Anda di halaman 1dari 8

NAMA : RENI RAHMI PUTRI

NIM : P07220419082

ALGORITMA PENATALAKSAAN MEDIS HEMOTHORAKS

HEMOTHORAKS

Ruptur pembuluh darah sistemik, hilus paru, dan pembuluh darah intercosta

Terjadi perdarahan

Darah terkumpul di rongga pleura

Primary Survey : Secondary Survey :


 Airway : Periksa ada tidaknya obstruksi jalan napas  B1 (Breath): Sesak napas, nyeri saat bernapas
 Breathing : Periksa frekuensi, suara, dan pola napas  B2 (Blood) : Darah terkumpul di rongga pleura
 Circulation : Periksa TTV, tingkat kesadaran, CRT,  B3 (Brain) : Dapat terjadi penurunan kesadaran
pitting edema, dan akral  B4 (Bladder) : Produksi urin normal atau berkurang
 B5 (Bowel) : Mual, muntah, nyeri abdomen
 B6 (Bone) : Fraktur tulang iga, flail chest

Pemeriksaan Radiologi X-Ray Dada


Hemothoraks dengan indikasi klinis - Observasi
pemasangan chest tube - Pemberian oksigen aliran tinggi
- Lakukan pemeriksaan ulang X-Ray
Dada
Chest tube drainase antibiotik (24 jam)

Tidak Stabil Stabil


Produksi drain : Produksi drain :
≥ 1500 ml / 24 jam < 1500 ml / 24 jam
≥ 200 ml/ jam (dalam beberapa jam) < 200 ml/ jam

Operasi CT-Scan

Hemodinamik stabil Hemodinamik tidak stabil Ada gumpalan darah Tidak ada gumpalan darah

VATS (Video-Assisted Thoracotomy IPFT (Intrapleural Fibrinolytic Therapy)


Thoracoscopic Surgery)

Resolusi Gumpalan darah masih ada


Volume ca. 500 ml atau ≥ 1/3 dari thoraks

VATS (Video-Assisted
Thoracoscopic Surgery) +/- Thoracotomy
Konversi sampai Thoracotomy
ALGORITMA PENATALAKSAAN KEPERAWATAN HEMOTHORAKS
HEMOTHORAKS

Ruptur pembuluh darah sistemik, hilus paru, dan pembuluh darah intercosta

Terjadi perdarahan

Darah terkumpul di rongga pleura

Nyeri saat bernapas Penurunan perfusi Ekspansi paru Penurunan fungsi Kehilangan cairan
perifer menurun alveoli dari pembuluh darah

Nyeri Akut
(D.0077) Perfusi Perifer Napas cepat dan Difusi O2 dan CO2 Risiko Syok
Tidak Efektif pendek menurun pada (D.0039)
(D.0009) membran alveoli

Pola Napas Tidak


Efektif (D.0005) Gangguan
Perawatan Sirkulasi Pertukaran Gas
Manajemen Nyeri (D.0003)
Pencegahan Syok
- Pemantauan Respirasi
- Terapi Oksigen
- Pemantauan Respirasi
- Terapi Oksigen
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri Akut Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)
D.0077 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
diharapkan tingkat nyeri menurun  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Pengertian : Kriteria Hasil: kualitas, intensitas nyeri
Pengalaman sensorik Cukup Cukup  Identifikasi skala nyeri
Memburuk Sedang Membaik
atau emosional yang Memburuk Membaik  Identifikasi respons nyeri non verbal
berkaitan dengan 1 Frekuensi nadi  Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
kerusakan jaringan   1 2 3 4 5 nyeri
aktual atau fungsional, 2 Pola nafas  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
dengan onset   1 2 3 4 5
mendadak atau lambat Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
dan berintensitas Meningkat Menurun
ringan hingga berat 3 Keluhan nyeri
yang berlangsung   1 2 3 4 5
kurang dari 3 bulan. 4 Meringis
  1 2 3 4 5
5 Gelisah
1 2 3 4 5
6 Kesulitan tidur
1 2 3 4 5
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Perfusi Perifer Tidak Perfusi Perifer (L.02011) Perawatan Sirkulasi (L.02079)
Efektif Observasi:
D.0009 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24  Periksa sirkulasi perifer
jamdiharapkan perfusi perifer meningkat  Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada
Penurunan sirkulasi Cukup Cukup ekstremitas
darah pada level Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun Terapeutik
kapiler yang dapat  Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area
1 Warna kulit pucat
mengganggu
metabolisme tubuh   1 2 3 4 5
2 Edema perifer
1 2 3 4 5
3 Kelemahan otot
Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik
4 Pengisian kapiler
1 2 3 4 5
5 Akral
1 2 3 4 5
 6 Turgor Kulit
1 2 3 4 5
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Pola napas tidak Pola Napas (L.01004) Pemantauan Respirasi (I. 01014)
efektif Observasi:
D.0005 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen
inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
adekuat membaik .  Monitor adanya sumbatan jalan nafas
Pengertian : Kriteria Hasil: Terapeutik
Inspirasi dan/atau Menurun Cukup Sedan Cukup Meningkat  Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
ekspirisasi yang Menurun g Meningkat Edukasi
tidak memberikan  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
1 Dipsnea  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
ventilasi adekuat
  1 2 3 4 5 Terapi Oksigen
2 Penggunaan otot bantu napas Observasi:
  1 2 3 4 5  Monitor kecepatan aliran oksigen
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik  Monitor posisi alat terapi oksigen
Memburuk Membaik  Monitor tanda-tanda hipoventilasi
3 Frekuensi napas  Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
  1 2 3 4 5 Terapeutik:
4 Kedalaman napas  Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea, jika perlu
  1 2 3 4 5  Pertahankan kepatenan jalan napas
 Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
 Ajarkan keluarga cara menggunakan O2 di rumah
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Pertukaran Gas (L.01003) Pemantauan Respirasi (I.01014)
Pertukaran Gas Observasi:
D.0003 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen
diharapkan karbondioksida pada membran alveolus-kapiler  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
dalam batas normal  Monitor adanya sumbatan jalan nafas
Pengertian : Kriteria Hasil: Terapeutik
 Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
Kelebihan atau Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat Edukasi
kekurangan Menurun Meningkat
oksigenasi dan/atau 1 Tingkat Kesadaran
eliminasi   1 2 3 4 5
karbondioksida Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
pada membran Meningkat Menurun
alveolus-kapiler 2 Dispneu
  1 2 3 4 5
3 Bunyi napas tambahan
  1 2 3 4 5
4 Gelisah
1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik
5 PCO2
1 2 3 4 5
6 PO2
1 2 3 4 5
7 Sianosis
1 2 3 4 5
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Risiko Syok Tingkat Syok (L.03032) Pencegahan Syok (I.02068)
D.0039 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
diharapkan tingkat syok menurun  Monitor status kardiopulmonal
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor status oksigenasi
Berisiko mengalami Cukup Cukup  Monitor status cairan
Menurun Sedang Meningkat
ketidakcukupan aliran Menurun Meningkat  Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
darah ke jaringan 1 Kekuatan nadi  Periksa riwayat alergi
tubuh, yang dapat   1 2 3 4 5 Terapeutik:
mengakibatkan 2 Tingkat kesadaran  Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen
disfungsi seluler yang   1 2 3 4 5
mengancam jiwa Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
3 Akral dingin
  1 2 3 4 5
4 Pucat
  1 2 3 4 5
5 Haus
1 2 3 4 5
6 Konfusi
1 2 3 4 5

Anda mungkin juga menyukai