FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN KES.

MASYARAKAT (KOMUNITAS)

Kode KK : Dusun: RW: RT:

I. DATA INTI (penduduk)

a. DATA UMUM

1. DATA DEMOGRAFI
Je
N Nama Anggota Suku/ Gol. Kead.
Umur nis Agama Pend Pek. Imuni sasi PUS
o Keluarga Ras Darah fisik
kel

2. GIZI
1. Frekuensi makan per hari :
 1. Satu kali  2. Dua kali √ 3. Tiga kali
2. Cara pengolahan makanan di keluarga
√ 1. Dipotong-cuci-masak  2.Dicuci-potong-masak  3. Potong-masak
3. Konsumsi Lauk-pauk (daging,tahu,tempe,ikan,dsb)
 1. Setiap hari  2. Kadang-kadang  3. Tidak pernah
4. Konsumsi sayur-sayuran :
 1. Setiap hari √ 2. Kadang-kadang  3. Tidak pernah
5. Konsumsi buah-buahan:
 1. Setiap hari √ 2. Kadang-kadang  3. Tidak pernah
6. Konsumsi garam yodium : √ 1. Ya (30-80 ppm)  2. Tidak
7. Pantangan makan dalam keluarga :  1. Ikan  2. Sayur  3. Telur

3. KESAKITAN
8. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (3 bulan terakhir) : √ 1. Ya
 2. Tidak
9. Bila ya, Sebutkan jenis penyakitnya : Diare, TB, Stroke Iskemi
10. Sarana Pelayanan kesehatan yang sering digunakan keluarga jika anggota keluarga sakit :
 1. Rumah sakit  3. Dokter praktek  5. Dukun
√ 2. Puskesmas √ 4. Mantri/bidan praktek  6. Lain-lain sebutkan.....................

4. KEMATIAN

1
 11. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal (satu tahun terakhir) :  1. Ya  2.
Tidak
12. Bila ya, disebabkan oleh :  1. Sakit  2. Kecelakaan  3. Lain-lain
sebutkan.....................

b. DATA KHUSUS

5. Pasangan Usia Subur (PUS)

a) Penggunaan Alat kontrasepsi
13. Jenis kontrasepsi yang dipakai PUS :
 1. IUD  4. Susuk  7. Vasektomy
√ 2. Suntik  5. Kondom  8. Alami
 3. Pil  6. Tubectomy

14. Bila tidak alasannya :

 1. Dilarang suami  3. Tidak tahu
 2. Agama  4. Lain-lain sebutkan.....................

b) Ibu hamil (Pada keluarga yang memiliki ibu hamil)

15. Umur kehamilan :  1. 1 - 12 mg  2. 12- 24 mg  3. 24 - 36 mg  4. > 36 mg
16. Faktor Resiko kehamilan :
 1. Resti (ada satu/lebih faktor resiko)  2. Tidak Resti (tidak ada faktor resiko)

Jawaban
No Faktor Resiko
Ya Tdk
a. Usia Bumil < 20 atau > 35 tahun
b. Tinggi badan < 150 cm
c. Jarak kehamilan < 2 tahun
d. Kehamilan > 4 kali
e. Riwayat keguguran sebelumnya
f. Mempunyai riwayat tekanan darah tinggi (> 140/90 mmHg)
g. Menderita penyakit berat (jantung, asma, DM, dll)
h. Muntah-muntah yang berlebihan
i. Sering pusing
j. Kaki bengkak
k. Anemia (Hb < 10 gr%), lihat KMS Bumil
l. Protein urine (+), lihat KMS Bumil

17. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilannya :

 Tidak diperiksa √ K1 (1-3x)  K4 (≥4x)
18. Bila Ya, Dimana :
 Rumah sakit  Ke dokter praktek  Dukun beranak
√ Puskesmas  Perawat/bidan praktek  Lain-lain sebutkan.....................
19. Bila Tidak alasannya :
 Dilarang suami  Tidak tahu  Lain-lain sebutkan.....................
 Agama  Biaya
20. Apakah BUMIL mengkonsumsi tablet penambah darah saat ini :
√ Ya  Tidak

c) Persalinan (satu tahun yang lalu)

21. Pertolongan persalinan anak pada satu tahun terakhir oleh :
 Tenaga Kesehatan  Paraji
22. Bila ke Paraji, alasannya :
 Tidak tahu  Biaya  Budaya/kebiasaan masyarakat  Lain-lain......
23. Tempat pertolongan persalinan :
 Rumah sakit  Di rumah
 Puskesmas  Bidan/dokter praktek
 Polindes

2
 24. Kondisi bayi saat dilahirkan :
 Lahir hidup  Lahir mati  Lahir cacat
25. Adakah neonatus yang meninggal dalam 1 th terakhir :
 Ya  Tidak
26. Bila ya apa sebabnya :
 Tetanus  Diare  ISPA  Lain-lain..................

d) Buteki (pada klg yang memiliki anak usia menyusui)

27. Apakah ada buteki :
 Ya  Tidak
28. Bila ya apakah ibu meneteki anaknya :
 Ya  Tidak
29. Bila ya usia anak berapa :
 1 hr-6 bulan  6 bl-2 tahun  Lebih 2 th

30. Bila tidak alasannya :

 Dilarang suami  Kecantikan
 Tidak tahu  Pekerjaan
 Penyakit  Lain-lain sebutkan..................

