NAMA SEKOLAH :
DIPERIKSA OLEH :
TARIKH :
ID DPA NO :
BLOK: ARAS : RUANG :
1 Dinding
2 Pendawaian
3 Lantai
4 Siling
5 Tingkap
6 Pintu
8 Perpaipan
KEADAAN
Bilangan
NO KOMPONEN CATATAN
Tidak Keselamatan
Berfungsi
Berfungsi
9 Tandas
Pintu
Tandas Cangkung
Tandas Duduk
Cistern / Flush
Pili Air
Perangkap Lantai
Urinal
Pancuran Mandi / Shower
Sinki
LAMPIRAN A2
BORANG SEMAK LAPORAN VERIFIKASI PENGGUNA FASILITI
NAMA SEKOLAH :
DIPERIKSA OLEH :
TARIKH :
ID DPA NO :
BLOK: ARAS :
1 Bumbung
2 Koridor/Balkoni
4 Longkang
5 Pagar
LAMPIRAN B
BORANG SEMAK LAPORAN VERIFIKASI PENGGUNA FASILITI
NAMA SEKOLAH :
DIPERIKSA OLEH :
TARIKH :
ID DPA NO :
Tombol
Engsel
Selak
Jeriji
Cat
2 Dinding
Cat
Kemasan
Lepaan
Skirting
3 Lantai
Kemasan
Lepaan
4 Siling
5 Tingkap
Daun Tingkap
Pemegang
Engsel
Selak
Jeriji
Cat
6 Tangga
Pelantar
Riser
Jejak
Baluster
Kemasan
Cat
Susur Tangan
KEADAAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN BILANGAN Tidak Kefungsian CATATAN
Selesa Sekurity Keselamatan
Selesa
7 Pili Air
Pili Air
Injap
Penyambung Paip
8 Tandas
Tandas Cangkung
Tandas Duduk
Cistern / Flush
Pili Air
Perangkap Lantai
Urinal
9 Sinki
11 Bumbung
13 Koridor/Balkoni
15 Longkang
16 Pagar