BAB I

PENDAHULUAN

Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan
memiliki peranan yang sangat penting dalam meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat. Dalam peningkatan derajat kesehatan masyarakat, rumah sakit memiliki
peran penting, salah satunya melalui peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Sejalan
dengan peningkatan mutu pelayanan, keselamatan telah menjadi isu global termasuk juga
untuk rumah sakit.
Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan di rumah sakit, yaitu :
1. Keselamatan pasien,
2. Keselamatan pekerja dan petugas kesehatan,
3. Keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap
keselamatan pasien dan petugas,
4. Keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan
5. Keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait kelangsungan hidup rumah sakit.

Kepedulian pengambil kebijakan, manajemen Kepedulian pengambil kebijakan,

manajemen dan praktisi klinis terhadap keselamatan pasien dan praktisi klinis terhadap
keselamatan pasien. Berbagai seminar, workshop, dan pelatihan banyak diadakan:
patient safety, risk management, clinical audit, patient safety management, clinical audit,
patient safety.

WHO Collaborating Centre for Patient Safety pada tanggal 2 Mei 2007 resmi
menerbitkan “Nine Life Saving Patient Safety Solutions” (“Sembilan Solusi Life-Saving
Keselamatan Pasien Rumah Sakit”). Panduan ini mulai disusun sejak tahun 2005 oleh
pakar keselamatan pasien dan lebih 100 negara, dengan mengidentifikasi dan
mempelajari berbagai masalah keselamatan pasien. Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (KKPRS) mendorong RS-RS di Indonesia untuk menerapkan Sembilan Solusi
“Life-Saving” Keselamatan Pasien Rumah Sakit, atau 9 Solusi, langsung atau bertahap,
sesuai dengan kemampuan dan kondisi rumah sakitmasing-masing.

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien diharapkan menjadi langkah awal sebuah rumah
sakit dalam kepeduliannya meningkatkan mutu kinerja dan keselamatan pasien di RS
sehingga rumah sakit memiliki mutu yang terjamin dalam pelayanan kesehatan.

1
 BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT BUMI WARAS

A. SEJARAH PENDIRIAN RUMAH SAKIT

1. Rumah Sakit Bumi Waras berdiri pada Tahun 1989di bawah naungan Yayasan
Raden Saleh merupakan rumah sakit umum swasta yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan pada awalnya dengan 52 (lima puluh dua) tempat tidur
yang meliputi: Kelas VIP, Kelas I, Kelas II dan Kelas III
2. Tahun 1990 Rumah Sakit Bumi Waras mendapat izin tetap dengan Keputusan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 150/Yanmed/RSKS/XII/1990
tanggal 20 Desember 1990.
3. Tahun 1997 Rumah Sakit Bumi Waras memperoleh izin perpanjangan
operasional pertama dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia No. YM.02.04.3.5.3514.
4. Tahun 2000 dilaksanakan pembangunan gedung baru RS. Bumi Waras (4
lantai) sesuai dengan rencana pengembangan fisik gedung dan penambahan
jumlah tempat tidur menjadi 148 tempat tidur.
5. Tahun 2002 Kepemilikan Rumah Sakit Bumi Waras dialihkan dari Yayasan
Raden Saleh kepada PT. Andall Waras. Kemudian Rumah Sakit Bumi Waras
memperoleh izin perpanjangan operasional ke dua dengan Keputusan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. YM.02.04.2.2.910.
6. Tahun 2008 Rumah Sakit Bumi Waras memperoleh izin perpanjangan
operasional ke tiga dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No. 445/1700/III.03.3/V/2008
7. Tahun 2009 Rumah Sakit Bumi Waras memperoleh Penetapan Kelas Rumah
Sakit umum Swasta Madya setara Rumah Sakit Kelas C. Keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia No. 097 Menkes/SK/I/2009
8. Tahun 2011 Rumah Sakit Bumi Waras terakreditasi penuh 5 (lima) Pelayanan
dasar dengan Surat Keputusan Menteri No. HK. 03.05/111/764/11.
9. Tahun 2012 dilaksanakan pengembangan dan renovasi gedung RS. Bumi
Waras dengan upaya memenuhi standar dan peningkatan point if interest
Rumah Sakit Bumi Waras.
10. Tahun 2014 Rumah Sakit Bumi Waras memperoleh izin perpanjangan ke
empat dengan Keputusan Walikota Bandar Lampung No.
655/IV.41/HK/2014.
11. Tahun 2015 dan sampai saat ini Rumah Sakit Bumi Waras terus
mengembangkan pelayanan dan fasilitas untuk menuju Akreditasi Versi 2012
dengan paradigma mengutamakan mutu dan keselamatan Pasien.

B. Fasilitas Pelayanan Rumah Sakit Bumi Waras

Sesuai dengan type rumah sakit kelas C, Rumah Sakit Bumi Waras
menyelenggarakan pelayanan kesehatan paripurna yaitu : Pelayanan Gawat
Darurat, Pelayanan Rawat jalan(Poli Umum dan Poli Spesialis serta Sub
Spesialis), pelayanan Rawat Inap dengan 152 tempat tidur, pelayananKamar

2
Bedah dan Kamar bersalin. Pelayanan Kesehatan Penunjang : Pelayanan
Radiologi dan CT Scan serta USG, Laboratorium,Farmasi, Gizi dan Rehabilitasi
Medik. Pelayanan unggulan di Rumah Sakit Bumi Waras adalah pelayanan CT
Scan dan Pelayanan Gawat Darurat lengkap laboratorium klinik dan radiologi
dalam satu ruangan.

Fasilitas Pelayanan di Rumah Sakit Bumi Waras adalah sebagai berikut

1. Pelayanan Rawat Jalan Poli Umum

2. Pelayanan Rawat Jalan Poli Spesialis

a. Penyakit Dalam
b. Kesehatan Anak
c. Bedah
d. Syaraf
e. Kebidanan dan Kandungan
f. Paru-Paru
g. Gigi dan Mulut Bedah Mulut
h. Kulit dan Kelamin
i. Gizi
j. THT
k. Mata
l. Jantung dan Pembuluh Darah

3. Pelayanan Gawat Darurat

Pelayanan gawat darurat di Rumah Sakit Bumi Waras dilaksanakan 24 jam.
Memberikan pelayanan kegawat daruratan terpadu dalam satu Ruangan
Meliputi :
a. Pelayanan Emergensi 24 Jam
b. Pelayanan Laboratorium 24 jam
c. Pelayanan Radiologi 24 jam
d. Bedah Minor
e. Observasi
f. Kasus Non Emergency di luiar Poliklinik

4. Pelayanan Rawat Inap

Tersedia Kamar Pasien berbagai tipe dari mulai kelas 3, 2, 1, VIP C hingga
VVIP Selain itu juga tersedia Ruang perawatan anak yang nyaman bagi
pasien anak.

