DENGUE SHOCK SYNDROME

Kode Nomor : 002/ PAK -GADAR No. Revisi : 00 Halaman : 1/6

Ditetapkan :
PANDUAN
ASUHAN
Tanggal Terbit : 16 / 09 / 2020
KEPERAWATAN
(PAK) dr. Binsar P. Simorangkir
Direktur Medis
PENGERTIAN 1. Dengue Shock Syndrome (DSS) yaitu terjadinya kegagalan sirkulasi darah karena plasma darah
merembes keluar dari pembuluh darah yang mengakibatkan darah semakin mengental yang
ditandai dengan denyut nadi yang lemah dan cepat, disertai hipotensi dengan tanda kulit yang
teraba dingin dan lembab serta penderita tampak gelisah hingga terjadinya syok/renjatan berat
(denyut nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak terukur) (WHO, 2009) (Kemenkes RI, 2013).
2. Dengue Shock Syndrome (DSS) terjadi pada penderita DBD derajat III dan IV. Kelainan klinik
yang menunjukkan ancaman terjadinya syok adalah hipotermi, nyeri perut, muntah dan
penderita gelisah.
3. DBD derajat III terdapat tanda - tanda terjadinya syok (DSS) yaitu : Nadi cepat dan lemah,
tekanan darah menurun, gelisah, sianosis sekitar mulut, kulit teraba dingin dan lembab,
terutama pada ujung hidung, jari tangan dan kaki
4. DBD derajat IV pasien sedang mengalami syok, terdapat tanda - tanda : Penurunan kesadaran,
nadi tidak teraba, tekanan darah tidak terukur

ASESMEN 1. Anamnesa
KEPERAWATAN Dengue Shock Syndrome (DSS) yaitu kriteria untuk DBD harus ada, dengan ditambah
munculnya kegagalan sirkulasi darah dengan tanda-tanda sebagai berikut :
a. Demam atau riwayat demam akut yang berlangsung 2-7 hari dan sering bifasik
b.Nyeri perut
c. Anoreksia
2. Pemeriksaan Fisik
a. Manifestasi perdarahan :
1) Tes tourniquet positif
2) Petekie, ekimosis atau purpura
3) Perdarahan dari mukosa, saluran pencernaan, tempat suntikan, atau lokasi lain
4) Hematemesis atau melena
b.Trombositopenia (100.000/mm atau kurang)
c. Terdapat kebocoran plasma karena meningkatnya permeabilitas vascular dengan manifestasi
klinis yaitu :
1) Peningkatan hematokrit ≥20% diatas usia rata-rata, jenis kelamin dan populasi.
2) Penurunan hematokrit ≥20% setelah dilakukan pemberian cairan.
3) Tanda kebocoran plasma seperti efusi pleura, asites dan hipoproteinemia.

d.Denyut nadi cepat dan lemah

e. Penyempitan pembuluh darah atau nadi yang sempit (< 20 mmHg)

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI PT. MEDIKALOKA HERMINA Tbk SECARA TERTULIS *

Halaman 1
 DENGUE SHOCK SYNDROME
Kode Nomor : 002/ PAK -GADAR No. Revisi : 00 Halaman : 2/6

Ditetapkan :
PANDUAN
ASUHAN
Tanggal Terbit : 16 / 09 / 2020
KEPERAWATAN
(PAK) dr. Binsar P. Simorangkir
Direktur Medis
DIAGNOSIS 1. Pola nafas tidak efektif (RM 02.02.005)
KEPERAWATAN Berhubungan dengan penekanan rongga paru karena efusi pleura, asidosis metabolic
2. Resiko perdarahan (RM 02.02.012)
Faktor resiko : Plasma leakage (kebocoran plasma), gangguan faktor pembekuan darah
sekunder, gangguan koagulasi (trombositopenia)
3. Hipovolemia (RM 02.02.018)
Berhubungan dengan : Peningkatan permeabilitas kapiler, kehilangan cairan aktif (perdarahan)
4. Perfusi perifer tidak efektif (RM 02.02.009)
Faktor resiko : Kekurangan volume cairan, penurunan aliran arteri dan atau vena
5. Resiko perfusi serebral tidak efektif (RM 02.02.014)
Faktor resiko : Keabnormalan masa protombin dan atau masa tromboplastin parsial,
koagulopati, perdarahan intra kranial
6. Resiko gangguan sirkulasi spontan (RM 02.02.010)
Faktor resiko kekurangan volume cairan
7. Anxietas (RM 02.02.044)
Berhubungan dengan kekhawatarin mengalami kegagalan, kurang terpapar informasi
KRITERIA 1. TUJUAN
EVALUASI a. Pola nafas efektif
b. Perdarahan tidak terjadi
c. Hipovolemia teratasi
d. Perfusi perifer efektif
e. Perfusi serebral tidak efektif
f. Ganggua sirkulasi spontan tidak terjadi
g. Anxietas hilang
2. KRITERIA HASIL
a. Dispneu menurun, penggunaan otot bantu pernafasan menurun, pernafasan cuping hidung
menurun, pola nafas normal
b. Keadaan umum baik, kesadaran CM, tanda - tanda vital dalam batas normal, tidak ada
perdarahan (gusi, ptekie, ekimosis, epistaksis, hematemesis, melena), akral teraba hangat,
hasil laboratorium dalam batas normal

