SURVEILANS KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : SUMUR GALI

I. KETERANGAN UMUM
1 LOKASI :
:
2 KODE SARANA :
3 PEMILIK SARANA :
4 TANGGAL KUNJUNGAN :
5 APAKAH SAMPEL AIR TELAH DIAMBIL :
6 GOLONGAN COLIFORM/ 100 ML :

YA TIDAK

7 Apakah airnya keruh

8 Apakah airnya berwarna
9 Apakah airnya berasa
10 Apakah airnya berbau

II URAIAN DIAGNOSA KHUSUS

1 Apakah ada jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur
yang dapat menjadi sumber pencemaran?

2 Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m

dari sumur?
3 Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air dalam
jarak 2 m sekitar sumur?

4 Apakah saluran pembuangan air rusak/tidak ada

5 Apakah lantai yang mengitari sumur mempunyai radius

kurang dari 1 m?

6 Apakah ada/sewaktu waktu air diatas lantai semen

sekeliling sumur?

7 Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur yang

memungkinkan air merembus kedalam sumur?
8 Apakah ember dan tali timba sewaktu-waktu diletakan
sedemikian rupa sehingga memungkinkan
pencemaran?

9 Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga

memungkinkan air merembes kedalam sumur?

10 Apakah dinding semen sepanjang kedalam 3 m dari

atas permukaan tanah tidak diplester cukup rapat/
sempurna

JUMLAH SKOR RISIKO :

SKOR RISIKO PENCEMARAN

9-10 = AMAT TINGGI 3-5 = SEDANG
6-8 = TINGGI 0-2 = RENDAH

III HASIL DAN SARAN daftar No. 1-10

Nomor-nomor penting dari risiko pencemaran dan
pemilik telah dri beri petunjuk untuk tindakan
perbaikan

Padang tarok,
Sanitarian

Ratih Restia, Amd. KL

NIP. 198910022011012005
 SURVEILANS KUALITAS AIR BERSIH
FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : PENAMPUNGAN AIR HUJAN

I. KETERANGAN UMUM
1 LOKASI :
:
2 KODE SARANA :
3 PEMILIK SARANA :
4 TANGGAL KUNJUNGAN :
5 APAKAH SAMPEL AIR TELAH DIAMBIL :
6 GOLONGAN COLIFORM/ 100 ML :

YA TIDAK

7 Apakah airnya keruh

8 Apakah airnya berwarna
9 Apakah airnya berasa
10 Apakah airnya berbau

II URAIAN DIAGNOSA KHUSUS

1 Apakah tampak adanya pengolongan atap/daerah air
seperti kotoran atau sampah?
2 Apakah saluran air yang menyalurkan air ke tangki
penampungan dalam keadaan kotor?

3 Apakah ada kekurangan dalam bak filter/ penyaringan

air masuk ke dalam tangki, seperti tidak ada kerikil?

4 Apakah ada lubang pemriksaan (manhole) yang tidak

tertutup rapat?
5 Apakah ada kerusakan di dalam dinding atau atap dari
tangk, misalnya keretakan, yang memungkinkan air
dari luar masuk ke dalam tangki?

6 Apakah ada kran air bocor atau rusak?

7 Apakah pipa peluap berada pada posisi yang ridak

saniter seperti menghadap ke atas atau tidak ditutp
kasa?

8 Apakah bak pengambilan air tidak bersih?

9 Apakah ada sumber pencemar lain di sekitar tangki

atau daerah pengambilan air, misalnya kotoran

10 Apakah ada ember diletakan sedemikian rupa sehingga

mungkin dapat tercemar
JUMLAH SKOR RISIKO :

SKOR RISIKO PENCEMARAN

9-10 = AMAT TINGGI 3-5 = SEDANG
6-8 = TINGGI 0-2 = RENDAH
III HASIL DAN SARAN daftar No. 1-10
Nomor-nomor penting dari risiko pencemaran dan
pemilik telah dri beri petunjuk untuk tindakan
perbaikan

Padang tarok,
Sanitarian

Ratih Restia, Amd. KL

NIP. 198910022011012005
 SURVEILANS KUALITAS AIR BERSIH
FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : PENAMPUNGAN AIR HUJAN