5. Pelayanan Perinatologi

6. Pelayanan Intensif
ICU : Intensif Care Unit
ICCU : Intensif Cardiac Care Unit
HCU : High Care Unit

7. Pelayanan Kamar Bersalin

3
8. Pelayanan Kamar Bedah
Pelayanan Bedah untuk tindakan operatif terencana maupun darurat dan
diagnostik. Instalasi Bedah merupakan ruang Operasi lengkap dengan
peralatan terdiri dari 3theater, ruang persiapan dan ruang pulih sadar.

9. Pelayanan Haemodyalisa
Tersedia layanan dengan 9 tempat tidur dan 8 mesin peralatan dialisa (cuci
darah). Unit ini buka jam 8.00 sampai dengan jam 21, namun diluar jam
tersebut dapat melayani kasus emergency.

10. Pelayanan Farmasi

Instalasi Farmasi memberikan pelayanan 24 jam bagi pasien, dengan depo
farmasi beberapa tempat sehingga mempermudah
memperoleh kebutuhan obat antara lain :
a. Apotik UGD dan Rawat jalan
b. Depo Rawat Inap
c. Apotik Poliklinik Spesialis

11. Pelayanan Laboratorium

Memberikan pelayanan pemeriksaan Patologi Klinik dan Patologi Anatomi
24 jam

12. Pelayanan Radiologi

Instalasi Radiologi memberikan pelayanan 24 jam dengan fasilitas
Radiologi Konvensional dan Radiologi Konvensional dengan kontras
USG (Ultra Sonografi)
CT Scanning (4 Slice) tanpa kontras dan CT Scanning (4 Slice) dengan
kontras

13. Pelayanan Fisiotherapy

Memberikan pelayanan Fisioterapy pasien rawat jalan dan rawat jalan

14. Instalasi Gizi

Memberikan pelayanan asuhan gizi

15. Ambulance
Rumah Sakit Bumi waras menyediakan 4 (empat) Unit armada ambulance
untuk kebutuhan pasien ru7jukan, evakuasi kasus gawat darurat serta
menjemput atau mengantar pasien didalam atau keluar kota.

16. Pemulasaran Jenazah

Pelayanan Pemulasaran jenazah 24 jam, dan pengantaran dengan ambulance
baik di dalam maupun di luar kota

BAB III
FALSAFAH, VISI, MISI, TUJUAN, NILAI-NILAI

4
 dan MOTTO RUMAH SAKIT

A. FALSAFAH
Menyelenggarakan pelayanan kesehatan prima yang berdasarkan ketuhanan yang
maha esaMengutamakan kepentingan masyarakat tanpa membedakan bangsa, suku,
agama atau kepercayaan dan status.

B. VISI
Menjadi rumah sakit pusat rujukan kesehatan dipropinsi lampung dan RS kelas B
non pendidikan pada tahun 2021

C. MISI
1. Memberikan pelayanan kesehatan terpadu yang professional, dinamis,
inovatif dan berdedikasi tinggi sesuai kebutuhan masyarakat dipropinsi
lampung
2. Meningkatkan fasilitas penunjang pelayanan yang terkini

D. TUJUAN
Tercapainya pelayanan kesehatan terpadu meliputi upaya peningkatan (promotif),
pencegahan (preventif), pengobatan (kuratif) dan pemulihan (rehabilitatif).

E. NILAI-NILAI
Mengutamakan pelayanan kesehatan kepada masyarakat secara optimal tanpa
membeda-bedakan bangsa, suku, agama dan statusnya.

F. MOTTO
5 S ( senyum, salam, sapa, sopan, sigap )

5
 SEKSI SDM
DAN ASKEP

BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT

PT. ANDALL
WARAS

DIREKTUR
UTAMA

SATUAN
PENGAWAS KOMITE-
INTERN (SPI) KOMITE

DIREKTUR
DIREKTUR
PELAYANAN
UMUM &
KEUANGAN

KABID KABID KABAG KABAG

PELAYANAN KEPERAWAT UMUM DAN KEUANGAN
MEDIS AN ADMINISTR
ASI

SEKSI PEL & SUBAG TU SUBAG

PENGENDAL & AKTIVA &
I MUTU KEPEGAWAI FERIVIKASI
AN

SEKSI SEKSI SUBAG SUBAG

PENUNJANG PERLENGKA REKAM PERBENDAHA
MEDIK PAN MEDIK RAAN

SUBAG RT &
IGD PERLENGKA INSTALASI
Ins. Rawat Jalan PAN SANITASI &
Ins. Rawat Inap LAUNDRY
Inst. Radiologi
Inst. SUBAG
HUKUM INSTALASI
Laboratorium
DAN PEMELIHAR
Inst. Farmasi INFORMASI AAN
Inst. Bedah SARANA
Sentral
Inst. Gizi
Inst.
Haemodyalisa 6
7
 BAB V
STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
KOMITE MUTU & KESELAMATAN PASIEN
RS BUMI WARAS

DIREKTUR
UTAMA

KETUA KOMITE
MUTU &
KESELAMATAN

WAKIL KETUA WAKIL KETUA KMKP

KMKP SUB KESELAMATAN
SUB MUTU
Sekretaris dan
Dokumen Kontrol

Sekretaris Wakil Sekretaris Wakil

ketua KMKP ketua KMKP
Sub Mutu Sub Keselamatan

Anggota KMKP / PIC Per unit

1. KabagSDM
2. Ka. Instalasi IPSRS
3. Direktur Yanmed
4. Kabid Keperawatan
5. Kabag keuangan
6. Kasie penunjang medis
(Pembelian medis dan nn
medis)
7. Ka. Pemasaran RS
8. Ka. Ruang Keperawatan
9. Ka. Ruang OK
10. Ka. Ruang kebidanan
11. Ka. Ruang UGD
8
 BAB VI
URAIAN JABATAN

A. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP)

1. Nama Jabatan : Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP)
2. Pengertian : Seorang yang diberi wewenang dantanggung jawabdalam
melaksanakanuntukmengelolah/mengaturdan bertanggungjawab
terhadapprosesberjalannya Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
(KMKP).
3. Syarat jabatan :
a. Formal
1) Pelatihan dan Training internal staf Komite Mutu tentang
Mutu Pelayanan RS
a) Konsep Mutu
b) RCA, KNC, KTD, KPRS
c) Handling complain
d) Statistik
e) Risk Management
f) Audit Internal
g) Service Excellence
2) Manajemen Puncak Pelatihan dan training manajemen
puncak
a) Clinical pathway
b) Balanced Score Card.
c) Akreditasi.
b. Non Formal
1) Memiliki sertifikat Pelatihan Management.
2) Mampu bekerjasama dengan orang lain
3) Mempunyai jiwa kepemimpinan
4) Kompeten dalam melaksanakan tugasnya
5) Sehat jasmani dan rohani.
6) Memiliki sertifikat Pelatihan Management.
7) Mampu bekerjasama dengan orang lain
8) Mempunyai jiwa kepemimpinan
9) Kompeten dalam melaksanakan tugasnya
4. Tanggung Jawab:
a. Bertanggung jawabkepada Direktur Utama RumahSakit atas
kelancaranpelaksanaan dan pengembanganMutu dan
Keselamatan rumahsakit.
b. Bekerjasama dengan setiap Komite di Rumah Sakit terkait
dengan pelaksanaan tugasnya.
5. Uraian Tugas :
a. Melaksanakan Fungsi Perencanaan
Kompetensi utama
1) Membuat program kerja

9
 2) Merencanakan jumlah , jenis dan mutu tenaga yang
dibutuhkan.
3) Merencanakan dan menentukan jenis kegiatan yang
akan diselenggarakan di Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien (KMKP) sesuai dengan kebutuhan dan kebijakan
rumah sakit.
4) Merencanakan pengembangan SDM di Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien (KMKP).
5) Merencanakan dan menentukan jenis kegiatan yang
akan diselenggarakan di Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien (KMKP) sesuai dengan kebutuhan dan kebijakan
rumah sakit.
6) Merencanakan pengembangan SDM di Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien (KMKP).
7) Merencanakan dan menentukan jenis kegiatan yang
akan diselenggarakan di Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien (KMKP) sesuai dengan kebutuhan dan kebijakan
rumah sakit.
8) Merencanakan pengembangan SDM di Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien (KMKP).
9) Merencanakan dan menentukan jenis kegiatan yang
akan diselenggarakan di Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien (KMKP) sesuai dengan kebutuhan dan kebijakan
rumah sakit.

b. Melaksanakan Fungsi Pengorganisasian

Kompetensi utama
1) Menghadiri pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan
oleh Rumah Sakit, khususnya Mutu dan Keselamatan
Pasien.
2) Mendelegasikan tugas kepada Wakil Ketua apabila tidak
berada di tempat.
3) Mengadakan kerjasama yang baik dengan semua unit
terkait.
4) Menjalin dan memelihara hubungan baik dengan
pihak/instansi lain di luar RS terkait dengan peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
5) Menghadiri pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan
oleh Rumah Sakit, khususnya Mutu dan Keselamatan
Pasien.
6) Mendelegasikan tugas kepada Wakil Ketua apabila tidak
berada di tempat.
7) Mengadakan kerjasama yang baik dengan semua unit
terkait.

10
 Kompetensi tambahan
1) Membuat Laporan kegiatan pelayanan secara berkala.
2) Mengatur dan mengkoordinasikan semua kegiatan
pelayanan di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
(KMKP)
3) Mengalokasikan SDM sesuai dengan posisi yang tepat.
4) Merumuskan dan menetapkan tugas.
5) Merumuskan dan menetapkan prosedur yang digunakan.
6) Mengatur dan mengendalikan dokumen dan logistik di
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP).
7) Berkoordinasi dengan Bag. SDM dan Diklat dalam
rekruitmen, seleksi, pelatihan dan pengembangan SDM.
8) Mengatur dan mengkoordinasikan semua kegiatan
pelayanan di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
(KMKP)
9) Mengalokasikan SDM sesuai dengan posisi yang tepat.
10) Merumuskan dan menetapkan tugas.
11) Merumuskan dan menetapkan prosedur yang digunakan.
12) Mengatur dan mengendalikan dokumen dan logistik di
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP)

c. Melaksanakan fungsi pengarahan

Kompetensi utama
1) Memberikan program orientasi karyawan kepada
karyawan baru bersama dengan jadwal orientasi dari bagian
SDM RS.
2) Mensosialisasikan / menginformasikan hal-hal penting
yang perlu di ketahui karyawan : kebijakan, peraturan,
ketentuan, SPO, hasil rapat, dsb.

Kompetensi tambahan

1. Memberikan bimbingan dan arahan kepada anggota Komite

Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP).
2. Mengkoordinir seluruh anggota Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien (KMKP) disetiap kegiatan Komite.
3. Memberikan motivasi untuk meningkatkan pengetahuan,
ketrampilan dan sikap.
d. Melaksanakan Fungsi Pengawasan dan Evaluasi

11
 Kompetensi utama

1) Mengendalikan, memonitor dan mengawasi semua

karyawan dibagiannya agar mentaati prosedur, peraturan
dan tata tertib yang berlaku.
2) Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan mutu baik
internal maupun eksternal.
6. Wewenang :
a. Menegur anggota Komite yang melakukan pelanggaran atau
bekerja tidak sesuai dengan prosedur.
b. Menyelesaikan dan mengambil keputusan terhadap masalah
yang terjadi.
7. Hak :
a. Memberi usulan untuk perbaikan dan peningkatan mutu
pelayanan di rumah sakit
b. Mendapatkan sarana dan prasarana yang dibutuhkan dalam
kaitan tugasnya.
c. Memberikan usulan penilaian atas konduite dan prestasi
karyawan dibagiannya juga untuk anggota Komite
d. Mendapatkan imbalan jasa sesuai dengan kemampuan Rumah
Sakit atas jabatannya.

B. Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP)-sub Mutu

1. Nama Jabatan : Wakil Ketua Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP)-sub Mutu
2. Pengertian : Seorangyangdiberiwewenangdantanggungjawabdalam
melaksanakanuntukmengelolah/mengaturdan bertanggungjawab
terhadapprosesberjalannya Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP),khususnya
bagian mutu.
3. Syarat jabatan :
a. Formal
1) Pelatihan dan Training internal staf Komite Mutu tentang
Mutu Pelayanan RS
a) Konsep Mutu
b) RCA, KNC, KTD, KPRS
c) Handling complain
d) Statistik
e) Risk Management
f) Audit Internal
g) Service Excellence
2) Manajemen Puncak Pelatihan dan training manajemen
puncak
a) Clinical pathway
b) Balanced Score Card.
c) Akreditasi.

b. Non Formal
1) Memiliki sertifikat Pelatihan Management.

12
 2) Mampu bekerjasama dengan orang lain
3) Mempunyai jiwa kepemimpinan
4) Kompeten dalam melaksanakan tugasnya
5) Sehat jasmani dan rohani.

4. Tanggung Jawab:
a. Bertanggung jawab kepada Ketua Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien (KMKP) Rumah Sakit atas kelancaran
pelaksanaan dan pengembangan Mutu Rumah Sakit.
b. Bekerjasama dengan setiap Komite di RS terkait dengan
pelaksanaan tugasnya.
c. Bersama Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
(KMKP) sub-Patient Safety, menggantikan Ketua apabila
berhalangan hadir atau tidak ada ditempat.
Melaksanakan Fungsi Perencanaan

5. Uraian Tugas:
a. Melaksanakan Fungsi Perencanaan

Kompetensi utama
1) Membantu Ketua Komite membuat program kerja
2) Membantu Ketua Komite merencanakan jumlah , jenis dan
mutu tenaga yang dibutuhkan.
3) Merencanakan dan menentukan jenis kegiatan mutu
yang akan diselenggarakan di Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien (KMKP) sesuai dengan kebutuhan dan
kebijakan rumah sakit.
4) Merencanakan pengembangan SDM di Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien (KMKP)

b. Melaksanakan Fungsi Pengorganisasian

Kompetensi Utama
1) Berkoordinasi dengan Bag. SDM dan Diklat dalam
rekruitmen, seleksi, pelatihan dan pengembangan SDM.
2) Menciptakan dan memelihara suasana kerja yang harmonis.
3) Mengadakan kerjasama yang baik dengan semua unit
terkait.
4) Menjalin dan memelihara hubungan baik dengan
pihak/instansi lain di luar RS terkait dengan peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien.
Kompetensi Tambahan
1) Mengatur dan mengkoordinasikan semua kegiatan
pelayanan mutu di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
(KMKP).
2) Merumuskan dan menetapkan prosedur yang digunakan

13
 3) Mengatur dan mengkoordinasikan semua kegiatan
pelayanan mutu di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
(KMKP).
4) Mengadakan pertemuan berkala dengan anggota
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP).
5) Bersama Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien (KMKP) sub-Patient Safety menghadiri pertemuan-
pertemuan yang diselenggarakan oleh Rumah Sakit,
khususnya Mutu dan Keselamatan Pasien. Dalam hal ini
apabila Ketua Komite berhalangan hadir.
6) Mendelegasikan tugas kepada Wakil Ketua Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien (KMKP) sub-Patient Safety
apabila tidak berada di tempat. Atau kepada sekretaris
apabila Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
(KMKP) sub-Patient Safety berhalangan.
7) Membuat Laporan kegiatan pelayanan secara berkala

c. Melaksanakan Fungsi Pengarahan

Kompetensi Utama
1) Memberikan program orientasi karyawan kepada
karyawan baru bersama dengan jadwal orientasi dari bagian
SDM RS. Apabila diberi wewenang dari Ketua Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP).
2) Mensosialisasikan / menginformasikan hal-hal penting
yang perlu di ketahui karyawan : kebijakan, peraturan,
ketentuan, SPO, hasil rapat, dsb.
3) Memberikan bimbingan dan arahan kepada anggota Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP).

Kompetensi Tambahan

1) Mengkoordinir seluruh anggota Komite Mutu dan

Keselamatan Pasien (KMKP) disetiap kegiatan Komite.
2) Memberikan motivasi untuk meningkatkan pengetahuan,
ketrampilan dan sikap.
3) Memberikan motivasi untuk meningkatkan pengetahuan,
ketrampilan dan sikap.

d. Melaksanakan Fungsi Pengawasan dan Evaluasi

Kompetensi Utama
1) Mengendalikan, memonitor dan mengawasi semua
karyawan dibagiannya agar mentaati prosedur, peraturan
dan tata tertib yang berlaku.
2) Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan mutu baik
internal maupun eksternal.

14
 6. Wewenang :
a. Menegur anggota Komite yang melakukan pelanggaran atau
bekerja tidak sesuai dengan prosedur.
b. Menyelesaikan dan mengambil keputusan terhadap masalah
yang terjadi.
7. Hak :
a. Memberi usulan untuk perbaikan dan peningkatan mutu
pelayanan di RS
b. Mendapatkan sarana dan prasarana yang dibutuhkan dalam
kaitan tugasnya.
c. Memberikan usulan penilaian atas konduite dan prestasi
karyawan dibagiannya juga untuk anggota Komite
d. Mendapatkan imbalan jasa sesuai dengan kemampuan Rumah
Sakit atas jabatannya.

C. Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP)-subPatient Safety

1. Nama Jabatan : Wakit Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) sub
Patient Safety
2. Pengertian : Seorangyangdiberiwewenangdantanggungjawabdalam
melaksanakanuntukmengelolah/mengaturdan bertanggungjawab
terhadapprosesberjalannya Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
(KMKP), khususnya bagian patient safety.
3. Syarat jabatan :
a. Formal
1) Pelatihan dan Training internal staf Komite Mutu tentang
Mutu Pelayanan RS
a) Konsep Mutu
b) RCA, KNC, KTD, KPRS
c) Handling complain
d) Statistik
e) Risk Management
f) Service Excellence
2) Manajemen Puncak Pelatihan dan training manajemen
puncak
a) Clinical pathway
b) Balanced Score Card.
c) Akreditasi

15
 b. Non Formal
1) Memiliki sertifikat Pelatihan Management.
2) Mampu bekerjasama dengan orang lain
3) Mempunyai jiwa kepemimpinan
4) Kompeten dalam melaksanakan tugasnya
5) Sehat jasmani dan rohani.
4. Tanggung jawab:
a. Bertanggung jawab kepada Ketua Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien (KMKP) Rumah Sakit atas kelancaran
pelaksanaan dan pengembangan Mutu Rumah Sakit.
b. Bekerjasama dengan setiap Komite di RS terkait dengan
pelaksanaan tugasnya.
c. Bersama Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
(KMKP) sub-Patient Safety, menggantikan Ketua apabila
berhalangan hadir atau tidak ada ditempat.

5. Uraian tugas :
a. Melaksanakan Fungsi Perencanaan
Kompetensi utama
1) Membantu Ketua Komite membuat program kerja
2) Membantu Ketua Komite merencanakan jumlah , jenis dan
mutu tenaga yang dibutuhkan.
3) Merencanakan dan menentukan jenis kegiatan mutu
yang akan diselenggarakan di Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien (KMKP) sesuai dengan kebutuhan dan
kebijakan rumah sakit.
4) Merencanakan pengembangan SDM di Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien (KMKP).

b. Melaksanakan Fungsi Pengorganisasian

Kompetensi utama
1) Berkoordinasi dengan Bag. SDM dan Diklat dalam
rekruitmen, seleksi, pelatihan dan pengembangan SDM.
2) Menciptakan dan memelihara suasana kerja yang harmonis.
3) Mengadakan kerjasama yang baik dengan semua unit
terkait.
4) Menjalin dan memelihara hubungan baik dengan
pihak/instansi lain di luar RS terkait dengan peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien.

Kompetensi tambahan

16
 1) Mengatur dan mengkoordinasikan semua kegiatan
pelayanan mutu di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
(KMKP).
2) Merumuskan dan menetapkan prosedur yang digunakan
3) Mengatur dan mengkoordinasikan semua kegiatan
pelayanan mutu di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
(KMKP).
4) Mengadakan pertemuan berkala dengan anggota
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP).
5) Bersama Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien (KMKP) sub-Mutu menghadiri pertemuan-
pertemuan yang diselenggarakan oleh Rumah Sakit,
khususnya Mutu dan Keselamatan Pasien. Dalam hal ini
apabila Ketua Komite berhalangan hadir.
6) Mendelegasikan tugas kepada Wakil Ketua Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien (KMKP) sub-Mutu apabila tidak
berada di tempat. Atau kepada sekretaris apabila Wakil
Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) sub-
Mutu berhalangan.
7) Membuat Laporan kegiatan pelayanan secara berkala

c. Melaksanakan Fungsi Pengarahan

Kompetensi utama
1) Memberikan program orientasi karyawan kepada
karyawan baru bersama dengan jadwal orientasi dari bagian
SDM RS. Apabila diberi wewenang dari Ketua Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP).
2) Mensosialisasikan / menginformasikan hal-hal penting
yang perlu di ketahui karyawan : kebijakan, peraturan,
ketentuan, SPO, hasil rapat, dsb.
3) Memberikan bimbingan dan arahan kepada anggota Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP).

Kompetensi Tambahan

1) Mengkoordinir seluruh anggota Komite Mutu dan

Keselamatan Pasien (KMKP) disetiap kegiatan Komite.
2) Memberikan motivasi untuk meningkatkan pengetahuan,
ketrampilan dan sikap.

d. Melaksanakan fungsi pengawasan dan evaluasi

Kompetensu utama
1) Mengendalikan, memonitor dan mengawasi semua
karyawan dibagiannya agar mentaati prosedur, peraturan
dan tata tertib yang berlaku.

17
 2) Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan mutu baik
internal maupun eksternal.

6. Wewenang :
a. Menegur anggota Komite yang melakukan pelanggaran atau
bekerja tidak sesuai dengan prosedur.
b. Menyelesaikan dan mengambil keputusan terhadap masalah
yang terjadi.

7. Hak :
a. Memberi usulan untuk perbaikan dan peningkatan mutu
pelayanan di RS
b. Mendapatkan sarana dan prasarana yang dibutuhkan dalam
kaitan tugasnya.
c. Memberikan usulan penilaian atas konduite dan prestasi
karyawan dibagiannya juga untuk anggota Komite
d. Mendapatkan imbalan jasa sesuai dengan kemampuan Rumah
Sakit atas jabatannya

D. Anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) / PIC Unit RS

1. Nama Jabatan : Anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) / PIC Unit
RS
2. Pengertian : Seseorang yang diberi tugas untuk mengkoodinir, mengatur dan
bertanggungjawab terhadap proses pelaksanaan kegiatan Mutu
pelayanan dan Patient Safety di unit masing-masing
3. Syarat jabatan:
a. Formal
1) Pelatihan dan Training terhadap Koordinator Mutu / PIC
a) Konsep Mutu
b) RCA, KNC, KTD, KPRS
c) Handling Complain.
d) Statistik
e) Risk Management
f) Audit Internal
b. Non Formal
1) Memiliki sertifikat Pelatihan Mutu dan Keselamatan Pasien
2) Dapat bekerjasama dengan orang lain
3) Kompeten dalam melaksanakan tugasnya
4) Loyalitas dan dedikasi yang tinggi
5) Disiplin Kerja yang tinggi.
4. Tanggung jawab:

a. Bertanggung jawab kepada Wakil Ketua Komite Mutu dan

Keselamatan Pasien (KMKP) sub-Mutu dan Patient Safety
Rumah Sakit atas kelancaran pelaksanaan dan pengembangan
Mutu Rumah Sakit.

18
 b. Bekerjasama dengan setiap Komite di RS terkait dengan
pelaksanaan tugasnya
c. Bertanggung jawab kepada Wakil Ketua Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien (KMKP) sub-Mutu dan Patient Safety
Rumah Sakit atas kelancaran pelaksanaan dan pengembangan
Mutu Rumah Sakit.

