untuk hasil
dengan mengevaluasi persamaan MDRD atau CKD-EPI saat normalisasi dihilangkan. Untuk
menghapus normalisasi BSA, perlu menghitung BSA dan kemudian mengalikan dengan
persamaan MDRD atau CKD-EPI dengan BSA / 1,73. Idealnya rumus Dubois and Dubois
harus digunakan karena digunakan untuk mengembangkan rumus MDRD dan CKD-EPI.
Kontributor yang dominan untuk melakukan penghilangan normalisasi adalah bobot subjek.
Dimana pada pasien yang berat badanya >70 kg, penghilangan normalisasi akan
meningkatkan GFR sedangkan untuk pasien yang memiliki BB <70 kg akan menurunkan
GFR. Misal pada wanita 70 th dengan egfr 55 ml/menit/1,73 m2 dengan BB 50 kg,
penghilangan normalisasi BSA akan diperlukan untuk menilai perubahan dosis obat dengan
titik keputusan pada 50 ml/menit. Sebaliknya, pria 90 kg dengan hasil yang sama tidak
memerlukan penyesuaian hasil karena GFR akan meningkat dengan dihilangkanya normalitas
BSA. Efek ini ditunjukan pada gambar 2B.

Rekomendasi
Berdasarkan penelitian ini, formula yang paling tepat untuk estimasi GFR pada
keputusan dosis obat adalah menggunakan formula CKD-EPI. Karena formula ini
memberikan estimasi GFR yang paling akurat, dengan menghilangkan normalisasi BSA jika
diperlukan. Keunggulannya yaitu ada hubungan numerik yang jelas antara GFR awal dengan
BSA yang dinormalisasi, ada hasil yang valid pada kreatinin standar dan hasil eGFR dapat di
amati langsung. Tetapi dalam praktiknya rumus C&G lebih resmi direkomendasikan untuk
digunakan karena memiliki faktor pendukung utama.

Lampiran
Formula Rumus Rumus
eCrCl Cockroft dan eCrCl (ml/menit) = [(140-Usia) x BB] / (0,813 x C kreatinin
Gault untuk lelaki) atau (x 0,85 untuk wanita)
eGFR eGFR-MDRD (mL min/1,73 m2) = 175 x (C kreatinin ×
0,0113)- 1,154 × usia- 0,203 (jika lelaki) atau 175 x (C kreatinin
x 0,742)- 1,154 × usia- 0,203 (jWika wanita)

Rumus CKD-EPI 3 :
Wanita, C kreatinin > 62 μmol / L
eGFR-CKD-EPI (mL / min / 1,73 m2) = 144 x (C kreatinin x
0.0113 / 0.7)- 1.209 × 0.993usia
C kreatinin ≤ 62 μmol / L
eGFR-CKD-EPI (mL / min / 1,73 m2) = 144 x (C kreatinin x
0.0113 / 0.7) - 0.329 x 0.993usia

Lelaki, C kreatinin > 80 μmol / L

eGFR-CKD-EPI (mL / min / 1,73 m2 ) = 141 × (C kreatinin
x
0.0113 / 0.9)-1.209 × 0.993usia
C kreatinin ≤ 80 μmol / L
eGFR-CKD-EPI (mL / min / 1,73 m2) = 141 × (C kreatinin
x 0.0113 / 0.9)-0.411 x 0.993usia
Area DuBois dan BSA (m2) = 0,07184 x Tinggi badan0,725 x BB0,425
Permukaan DuBois
Tubuh (BSA) Paling sering √(Tinggi badan x BB / 3600)
digunakan
Gehan dan 0,0235 x Tinggi badan0,42246 x BB0,51456
George
Body Surface Normalisasi BSA:
Area GFR (mL / menit / 1,73 m2) = GFR (mL / menit) × 1,73 /
Normalisation BSA
(and removal) Penghapusan normalisasi BSA:
GFR (mL / menit) = GFR (mL / menit / 1,73 m2) × BSA /
1,73
Penghapusan langsung normalisasi BSA (Jones )
eGFR mL / menit = eGFR (mL / menit / 1,73 m2 ) × (Tinggi
badan x 6 + 600) / 1.000