Lampiran 9

Kuesioner Kunjungan Rumah

Nama anak: __________________________ Desa:___________________________________

Nama Ibu/Pengasuh:___________________________________________________________

Nama petugas yang melakukan kunjungan rumah: ________________________________

Tanggal kunjungan: __________ Nama pos PGBM: _________________________________

Alasan kunjungan rumah:

________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Pemberian makan pada anak

1. Apakah ada obat gizi di rumah? Ya Tidak
1a. jika TIDAK, dimana obat gizi yang diberikan petugas?
2. Apakah Obat Gizi yang ada mencukupi hingga kunjungan Ya Tidak
berikutnya ke Pos PGBM?
3. Berapa kali sehari anak yang sakit ini diberikan Obat Gizi?
4. Apakah Obat Gizi dibagi-bagi ke anak atau anggota keluarga lain? Ya Tidak
5. Apakah ada makanan lain selain Obat Gizi yang diberikan kepada Ya Tidak
anak yang sakit ini?
Jika YA, jawab pertanyaan berikut:
5a. Tulis makanan lain yang diberikan kepada anak

5b. Berapa kali sehari anak yang sakit ini diberikan makanan lain
selain Obat Gizi?
5c. Apakah pengasuh selalu memberikan Obat Gizi untuk hari itu Ya Tidak
sampai habis sebelum memberikan makanan lain kepada
anak?
6. Apakah ada orang yang mendorong/membujuk anak yang sakit ini Ya Tidak
untuk makan?

7. Apa yang pengasuh lakukan jika anak yang sakit ini tidak mau
makan? (centang jawaban yang sesuai, boleh lebih dari satu)
 Membujuk
 Membawa anak ke rumah sakit atau minta saran tenaga
kesehatan
 Memberi anak makanan dalam jumlah kecil tetapi sering
 Tidak satupun diatas
1
Lampiran 9

8. Apakah anak masih mendapat ASI? (prioritas untuk anak <2tahun Ya Tidak
tapi dapat diteruskan lebih dari 2 tahun)
8a. Jika ya, seberapa sering anak mendapatkan ASI _________kali/hari

9. Apakah air diberikan pada anak ketika makan Obat Gizi? Ya Tidak
Pengasuhan anak
10. Apakah kedua orangtua anak ini masih hidup dan sehat? Ya Tidak
11. Siapakah pengasuh utama anak ini?_________________________________________
12. Apakah anak yang sakit ini dalam keadaan bersih? Ya Tidak
Kesehatan
13. Apakah sumber utama air dirumah ini? _____________________________________
14. Apakah ada sabun di rumah ini? Ya Tidak
15. Apakah pengasuh dan anak mencuci tangan dengan sabun Ya Tidak
sebelum anak diberi makan?
16. Apakah makanan/Obat Gizi ditutup dan tidak dihinggapi lalat? Ya Tidak
17. Tindakan apa yang dilakukan orangtua/pengasuh ketika anak
diare? (centang jawaban yang sesuai, boleh lebih dari satu)
 Meningkatkan frekuensi menyusui
 Meningkatkan jumlah pemberian cairan lain
 Meneruskan memberi anak makanan sedikit demi sedikit tapi
sering, baik Obat Gizi atau makanan lain
 Jika anak menunjukkan gejala dehidrasi, ibu meneruskan
menyusui, memberikan oralit dan secepatnya mencari
pertolongan ke fasilitas kesehatan
 Tidak satupun diatas
Ketahanan Pangan Keluarga
18. Apakah keluarga saat ini memiliki makanan di rumah? Ya Tidak

19. Apa mata pencaharian utama keluarga? _________________________________________

_________________________________________________________________________

Jika masalah dikenali/didentifikasi tolong tuliskan pesan kesehatan atau nasehat yang disampaikan di
halaman di bawah atau halaman sebaliknya. Kembalikan lembaran ini ke Puskesmas/Fasilitas kesehatan