5. Uraian Tugas :
a. Membantu Koordinator di Unit sasaran mutu di unit masing-
masing.
b. Merencanakan dan menentukan jenis kegiatan mutu
yang akan diselenggarakan di unit masing-masing sesuai
dengan kebutuhan dan kebijakan rumah sakit.
c. Merencanakan pengembangan SDM khususnya mutu dan
keselamatan pasien di unit masing-masing.
d. Menciptakan dan memelihara suasana kerja yang harmonis.
e. Mengadakan kerjasama yang baik dengan semua unit terkait.
f. Menjalin dan memelihara hubungan baik dengan pihak/instansi
lain di luar RS terkait dengan peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.
g. Mengatur dan mengkoordinasikan semua kegiatan pelayanan
mutu di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) di unit
masing-masing.
h. Merumuskan dan menetapkan prosedur yang digunakan.
i. Membuat Laporan kegiatan pelayanan secara berkala
j. Memberikan program orientasi karyawan kepada
karyawan baru bersama dengan jadwal orientasi dari bagian
SDM RS. Apabila diberi wewenang dari Wakil Ketua Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP).
k. Memberikan bimbingan dan arahan kepada staf unit tentang
pelaksanaan program PMKP
l. Mengkoordinir seluruh anggota unit disetiap kegiatan PMKP di
unit tersebut.
m. Memberikan motivasi untuk meningkatkan pengetahuan,
ketrampilan dan sikap.
n. Mengendalikan, memonitor dan mengawasi semua karyawan
dibagiannya agar mentaati prosedur, peraturan dan tata tertib
yang berlaku.
o. Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan mutu baik internal
maupun eksternal.

19
 6. Wewenang :
a. Menegur anggota unit yang melakukan pelanggaran atau
bekerja tidak sesuai dengan prosedur.
b. Menyelesaikan dan mengambil keputusan terhadap masalah
yang terjadi di tingkat unit.
7. Hak :
a. Memberi usulan untuk perbaikan dan peningkatan mutu
pelayanan di RS
b. Mendapatkan sarana dan prasarana yang dibutuhkan dalam
kaitan tugasnya.
c. Mendapatkan imbalan jasa sesuai dengan kemampuan Rumah
Sakit atas jabatannya.

E. Sekretaris Komite dan Dokumen Kontrol

1. Nama : Sekretaris dan Dokumen Kontrol Komite Mutu dan Keselamatan

Jabatan Pasien (KMKP)
2. Pengertian : Seseorang yang diberi tugas untuk mengelola / mengatur dan
bertanggung jawabterhadapprosespelaksanaanAdministrasi Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) dalam hal kesekretariatan
dan Dokumentasi.

3. Syarat : a. Formal
Jabatan
1). Minimal D1 Komputer
b. Non Formal
1). MemilikisertifikatKomputer
2). Dapatbekerjasamadenganoranglain
3). Mampumengoperasikankomputer
4). Kompetendalammelaksanakantugasnya
5). Loyalitasdandedikasiyangtinggi
4. Tanggung : a. Bertanggung jawab kepada Wakil Ketua Komite untuk sekretaris
Jawab Wakil Ketua, dan Kepada Ketua Komite untuk sekretaris Komite
dan Dokumen Kontrol

5. Uraian : a. MenyusunrencanakegiatanAdministrasi
Tugas yangmeliputirencana bulanan,triwulandan
tahunan,melaluipengumpulan,serta pengolahandata.
b. Melaksanakan tugassesuaidengan SPOyangberlaku diruang
administrasi.
c. Melaksanakantatausaha
d. Mencatatjumlahdanjenisspesimensertajenispemeriksaanyang
dilakukan
e. Membuat Laporan harian, bulanan, tahunan terkait mutu dan
keselamatan pasien.

20
 f. MelakukanpengarsipandokumentasiKomite Mutu dan
Keselamatan Pasien (KMKP)
g. Membantutugaslainyangdiberikanolehatasandemikelancaran tugas
h. MengikutirapatrutinKomite Mutu dan Keselamatan Pasien
(KMKP).
i. Menyelesaikan tugas dan tanggung jawab dengan baik sesuai
denganjadwalyangtelahditentukan.
j. Memeriksakembalipekerjaannyasebelummeninggalkantempat
tugas.
6. Wewenang : a. Memintakebutuhanbahandanperangkatsesuaidengankebutuhan
pelaksanaantugassehari-hari
b. Membimbingpesertamagang/karyawanbaru yang ditempatkan
dibagiannya.
c. Apabila yang bersangkutan berhalangan sementara atau cuti,
tugasnyadilimpahkan kepadapetugasadministrasi
lainnyayang ditunjuk .
7. Hak a. Memberiusulanuntukperbaikandanpeningkatan mutu
pelayanan di RS
b. Mendapatkan sarana dan prasarana yang dibutuhkan dalam kaitan
tugasnya.
c. MendapatkanimbalanjasasesuaidengankemampuanRumah Sakit
atas jabatannya

F. Sekretaris Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) sub-Mutu
dan sub-pasien safety

1. Nama : Sekretaris dan Dokumen Kontrol Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Jabatan (KMKP)
2. Pengertian : Seseorang yang diberi tugas untuk mengelola/mengatur dan
bertanggung jawabterhadapprosespelaksanaanAdministrasi Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) dalam hal kesekretariatan dan
Dokumentasi.
3. Syarat : a. Formal
Jabatan 1) Minimal D1 Komputer
b. Non Formal
1). MemilikisertifikatKomputer
2). Dapatbekerjasamadenganoranglain
3). Mampumengoperasikankomputer
4). Kompetendalammelaksanakantugasnya
5). Loyalitasdandedikasiyangtinggi
4. Tanggung : a. Bertanggung jawab kepada Wakil Ketua Komite untuk sekretaris
Jawab Wakil Ketua, dan Kepada Ketua Komite untuk sekretaris Komite
dan Dokumen Kontrol
5. Uraian : a. MenyusunrencanakegiatanAdministrasi
Tugas yangmeliputirencana bulanan,triwulandan
tahunan,melaluipengumpulan,serta pengolahandata.
b. Melaksanakan tugassesuaidengan SPOyangberlaku diruang

21
 administrasi.
c. Mengarsipkan laporan dari tiap Koordinator Unit Mutu.
d. Melaksanakantatausaha
e. Mencatatjumlahdanjenisspesimensertajenispemeriksaanyang
dilakukan
f. Membuat Laporan harian, bulanan, tahunan terkait mutu dan
keselamatan pasien.
g. MelakukanpengarsipandokumentasiKomite Mutu dan
Keselamatan Pasien (KMKP)
h. Membantutugaslainyangdiberikanolehatasandemikelancaran
tugas
i. MengikutirapatrutinKomite Mutu dan Keselamatan Pasien
(KMKP).
j. Menyelesaikan tugas dan tanggung jawab dengan baik sesuai
denganjadwalyangtelahditentukan.
k. Memeriksakembalipekerjaannyasebelummeninggalkantempat
tugas.

