Lampiran 2.

Laporan Kejadian Luar Biasa/Wabah (Formulir W1)

FORMULIR W1

Nomor : .........................................................................

LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA/WABAH

(dilaporkan dalam 24 jam)

Pada tanggal/bulan/tahun : ............................................................................................................

Di Desa/Kelurahan : ............................................................................................................

Kecamatan : ............................................................................................................

Kabupaten/Kota : ............................................................................................................

Provinsi : ............................................................................................................

Telah terjadi sejumlah : .............................. penderita dan sejumlah ...................... kematian

Tersangka penyakit :

Diare ( ) Campak ( ) Tol. Neo ( ) Hepatetis ( ) Rabies ( )

Kolera ( ) Dipteri ( ) Polio/AFP ( ) Encephalitis ( ) Pre/Antrax ( )
DHS ( ) Pertusis ( ) Malaria ( ) Meningtis ( ) Keracunan ( )
DSS ( ) Tetanus ( ) Frambusia ( ) Typhoit ( ) Gizi buruk ( )
Dengan gejala :

Muntah-muntah ( ) Panas ( ) Ikterus ( )

Berak-berak ( ) Batuk ( ) Mulut sukar dibuka ( )
Menggigil ( ) Pilek ( ) Bercak putih pada faring ( )
Turgor jelek ( ) Pusing ( ) Meringkil pada lipatan pada ( )
Kaku kuduk ( ) Kesadaran menurun ( ) Pendarahan ( )
Sakit perut ( ) Pingsan ( ) Marasmus ( )
Hydrophoby ( ) Bercak merah di kulit ( ) Kwashiorkor ( )
Kejang-kejang ( ) Lumpuh kedua tungkai ( ) Marasmik-kwashiorkor ( )
Syok ( ) Batuk beruntun ( )
Tindakan yang dilakukan :

..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................

Laporan W1 ini harus disusul dengan :

..........................................
1. Hasil penyelidikan epidemiologi dan rencan
penanggulangan. Kepada .............................
2. Laporan hasil penyelidikan dan penanggulangan
..........................................

Catatan (.......................................)

1. Coret yang tidak perlu

2. Satu lebar formulir untuk melaporkan satu jenis KLB
3. Bila Desa/Kelurahan, Kecamatan dari II yang terjangkit lebih dari satu
Maka rincian masing-masing ditulis dibalik formulir ini
Lampiran 3.
Formulir Pelacakan dan Penyelidikan Epidemiologi Kasus Gizi Buruk

I. Identitas Anak
1. Nama :........................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki ( ) Perempuan ( )
3. Tanggal lahir/Umur :......................................................./............................................bulan/tahun
4. Alamat :
Desa/Kelurahan :........................................................................................................................
Kecamatan :........................................................................................................................
Kabupaten/Kota :........................................................................................................................
5. Anak ke :...............................dari......................................bersaudara
6. Berat badan :...............................................kg
7. Panjang atau tinggi badan :................................................cm
8. Lingkar lengan atas :................................................cm
9. BB/PB atau BB/TB :.................................................SD
10. Tanda klinis gizi buruk
a. Marasmus
b. Kwashiorkor
c. Marasmik-kwashiorkor
11. Penyakit penyerta
a. Ada, sebutkan........................................................................................................................................
b. Tidak ada
12. Buku KIA/KMS : Punya ( ) Tidak Punya ( )
13. Satus penimbangan setahun terakhir
a. > 6 kali berturut-turut
b. < 6 kali berturut-turut
c. Belum pernah
d. Bukan salah satu diatas, sebutkan........................................................................................................
14. Mendapat kapsul vitamin A setahun terakhir
a. 2 kali
b. 1 kali
c. Belum pernah
15. Riwayat pemberian ASI
a. ASI Eksklusif (0-6 bulan)
b. Tidak diberikan ASI Eksklusif
16. Riwayat tumbuh kembang
a. Berat lahir :
1. ................. gram
2. Tidak ditimbang
b. Umur kehamilan ibu saat melahirkan :........................................Minggu
c. Keadaan bayi waktu lahir tampak kurus. Lebih kecil dari normal : Ya ( ) Tidak ( )
d. Cacat bawaan waktu lahir
Jika ada, sebutkan................................................................................................................................
e. Umur anak pada saat mulai :
1) Duduk
2) Berdiri
3) Berjalan
4) Bicara
5) Tumbuh gigi
 17. Status imunisasi
a. BCG : Ya ( ) Tidak ( )
b. Polio : 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4 kali ( ) Tidak ( )
c. DPT : 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) Tidak ( )
d. Campak : Ya ( ) Tidak ( )
e. Hepatitis B : 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4 kali ( ) Tidak ( )
f. Imunisasi yang lain, bila ada sebutkan
18. Status perawatan
a. Rawat inap (sebutkan nama Puskesmas/RS........................................................................................
Sejak kapan dirawat inap, sebutkan....................................................................................................
b. Rawat jalan
Sejak kapan dirawat jaln, sebutkan......................................................................................................
c. Tidak dirawat
Alasan kenapa tidak dirawat, sebutkan................................................................................................
19. Kondisi saat ini
a. Membaik
b. Bertambah buruk
c. Meninggal
20. Upaya yang telah dilakukan, sebutkan
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
II. Identitas Orang Tua
A. Ibu
1. Nama :......................................................................................................................................
2. Umur :............................tahun
3. Pendidikan :......................................................................................................................................
4. Pekerjaan :.....................................................................................................................................
5. Alamat :
Desa/Kelurahan
Kecamatan :......................................................................................................................................
Kabupaten/Kota :...................................................................................................................................
B. Bapak
1. Nama :......................................................................................................................................
2. Umur :............................tahun
3. Pendidikan :......................................................................................................................................
4. Pekerjaan :.....................................................................................................................................
5. Alamat :
Desa/Kelurahan
Kecamatan :......................................................................................................................................
Kabupaten/Kota :..................................................................................................................................