6. Bayi/Balita (pada klg yg memiliki bayi/balita)

31. Penyakit yang dialami bayi/balita sekolah 3 bulan terakhir
√ TBC
 Asma
 Campak
 Penyakit kulit
√ Diare
 Lain-lain, sebutkan ..................
32. Apakah bayi/balita diimunisasi :
 Ya  Tidak
33. Bila tidak diimunisasi alasannya :
 Tidak tahu  Tidak ada manfaatnya  Lain-lain sebutkan....
34. Apakah anak memiliki KMS :
√ Ya  Tidak
35. Bila ya, bagaimana BB anak (lihat KMS) :
 Bawah garis merah
 Di atas garis merah
 Tidak punya KMS
36. Apakah setiap bulan dibawa ke Posyandu :
√ Ya  Tidak
37. Bila tidak alasannya
 Jauh dari posyandu
 Merasa tidak ada manfaatnya
 Tidak punya waktu
 Lain-lain sebutkan ......................
38. Apakah anak mendapat makanan tambahan :
√ Ya  Tidak
39. Apakah anak mendapatkan vit A :
√ Ya  Tidak
40. Pada umur berapa anak mendapatkan makanan pendamping ASI :
 < 6 bulan √ ≥ 6 bulan

7. Kesehatan usia pra sekolah (pada klg yg memiliki anak pra sekolah)
41. Penyakit yang dialami anak usia pra sekolah 3 bulan terakhir
 TBC
 Asma
 Tiphoid

3
  Penyakit kulit
 Gangguan telinga (OMP)
 Diare
 Lain-lain, sebutkan ..................
42. Kegiatan yang dilakukan anak
 sekolah PAUD/TK  play group
 agama/mengaji  Lain-lain sebutkan ...............
43. Kebiasaan tidak sehat :
 sulit makan
 makan jajanan pasar
 hiper/overaktif
 Lain-lain, sebutkan .........................

8. Kesehatan usia sekolah (pada klg yg memiliki anak usia sekolah)

44. Penyakit yang dialami anak usia sekolah 3 bulan terakhir
 TBC
 Asma
 Tiphoid
 Penyakit kulit
 Kecelakaan
 Lain-lain, sebutkan ..................
45. Kegiatan anak yang dilakukan di luar sekolah :
 main game/PS  les musik/bimbel/OR
 agama/mengaji  Lain-lain sebutkan ...............
46. Kebiasaan tidak sehat :
 merokok
 makan jajanan pasar
 Lain-lain, sebutkan .........................

9. Kesehatan Remaja (pada klg yang memiliki remaja)

47. Penyakit yang dialami remaja 3 bulan terakhir
 Maag/gastritis
 TBC
 Asma
 Tipes
 HIV/AIDS
 Lain-lain, sebutkan ..................
48. Kegiatan remaja di luar sekolah yang dilakukan
√ Keagamaan  Olah raga
√ Karang taruna  Lain-lain sebutkan ...............
49. Penggunaan waktu luang :
 Begadang  Kursus keterampilan
 Rekreasi √ Lainnya : keagamaan dan karang
taruna................
50. Kebiasaan tidak sehat yang dilakukan :
√ Merokok
 Minum minuman keras
 Penggunaan obat-obatan/narkoba
 Lain-lain, sebutkan .........................

10. Kesehatan Dewasa (pada keluarga dewasa)

51. Penyakit yang sering diderita :
 Asma  Penyakit kulit
 TBC  Penyakit jantung
 Hipertensi  Gastritis
 Kencing manis  Lain-lain sebutkan ................
52. Kebiasaan tidak sehat yang dilakukan :
 Merokok