6. Wewenang : a. Memintakebutuhanbahandanperangkatsesuaidengankebutuhan
pelaksanaantugassehari-hari
b. Membimbingpesertamagang/karyawanbaru yang ditempatkan
dibagiannya.
c. Apabila yang bersangkutan berhalangan sementara atau cuti,
tugasnyadilimpahkan kepadapetugasadministrasi
lainnyayang ditunjuk .
7. Hak a. Memberiusulanuntukperbaikandanpeningkatan mutupelayanan di
RS
b. Mendapatkan sarana dan prasarana yang dibutuhkan dalam kaitan
tugasnya.
c. MendapatkanimbalanjasasesuaidengankemampuanRumah Sakit
atas jabatannya

22
 BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA

A. AlurkerjaKMKPdenganunitterkait

Alurkerjaadalahtatakerjaantara
unitlayanan,diselaraskandengandeskripsipekerjaan sebagaiberikut

IT Kerohanian Sekretariat Sarana &

Prasarana

Pelayanan Perawatan Penunjang Rekam Keuangan

Medis Medis Medis

Komite Medis Komite

Keperawatan

KMKP-RS

Komite Farmako Komite Rekam

dan Terapi Medis

Komite Etik
Komite K3

Komite PPI

23
B. HUBUNGAN ANTAR UNIT/BAGIAN :
1. PELAYANAN MEDIS
a. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di Pelayanan Medis ataupun
SPO dan sasaran mutu baru yang akan dibuat
b. Menerima laporan hasil evaluasi Sasaran Mutu setiap unit yang berada dibawah
Pelayanan Medis.
c. Meningkatkan dan mengevaluasi keselamatan dalam pelayanan medis sesuai 6
Sasaran Keselamatan Pasien.

2. PERAWATAN
a. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di Perawatan ataupun SPO dan
sasaran mutu baru yang akan dibuat dengan bekerja sama dengan Komite
Keperawatan.
b. Menerima laporan hasil evaluasi Sasaran Mutu setiap unit yang berada dibawah
Komite Keperawatan.
c. Meningkatkan dan mengevaluasi keselamatan dalam perawatan sesuai 6 Sasaran
Keselamatan Pasien.

3. PENUNJANG MEDIS
a. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di Penunjang Medis ataupun
SPO dan sasaran mutu baru yang akan dibuat
b. Menerima laporan hasil evaluasi Sasaran Mutu setiap unit yang berada dibawah
Penunjang Medis.
c. Meningkatkan dan mengevaluasi keselamatan dalam penunjang medis sesuai 6
Sasaran Keselamatan Pasien.

24
4. REKAM MEDIS
a. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di rekam medis ataupun SPO
dan sasaran mutu baru yang akan dibuat bekerja sama dengan Komite Rekam
Medis
b. Menerima laporan hasil evaluasi Sasaran Mutu setiap unit yang berada dibawah
Komite Rekam Medis.

5. KEUANGAN
a. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di Keuangan ataupun SPO dan
sasaran mutu baru yang akan dibuat.
b. Menerima laporan hasil evaluasi Sasaran Mutu setiap unit yang berada dibawah
Keuangan

6. SARANA & PRASARANA

a. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di Sarana dan prasarana ataupun
SPO dan sasaran mutu baru yang akan dibuat.
b. Menerima laporan hasil evaluasi Sasaran Mutu setiap unit yang berada dibawah
Sarana dan prasarana.
c. Meningkatkan dan mengevaluasi keselamatan yang berkaitan dengan sarana dan
prasarana sesuai 6 Sasaran Keselamatan Pasien.

7. IT
a. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di IT ataupun SPO dan sasaran
mutu baru yang akan dibuat.
b. Permintaan perbaikan hardware dan software
c. Permintaan pembuatan program yang berkaitan dengan analisa data.

8. KEROHANIAN
a. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di kerohanian ataupun SPO dan
sasaran mutu baru yang akan dibuat.

9. SEKRETARIAT

25
 a. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di Sekretariat ataupun SPO dan
sasaran mutu baru yang akan dibuat.
b. Bekerja sama dalam hal pembuatan renstra RS, proses administrasi, program RS.

C. HUBUNGAN ANTAR KOMITE DI RUMAH SAKIT BUMI WARAS

1. Komite Medis
a. Bekerjasama dalam mengevaluasi pelaksanaan Sasaran Mutu di Komite Medis.
b. Bekerjasama dalam mengevaluasi pelaksanaan Clinical Pathway.
c. Bekerjasama dalam pelaksanaan Audit Medis.
2. Komite Etik
a. Bekerjasama dalam mengevaluasi pelaksanaan Sasaran Mutu di Komite Etik
3. Komite Keperawatan
a. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di Perawatan ataupun SPO dan
sasaran mutu baru yang akan dibuat dengan bekerja sama dengan Komite
Keperawatan.
b. Menerima laporan hasil evaluasi Sasaran Mutu setiap unit yang berada dibawah
Komite Keperawatan.
c. Meningkatkan dan mengevaluasi keselamatan dalam perawatan sesuai 6 Sasaran
Keselamatan Pasien.
4. Komite Farmako dan Terapi
a. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di farmasi rumah sakit ataupun
SPO dan sasaran mutu baru yang akan dibuat dengan bekerja sama dengan
Komite Farmasi
b. Menerima laporan hasil evaluasi Sasaran Mutu setiap unit yang berada dibawah
Komite Keperawatan.
c. Meningkatkan dan mengevaluasi keselamatan dalam perawatan sesuai 6 Sasaran
Keselamatan Pasien.
5. Komite PPI

