INSTRUMEN SELF ASSESSMENT

RISIKO COVID-19

Nama : Natasya Raisha Alfi

NIK (No.KTP) : 1471097004010061
NIM : 1811110882
Alamat : Jl. Tiung Ujung Tangkerang Tengah
Tanggal : 3 Januari 2021

Demi kesehatan dan keselamatan bersama di lingkungan kampus, anda

harus JUJUR dalam menjawab pertanyaan di bawah ini, dengan mem
berikan tanda contreng (√)

Dalam 14 hari terakhir, apakah anda pernah mengalami hal - hal berikut:

No PERTANYAAN YA TIDAK JIKA JIKA

YA, TIDAK,
SKOR SKOR
1 Apakah pernah keluar rumah/ tempat umum √ 1 0
(pasar, fasyankes, kerumunan orang, dan lain lain ) ?

2 Apakah pernah menggunakan transportasi √ 1 0

umum ?
3 Apakah pernah melakukan perjalanan ke √ 1 0
luar kota/internasional ? (wilayah yang terjangkit/zona kuning
atau merah)
4 Apakah anda mengikuti kegiatan yang √ 1 0
melibatkan orang banyak ?
5 Apakah memiliki riwayat kontak erat dengan orang yang √ 5 0
dinyatakan ODP,PDP atau konfirm COVID-19 (berjabat
tangan, berbicara, berada dalam satu ruangan/ satu
rumah) ?

6 Apakah pernah mengalami demam/ √ 5 0

batuk/pilek/ sakit tenggorokan/sesak dalam 14 hari terakhir.

JUMLAH TOTAL 2 0

0 = Risiko Kecil
1 - 4 = Risiko Sedang
> 5 = Risiko Besar

INFORMASI TAMBAHAN:
Penyakit yang dialami (penyakit penyerta/kronis):
DM Kanker Ashma Jantung
Lain-lain, sebutkan …………………………………