4
  Minum minuman keras
 Penggunaan obat-obatan/narkoba
 Lain-lain, sebutkan .........................

53. Kesehatan Lansia (pada keluarga yg memiliki lansia)

54. Apakah lansia memiliki keluhan/penyakit :
√ Ya, sebutkan .......................  Tidak
55. Bila ya, apa :
 Asma  Penyakit kulit
 TBC  Penyakit jantung
√ Hipertensi  Stroke
 Kencing manis  Lain-lain sebutkan ................
56. Apakah Lansia saat ini masih bekerja :
 Ya √Tidak
57. Upaya yang dilakukan jika Lansia sakit :
 Berobat ke dokter praktek  Pergi ke dukun/Paranormal
√ Berobat ke Mantri  Tidak Berobat/Dibiarkan
√ Berobat ke Puskesmas/RS  Lain-lain sebutkan ................
 Mengobati sendiri
58. Penggunaan waktu senggang :
 Senam √Pengajian
 Jogging  Bukan salah satunya
 Berkebun/bertani
59. Kemandirian lansia dalam melakukan aktivitas berdasarkan “KATZ” indeks :
 Indeks A : ketergantungan penuh
 Indeks B : beberapa kegiatan dibantu
√ Indeks C : mandiri
60. Kebiasaan lanjut usia :
√ Merokok √ Minum kopi
 Minum teh  Lain-lain, sebutkan.........................

II. LINGKUNGAN FISIK

a. Perumahan
61. Kepemilikan :
 Sewa  Menumpang √ Milik sendiri
62. Jenis :
√ Permanen  Semi permanen  Tidak permanen (panggung)
63. lantai :
 Tanah  Papan √ Tegel/semen
64. Ventilasi :
 > 10% dari luas lantai √ < 10 % dari luas lantai  Tidak ada ventilasi
65. Pencahayaan Sinar matahari:
√ Masuk kedalam rumah  Tidak masuk kedalam rumah
66. Luas bangunan/orang :
√ < 8m2 orang  ≤ 8m2 /orang
67. Pemanfaatan pekarangan :
 Sayuran  Tanaman obat keluarga
 Buah-buahan  Tanaman hias

b. Pembuangan
68. Tempat keluarga buang air besar :
 Sungai √ WC
 Selokan  Lain-lain sebutkan.....................
 Sembarang tempat

5
 69. Jenis WC :
 Septik tank  WC cemplung
70. Jarak WC dengan sumber air :
√ < 10 m  ≥ 10 m
71. Kondisi jamban :
√ Terawat  Tidak terawat

c. Sumber air
72. Sumber air :
 PDAM √ Sumur  Sungai  Mata air

73. Penyediaan air minum :

√ PDAM  Sumur  Sungai  Mata air
74. Pengelolaan air minum (yang bersumber bukan dari air olahan/isi ulang)
√ Dimasak  Tidak dimasak

d. Tempat penampungan air

75. Tempat penampungan air :
 Bak  Torn
 Gentong  Lain-lain sebutkan.....................
√ Ember
76. Kondisi :
√ Tertutup  Terbuka
77. Pengurasan :
√ setiap hari  setiap 2 hari  setiap 3 hari  Lain-lain, sebutkan.............
78. Kondisi air :
 Berbau  Berasa
 Berwarna √ Tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna

e. Pembuangan sampah dan limbah

79. Tempat pembuangan sampah :
 Tempat sampah umum  Sembarang tempat
 Sungai √ Diangkut petugas  Lain-lain,
sebutkan ..............
80. Kondisi tempat sampah :
 Tertutup, kedap air √ Terbuka, tidak kedap air
 Tertutup, tidak kedap air  Terbuka, kedap air
81. Tempat pembuangan air limbah :
√ Got  Sembarang tempat  Lain-lain,
sebutkan...............
 Sungai  Penampungan
82. Kondisi saluran limbah :
√ Terbuka  Lancar
 Tertutup  Tergenang

f. Kandang ternak
83. Kepemilikan kandang ternak :
√ Ya  Tidak
84. Letak kandang ternak dengan rumah :
 Menempel dengan rumah √ < 10 meter  ≥ 10 meter
85. Kondisi kandang :
√ Terawat  Tidak terawat

6
III. PELAYANAN KESEHATAN & SOSIAL
86. Sarana kesehatan terdekat dengan rumah :
 Rumah sakit  Puskesmas  Balai pengobatan
 Praktik swasta (dokter, perawat, bidan)
87. Pemanfaatan sarana kesehatan :
 Ya  Tidak
88. Bila tidak, alasannya :
 Sulit dijangkau  Biaya  Lain-lain sebutkan........................
89. Jenis UKBM yang ada :
 Pos Yandu  Pos Bindu  Lain-lain,
sebutkan ......................
90. Pos Yandu :
 Jumlah Bayi ......
 Jumlah Bayi ......
 Jumlah Balita ......
 Jumlah Bayi & Balita yang memiliki KMS ......
 Jumlah Bayi & Balita yang datang bulan ini ......
 Jumlah Bayi & Balita yang naik timbangannya bulan ini ....
 D/S bulan ini : ..... %
 N/D bulan ini : ..... %
 Strata : .......................
91. Pos Bindu
 Jumlah pra lansia ......  Jumlah lansia ......  Jumlah lansia resti ......
 Jumlah lansia memiliki KMS ......
 Jumlah lansia yang datang bulan ini ......
 Status gizi/IMT lansia berdasarkan KMS
 Gizi lebih : ........  Gizi normal .....  Gizi kurang .......
92. RW Siaga
 Ada, berjalan  Ada, tidak jalan  Tidak ada
 Strata : ............

