No : 001-SF-HRD NBD :
No Telepon : Rumah : Hp :
Pekerjaan Terakhir
Hubungan Keluarga Nama L/P Tanggal Lahir
Jabatan Perusahaan Keterangan
Istri / Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Riwayat pendidikan formal/ Informal
No Tingkat Nama Sekolah Tempat/Kota Jurusan Periode Lulus/Tidak
1 Sekolah Dasar
2 SLTP
3 SLTA
4 Akademi
5 Universitas
Kursus/Training
Dibayarkan
no Bidang Jenis Penyelenggara Tempat/Kota Lama Kursus Tahun
Oleh
1
Pengalaman Organisasi
no Nama Organisasi Tempat Jabatan Periode
RIWAYAT PEKERJAAN
Identitas perusahaan masa kerja Keterangan
dari selesai
Nama : jabatan alasan pengunduran diri
Bln/Thn Bln/Thn
Alamat :
1 No Telepon :
Jenis Usaha :
Atasan/Direkt gaji jumlah
: : :
ur bersih/bln karyawan
dari selesai
Nama : jabatan alasan pengunduran diri
Bln/Thn Bln/Thn
Alamat :
2 No Telepon :
Jenis Usaha :
Atasan/Direkt gaji jumlah
: : :
ur bersih/bln karyawan
Jakarta, , ,20
Dibuat oleh,
( )
Nama Lengkap dan Tanda Tangan Sesuai KTP