26
 a. Melakukan evaluasi pelaksanaan Pencegahan Infeksi terkait pelayanan kesehatan
dalam rangka mensukseskan 6 Sasaran Keselamatan Pasien/
b. Membuat laporan bulanan PPI yang kemudian akan diberikan kepada Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien.
6. Komite K3
a. Melakukan evaluasi pelaksanaan evaluasi fasilitas RS terkait dengan keselamatan
pasien.
b. Membantu Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dalam rangka mengrunagi
KTD, KNC yang terkait dengan keselamatan kerja.
c. Membuat laporan sasaran mutu P2K3RS yang kemudian akan diberikan kepada
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien sebagai bentuk pertanggungan jawab

7. Komite Rekam Medis

a. Melakukan evaluasi pelaksanaan rekam medis dalam upaya mensukseskan 6
keselamatan pasien
b. Membantu Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dalam evaluasi pelaksanaan
rekam medis di Rumah Sakit
c. Membuat laporan sasaran mutu bagian rekam medis yang kemudian akan
diberikan kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien sebagai bentuk
pertanggungan jawab.
d. Bekerjasama dengan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dalam meningkatkan
kinerja rekam medis.

27
 BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI

Jumlah
Nama Jabatan Pendidikan Sertifikasi
Kebutuhan
Ketua Komite S1 Kedokteran, Pelatihan PMKP
Mutu dan Profesi Dokter Pelatihan PPI
1
Keselamatan Pelatihan Risk
Pasien managemen
Wakil Ketua S1 Pelatihan PMKP
Komite Mutu dan Pelatihan PPI
1
Keselamatan Pelatihan Risk
Pasien sub-Mutu managemen
Wakil Ketua S1 Keperawatan Pelatihan PMKP
Komite Mutu dan
Keselamatan Pelatihan PPI lanjut
1
Pasien sub-Patient Pelatihan IPCN
Safety Pelatihan Risk
managemen
Sekretaris Wakil SMA / D-1 Pelatihan PMKP
Ketua dan administrasi 3
Dokumen Kontrol
Koordinator Mutu Semua kepala Pelatihan PMKP Sesuai kepala
di Unit Pelayanan unit Unit Pelayanan
Kesehatan masing-masing

28
 BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI

A. Orientasi Umum Karyawan Baru

Penanggung
Hari Ke Materi Waktu Metoda
Jawab
Hari ke 1 -. Pengenalan 90 Menit Ceramah Wakil Ketua
Komite Mutu & KMKP sub-Mutu
Keselamatan Ceramah/praktek
Pasien.
-. Pengenalan
Indikator Mutu
Rumah Sakit
-. Pengenalan
Manajemen
Risiko Klinis
-. Pengenalan
Insiden
Keselamatan
Pasien.
Hari ke 2 Pelatihan Patient 90 Menit Ceramah dan Wakil Ketua
Safety Praktikal KMKP sub-
Patient Safety

29
 BAB IX
PERTEMUAN atau RAPAT

A. Pertemuan rutin
a. Pertemuan rutin intern Komite Mutu dan Keselamatan Pasien :
1. Hari : Rabu minggu ke-2
2. Jam : 09.00 s/d selesai
3. Peserta :Staf Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
4. Materi : Evaluasi kegiatan Program Mutu dan Keselamatan
Pasien, Solusi dan rekomendasi
b. Rapat Tinjauan Manajemen dengan Direksi
1. Hari : Rabu minggu ke-2
2. Jam : 10.00 s/d selesai
3. Peserta : - Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
-Segenap Direksi
4. Materi : Evaluasi kegiatan Sasaran Mutu unit kerja tiap 3 bulan sekali.
c. Rapat Tinjauan Manajemen dengan PT. Andall Waras
1. Hari : Selasa minggu ke-1 atau sesuai Jadwal rapat Direksi
2. Jam : 09.00 s/d selesai
3. Peserta : - Komite Mutu dan Keselamatan
- Pengurus Yayasan
4. Materi : Evaluasi kegiatan Sasaran Mutu tiap bulan.
Evaluasi pelaksanaan Renstra.
d. Rapat kerja dengan manajemen RS, Ketua Komite RS, kepala Instalasi dan
kepala Bagian di RS :
1. Hari : Selasa, Minggu ke- 3
2. Jam : 09.00 s/d selesai
3. Peserta : Manajemen, Ketua komite RS, seluruh kepala instalasi dan
kepala Bagian di rumah sakit.
4. Materi : Evaluasi Pelaksanaan Sasaran Mutu di Ruangan
Solusi dan rekomendasi masalah.
e. Pertemuan rutin dengan Kepala Unit keperawatan :
1. Hari : Senin, minggu ke 3
2. Jam : 09.00 s/d selesai

30
 3. Peserta : Kepala unit keperawatan, Ketua Komite Keperawatan
4. Materi : Laporan hasil sasaran mutu di keperawatan
Solusi dan rekomendasi masalah.

B. Rapat Insidentil diselenggarakan sewaktu-waktu bila ada masalah atau sesuatu hal
yang perlu dibahas segera.

BAB XI
PELAPORAN

1. LAPORAN BULANAN
Laporan Indikator Sasaran Mutu Unit Kerja, Indikator Kunci Rumah Sakit
2. LAPORAN TRIMESTER
a. Laporan Indikator Sasaran Mutu Unit Kerja
b. Laporan Rekapitulasi Pelaksanaan Indikator Mutu Unit Kerja.
c. Laporan Manajemen Risiko Klinik
d. Laporan Insiden Keselamatan Pasien
3. LAPORAN SEMESTERAN
a. Laporan Rekapitulasi Pelaksanaan Indikator Mutu Unit Kerja
b. Laporan Audit Unit Kerja Tertentu
c. Laporan Pelaksanaan Clinical Pathway
4. LAPORAN TAHUNAN
a. Laporan Indikator Mutu Unit kerja selama 1 tahun
b. Laporan Pelaksanaan Clinical Pathway
c. Rekapitulasi Insiden Keselamatan Pasien

31