IV. SOSIAL EKONOMI

93. Penghasilan rata-rata per bulan
 < 900.000
 900.0 – 1.500.000
 1..500.000- 2.500.000
 > 2.500.000

94. Kepemilikan dana jaminan kesehatan:

 Askes  Jamkesmas  Jamsostek  Dana Sehat  Tidak
ada

V. PENDIDIKAN
95. Sarana Pendidikan
 PAUD  TK/TPA  SD/MI
 SMP/MTs  SLTA/MA  Akademi/PT
96. Pengguna

 Masyarat wilayah tersebut

 Masyarat luar wilayah tersebut

VI. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

1. Perlindungan terhadap keamanan
 Ada, sebutkan ..............
 Tidak ada, alasan ......................

7
 2. Perlindungan terhadap sarana umum (sumber air, MCK, dll)

 Ada, sebutkan ..............

 Tidak ada, alasan .....................

3. Sarana tansportasi yang digunakan

 Bis
 Angkot/angdes
 Ojeg
 Kendaraan sendiri
 Beca
 Sado/delman
 Jalan kaki

4. Jenis kecelakaan/bencana yang sering terjadi

 Kecelakaan lalu lintas : meninggal
 Kecalakaan lalu lintas : patah tulang
 Kecelakaan lalu lintas : luka
 Kecelakaan binatang, sebutkan ..............
 Lain-lain, sebutkan ..............

VII. POLITIK DAN PEMERINTAHAN

5. Kebijakan pemerintah dalam kesehatan
Sebutkan : ..................................................................................................................................
6. Peran Parpol/LSM terhadap kesehatan
Sebutkan : ..................................................................................................................................
7. Lain-lain,
Sebutkan : ..................................................................................................................................

VIII. KOMUNIKASI
8. Sarana komunikasi penduduk
 Papan pengumuman
 Speaker/pengeras suara masjid
 Surat
 Telepon/HP
 Lain-lain, sebutkan ..............

9. Bahasa yang digunakan

 Asing
 Indonesia
 Daerah, sebutkan ..............

IX. REKREASI
10. Tempat rekreasi
Sebutkan ................................................................................................
11. Pengguna
Sebutkan ...............................................................................................
12. Cara penduduk melaksanakan rekreasi
Sebutkan ................................................................................................

a. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

B. 1. ANALISIS DATA

DATA INTERPRETASI DATA MASALAH

8
 B. 2. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN KOMUNITAS

Resiko terjadinya...(kebutuhan/ respon komunitas terhadap msalah kesehatan)

Pada masyarakat...(target/sasaran)
sehubungan dengan...(data primer dan sekunder)

b. PERENCANAAN

C.1. Prioritas diagnosis keperawatan

Diagnosis keperawatan komunitas : ………………………………………

Masalah Kesadaran Motivasi masy. Kemampuan Ketersediaan Konsekuensi Percepatan Jmlh prior
kesh masy. akan dalam perawat keahlian yang jika masalah penyelesaian
adanya mslh menyelesaikan untuk relevan tak maslh yang
mslh mempengaru terselesaikan dapat dicapai
hi dalam
penyelesaian
masalah
Kriteria Kriteria Kriteria Kriteria Kriteria Kriteria
Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi
Sedang Sedang Sedang Sedang Sedang Sedang
Rendah Rendah Rendah Rendah Rendah Rendah
BOBOT 5 BOBOT 10 BOBOT 5 BOBOT 7 BOBOT 8 BOBOT 8
Dx 1
Dx2
Dx3
dst
.....

KETERANGAN:
TINGGI 3
SEDANG 2
RENDAH 1

C.2. FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

NO DX. TUM TUK STRATEGI RENCANA EVALUASI SUM TEM PJ

. INTERVENSI KEGIATAN BER PAT

9
 C.3. FORMAT RENCANA KERJA (POA) ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

No MASALAH TUJUAN RENCANA KEGIATAN SASARAN WAKTU TEMPAT DANA PJ

Catatan : Format ini disusun bersama masyarakat, tidak masuk dalam dokumentasi askep komunitas

D. IMPLEMENTASI

FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KOMUNITAS

NO. TANGGAL DIAGNOSIS KEGIATAN PARAF

KEPERAWATAN

E. EVALUASI KEPERAWATAN KOMUNITAS

NO. TANGGAL DIAGNOSIS KEPERAWATAN EVALUASI

10