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI PT. MEDIKALOKA HERMINA Tbk SECARA TERTULIS *

Halaman 2
 DENGUE SHOCK SYNDROME
Kode Nomor : 002/ PAK -GADAR No. Revisi : 00 Halaman : 3/6

Ditetapkan :
PANDUAN
ASUHAN
Tanggal Terbit : 16 / 09 / 2020
KEPERAWATAN
(PAK) dr. Binsar P. Simorangkir
Direktur Medis
c. Tanda - tanda vital dalam batas normal, tekanan nadi normal, oliguria membaik, perdarahan
teratasi, sesak nafas menurun
d. Tanda - tanda vital dalam batas normal, tekanan nadi normal, CRT normal, suhu ekstremitas
normal
e. Keadaan umum baik, kesadaran CM, tanda - tanda vital dalam batas normal, nilai rata – rata
tekanan darah normal, gelisah hilang, agitasi hilang
f. Keadaan umum baik, kesadaran CM, tanda - tanda vital dalam batas normal, produksi urine
normal, balance cairan normal, saturasi oksigen normal, gambaran EKG normal
g. Konsentrasi membaik, kontak mata normal, gelisah menurun, perilaku tegang menurun

INTERVENSI 1. Pola nafas tidak efektif (RM 02.02.005)

KEPERAWATAN a. Observasi :
1) Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
2) Monitor adanya kelelahan otot bantu nafas
3) Monitor status respirasi dan oksigenasi
b.Terapeutik :
1) Atur suhu ruangan
2) Pertahankan kepatenan jalan nafas
3) Posisikan semi fowler atau fowler
4) Bantu untuk merubah posisi jika diperlukan
5) Berikan bantuan resusitasi, jika perlu
c. Kolaborasi : Pemberian oksigen

2. Resiko perdarahan (RM 02.02.012)

a. Observasi :
1) Monitor keadaan umum, tingkat kesadaran dan periksa tanda – tanda vital
2) Identifikasi adanya tanda-tanda perdarahan
3) Monitoring hasil pemeriksaan laboratoriun (Hb, Ht dan Trombosit)
b.Terapeutik :
1) Hindari terjadinya trauma
2) Libatkan pasien untuk mengenali tanda – tanda perdarahan
3) Anjurkan pada klien untuk banyak istirahat tirah baring ( bedrest )
4) Antisipasi adanya perdarahan (gunakan sikat gigi yang lunak, pelihara kebersihan mulut,
berikan tekanan 5-10 menit setiap selesai ambil darah
3. Hipovolemia (RM 02.02.018)
a. Observasi :
1) Monitor KU, tingkat kesadaran dan tanda – tanda vital
2) Monitor status hidrasi (frekuensi/kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler,
kelembaban mukosa, turgor kulit dan TD)

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI PT. MEDIKALOKA HERMINA Tbk SECARA TERTULIS *

Halaman 3
 DENGUE SHOCK SYNDROME
Kode Nomor : 002/ PAK -GADAR No. Revisi : 00 Halaman : 4/6

Ditetapkan :
PANDUAN
ASUHAN
Tanggal Terbit : 16 / 09 / 2020
KEPERAWATAN
(PAK) dr. Binsar P. Simorangkir
Direktur Medis
3) Monitor BB harian
4) Monitor intake dan output cairan
b. Terapeutik : Hitung kebutuhan cairan dan berikan asupan cairan oral secara adekuat
c. Kolaborasi : Kolaborasi pemberian cairan isotonis (NaCl, RL) untuk rehidrasi cairan
4. Perfusi perifer tidak efektif (RM 02.02.009)
a. Observasi :
1) Monitor kesadaran, keadaan umum, tanda – tanda vital dan catat perubahan terutama
frekuensi, kekuatan nadi perifer
2) Identifikasi adanya pucat, sianosis, cutis memorata, kulit dingin atau lembab
3) Pantau hasil pemeriksaan laboratorium: AGD dan elektrolit
b.Terapeutik :
1) Posisikan pasien semi ekstensi untuk mengurangi dispneu
2) Hindari pemakaian benda-benda yang berlebihan suhunya (terlalu panas atau dingin)
3) Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area keterbatasan perfusi
4) Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas pada keterbatasan perfusi
5) Lakukan pencegahan infeksi
6) Lakukan hidrasi
c. Kolaborasi :
1) Kolaborasi pemberian cairan parenteral
2) Kolaborasi pemeriksaan laboratorium : Hb, AGD, Elektrolit