C. Status Keluarga
1. Keluarga miskin (Gaskin)
2. Non Gaskin
III. Pengamatan Pola Konsumsi Pangan
1. Frekuensi makan :
a. Seperti biasa, sebutkan berapa kali sehari
b. Berkurang, sebutkan berapa kali sehari
2. Jenis makan pokok dan lauk pauk :
a. Seperti biasa dimakan
b. Tidak seperti biasanya, sebutkan
3. Jumlah makanan yang dimasak dan dimakan :
a. Jumlah seperti biasa yang dimasak dan dimakan
b. Jumlah makanan yang dimasak dan dimakan berkurang dari biasanya
4. Ketersediaan pangan ditinggat rumah tangga
a. Cukup (jenis dan jumlahnya)
b. Kurang (jenis dan jumlahnya)
5. Ketersediaan pangan di pasar sekitas lingkungan kusus Balita gizi buruk
a. Cukup (jenis dan jumlahnya)
b. Kurang (jenis dan jumlahnya)

IV. Data dan Informasi Pendukung Lainnya

1. Anak rutin dibawa ke Posyandu
Bila ya, sebutkan berapa kali dalam sebulan anak dibawa ke Posyandu dan pelayanan apa yang
diperoleh di
Posyandu ...........................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.................
2. Bila anak sakit, anak mendapatkan pelayanan kesehatan di :
a. Tenaga kesehatan (dokter, bidan, perawat)
b. Bukan tenaga kesehatan (dukun, dll)
c. Obati sendiri

3. Lokasi fasilitas pelayanan kesehatan (Puskesmas, Rumah Sakit)

a. Jauh, sebutkan kilometer dan jarak tempuh dari rumah.............................................................
b. Dekat, sebutkan kilometer dan jarak tempuh dari rumah..........................................................
4. Jenis transportasi yang biasa digunakan ke tempat pelayanan kesehatan
a. Mobil
b. Motor
c. Sepeda
d. Lain-lain, sebutkan.......................................................................................................................

5. Cakupan pelayan kesehatan di puskesmas, sebutkan

 Cakupan imunisasi
 Cakupan ASI Eksklusif
 Cakupan pemberian Vitamin A
 Cakupan D/S
 Cakupan N/D
6. Kejadian kematian bayi dan balita
7. Keadaan sosial ekonomi masyarakat di lingkungan kasus balita gizi buruk, sebutkan
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Lampiran 4
Laporan Pelacakan dan Penyelidikan Epidemiologi Kasus Gizi Buruk

I. Informasi Awal
1. Ringkasan informasi
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
2. Sumber informasi
a. Media cetak (surat kabar)
b. Media elektronik (TV, internet, dll)
c. Dinas Kesehatan
d. Lain-lain
3. Lokasi kejadian
Provinsi :............................................... Kab/Kota :............................................................
Kecamatan :........................................... Desa/Kelurahan :.................................................
4. Jumlah kasus gizi buruk

II. Hasil Analisis Pelacakan dan Penyelidikan Epidemiologi

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

III. Kesimpulan dan Rekomendasi :

1. Kesimpulan
a. Sesuai kriteria KLB
b. Tidak sesuai kriteria KLB
2. Rekomendasi kepada :
a. Keluarga : ................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................
b. Puskesmas/rumah sakit :
.......................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.........
c. Dinas
Kesehatan : .............................................................................................................................
.................................................................................................................................................
...................
d. Sektor
lain : ........................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.........

Tanggal, ......................................
Pimpinan Tim Pelacakan dan
Penyelidikan Epidemiologi Kasus Gizi Buruk.

( ............................................. )