I. KETERANGAN UMUM
1 LOKASI :
:
2 KODE SARANA :
3 PEMILIK SARANA :
4 TANGGAL KUNJUNGAN :
5 APAKAH SAMPEL AIR TELAH DIAMBIL :
6 GOLONGAN COLIFORM/ 100 ML :

YA TIDAK

7 Apakah airnya keruh

8 Apakah airnya berwarna
9 Apakah airnya berasa
### Apakah airnya berbau

II URAIAN DIAGNOSA KHUSUS

1 Apakah konstruksi bangunan masih memungkinkan air
hujan masuk ke dalam
2 Apakah terdapat retak-retak pada bangunan
3 Apakah tidak tersedia pipa penguras
4 Apakah tidak tersedia pipa peluap pada bangunan
5 Apakah bangunan tersebut idak dilengkapi dengan
lubang pemeriksaan (manhole)
6 Apakah menhole tidak dilengkapi dengan penutup
7 Apakah pentup menhole tidak dikunci (digembok)
dengan baik?
8 Apakah semua bagian yang terbuka (peluap, pipa
hawa) tidak terlindung terhadap masuknya serangga/
binatang?

JUMLAH SKOR RISIKO :

SKOR RISIKO PENCEMARAN

9-10 = AMAT TINGGI 3-5 = SEDANG
6-8 = TINGGI 0-2 = RENDAH

III HASIL DAN SARAN daftar No. 1-10

Nomor-nomor
penting dari
risiko
pencemaran
dan pemilik
telah dri beri
petunjuk
untuk
Padang tarok,
Sanitarian

Ratih Restia, Amd. KL

NIP. 198910022011012005
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA SISTEM PERPIPAAN

I. DATA UMUM
1. Lokasi Puskesmas/Wilker : …………………………….
2. Desa/Kelurahan : …………………………….
3. Kode Sarana : …………………………….
4. Pemilik Sarana : …………………………….
5. Alamat : …………………………….
6. Jumlah pemakai : …………KK
7. Jumlah Sambungan rumah : …………rumah
8. Jumlah Kran umum : …………buah
9. Tanggal kunjungan : ………/………/………

II. KUALITAS FISIK AIR YA

1. Keruh

2. Berbau

3. Berasa

4. Berwarna

Skor risiko :

Keterangan skor risiko : Tidak = 4 ---> Baik (B)

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

III. URAIAN DIAGNOSA TINGKAT RISIKO PENCEMARAN

1. Apakah ada pipa yang bocor diantara sumber dan reservoir ?

2. Apakah bak pelepas tidak mempunyai tutup yang baik ?

3. Apakah tutup reservoir air tidak tertutup baik dan kotor ?

4. Apakah lubang udara pada pipa terbuka/terlindung tapi melengkung ke bawah ?

5. Apakah ada keretakan pada bak reservoir ?

6. Apakah ada tidak ada chlorinasi pada bak reservoir ?

7. Apakah ada kebocoran pipa distribusi ?

8. Apakah air tidak selalu mengalir pada pipa distribusi ?

 Jumlah Skor risiko :
Tingkat risiko sarana : ……………….
Penggolongan tingkat risiko sarana : ……………

Keterangan skor risiko < 25% = Tingkat risiko pencemaran sangat tinggi (AT)
25% - 50 = Tingkat risiko pencemaran tinggi (T)
51% - 75 = Tingkat risiko pencemaran sedang (S)
> 75% = Tingkat risiko pencemaran rendah (R)

IV. HASIL INSPEKSI SANITASI

Daftar nomor 1 s/d
Nomor-nomor penting dari risiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk
untuk tindakan perbaikan

1. Tingkat risiko kualitas fisik air : ………………..

2. Tingkat risiko pencemaran : ………………..

V. CONTOH PERHITUNGAN NILAI SKOR RISIKO

Apabila jumlah "YA" ada 4 dari hasil diagnosa tingkat risiko

pencemaran, maka untuk mendapatkan tingkat risiko sarana
adalah (jumlah uraian diagnosa - total jawaban YA)/ jumlah uraian diagnosa x 100%
= (8 - 4)/8 * 100% = 50% = (T)

Padang tarok,
Petugas Inspeksi Sanita

(Ratih Restia, Amd.KL

NIP. 1989100220110
TIDAK
 Daftar nomor 1 s/d 8

arok, 2016
etugas Inspeksi Sanitasi

(Ratih Restia, Amd.KL)

NIP. 198910022011012005