5. Resiko perfusi serebral tidak efektif (RM 02.02.014)

a. Observasi :
1) Monitor kesadaran, keadaan umum dan status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan
nadi, frekuensi nafas, TD dan MAP) dan status neurologist (GCS)
2) Identifikasi adanya tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial (sakit kepala, mual,
muntah)
b.Terapeutik :
1) Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94%
2) Tingkatkan istirahat
3) Orientasikan pasien terhadap realita (waktu, tempat, orang, dan lingkungan)
4) Minimalisasi stimulus
c. Kolaborasi : Pemberian oksigen

6. Gangguan sirkulasi spontan (RM 02.02.007)

a. Observasi :
1) Monitor tanda-tanda vital
2) Identifikasi adanya tanda pucat, sianosis, cutis marmorata, akral dingin
3) Identifikasi kekuatan nadi perifer
4) Pertahankan kepatenan jalan napas
5) Monitor efek perubahan status oksigen : AGD, SpO2
6) Auskultasi suara napas dan catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara
* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI PT. MEDIKALOKA HERMINA Tbk SECARA TERTULIS *

Halaman 4
 DENGUE SHOCK SYNDROME
Kode Nomor : 002/ PAK -GADAR No. Revisi : 00 Halaman : 5/6

Ditetapkan :
PANDUAN
ASUHAN
Tanggal Terbit : 16 / 09 / 2020
KEPERAWATAN
(PAK) dr. Binsar P. Simorangkir
Direktur Medis
c. Kolaborasi :
1) Berikan oksigen sesuai kebutuhan
2) Pemberian terapi, cairan dan elektrolit
3) Kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan penunjang (AGD, Ureum/ creatinin,
Elektrolit)
7. Anxietas (RM 02.02.044)
a.Observasi :
1) Identifikasi tingkat ansietas pasien
2) Identifikasi faktor penyebab dan faktor yang mempengaruhi ansietas
3) Identifikasi kemampuan keluarga mengatasi ansietas
b.Terapeutik :
1) Ciptakan lingkungan yang tenang dan kurangi kebisingan
2) Pahami situasi yang membuat ansietas
3) Libatkan keluarga untuk mengalihkan ansietas melalui menonton TV, mendengarkan
musik atau bermain

INFORMASI DAN 1. Ajarkan pasien melakukan tehnik relaksasi nafas dalam, cara merubah posisi secara mandiri
EDUKASI dan batuk efektif
2. Edukasi tanda –tanda perdarahan dan berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang
bahaya yang dapat timbul akibat dari adanya perdarahan dan anjurkan untuk segera melaporkan
jika ada tanda perdarahan seperti di gusi, hidung (epistaksis), BAB darah (melena) atau muntah
darah (hematemesis).
3. Berikan edukasi pentingnya terapi cairan, akibat kekurangan cairan, jelaskan pada keluarga
pertolongan pertama pemenuhan kebutuhan cairan
4. Berikan edukasi untuk pembatasan aktivitas, Anjurkan mengecek air mandi untuk
menghindari kulit terbakar, Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan
(mis.rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa)
5. Berikan edukasi tentang tanda-tanda perubahan perfusi serebral
6. Ajarkan tehnik pernapasan dan anjurkan pasien untuk membatasi aktifitas
7. Berikan edukasi tentang tujuan, manfaat dan jenis relaksasi yang tersedia (mis. musik, tarik
nafas dalam, dll), demonstrasikan dan latih relaksasi

EVALUASI 1. Masalah teratasi

2. Masalah belum teratasi
3. Masalah tidak terjadi
4. Masalah menjadi aktual

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI PT. MEDIKALOKA HERMINA Tbk SECARA TERTULIS *

Halaman 5
 DENGUE SHOCK SYNDROME
Kode Nomor : 002/ PAK -GADAR No. Revisi : 00 Halaman : 6/6

Ditetapkan :
PANDUAN
ASUHAN
Tanggal Terbit : 16 / 09 / 2020
KEPERAWATAN
(PAK) dr. Binsar P. Simorangkir
Direktur Medis
PENELAAH Sub Komite Mutu Keperawatan Profesi dan Perawat Pendidik
KRITIS
KEPUSTAKAAN 1. Nanda , 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Diagnosa Medis dan Nanda.: Yogyakarta Medika
2. Ngastiyah, Perawatan Anak Sakit, Edisi 2, Jakarta : EGC
3. PPK Dengue Haemorragic Fever No. 016/PPK-Anak Rev : 01 Tanggal Terbit : 12/03/2018
dan PPK Demam Berdarah Dengue No. 004/PPK-Penyakit Dalam Rev : 00 tanggal Terbit
29/08/2012
4. PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
5. PPNI (2016). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan Keperawatan,
Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
6. PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI

UNIT TERKAIT Ruang Rawat Inap, Ruang Intensive dan Instalasi Gawat Darurat

Disclaimer : Penerapan panduan asuhan keperawatan ini dapat disesuaikan oleh pemberi pelayanan keperawatan pada
kondisi tertentu sesuai dengan keadaan pasien dan perkembangan ilmu keperawatan

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI PT. MEDIKALOKA HERMINA Tbk SECARA TERTULIS *

Halaman 6