Ica Dupak Perawat Terampil Jan-Jul 2019

LAMPIRAN : PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN A
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 25 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWAT TERAMPIL
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yusnelly Erza, S.Tr.Keb
NIP : 19710713 199101 2 001
Pangkat/Golongan : Penata TK 1 / III.d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sungai Limau
Unit Kerja : UPT Puskesmas Sungai Limau
Menyatakan bahwa :
Nama : Rahmi Meidialisa, A.Md.Kep
NIP : 19820520 201406 2 006
Pangkat/Golongan : Pengatur TK 1 / II.d
Jabatan : Perawat Terampil UPT Puskesmas Sungai Limau
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan pada bulan Januari-Juni 2019 sebagai berikut :
Jml
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan Satuan Hasil Nilai Volume Jml AK Bukti Fisik
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar terhadap individu Laporan 0.18 18 3.24 Buku Kegiatan
2 Melakukan upaya promotif pada individu, mengajarkan Pertindakan 0.18 18 3.24 Buku Kegiatan
perilaku hidup bersih dan sehat
3 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan Pertindakan 0.15 18 2.70 Buku Kegiatan
kondisinya(melakukan pemeriksaan fisik,mengamati keadaan
pasien)
4 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan Pertindakan 0.01 18 0.18 Buku Kegiatan
keperawatan
5 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap Pertindakan 0.1 18 1.80 Buku Kegiatan
terampil tindakan keperawaratan
6 Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan Pertindakan 0.25 6 1.50 Buku Kegiatan
7 Melakukan supervisi lapangan Pertindakan 0.025 18 0.45 Buku Kegiatan
JUMLAH ANGKA KREDIT 13.11
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Diket Kepala UPT Puskesmas Sungai limau Pengusul
Yusnelly Erza, S.Tr.Keb Rahmi Meidialisa, A.Md.Kep

NIP. 19710713 199101 2 001 NIP. 19820520 201406 2 006
NOMOR 25 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19710713 199101 2 001
Menyatakan bahwa :
Nama : Rahmi Meidialis, A.Md.Kep
NIP : 19820520 201406 2 006
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan pada bulan Januari 2019 sebagai berikut :
Jml
pasien)
keperawatan

NIP. 19710713 199101 2 001 NIP. 19820520 201406 2 006
NOMOR 25 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19710713 199101 2 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19820520 201406 2 006
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan pada bulan Februari 2019 sebagai berikut :
Jml
pasien)
keperawatan

NIP. 19710713 199101 2 001 NIP. 19820520 201406 2 006
NOMOR 25 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19710713 199101 2 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19820520 201406 2 006
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan pada bulan Maret 2019 sebagai berikut :
Jml
pasien)
keperawatan

NIP. 19710713 199101 2 001 NIP. 19820520 201406 2 006
NOMOR 25 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19710713 199101 2 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19820520 201406 2 006
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan pada bulan April 2019 sebagai berikut :
Jml
pasien)
keperawatan

NIP. 19710713 199101 2 001 NIP. 19820520 201406 2 006
NOMOR 25 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19710713 199101 2 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19820520 201406 2 006
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan pada bulan Mei 2019 sebagai berikut :
Jml
pasien)
keperawatan

NIP. 19710713 199101 2 001 NIP. 19820520 201406 2 006
NOMOR 25 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19710713 199101 2 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19820520 201406 2 006
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan pada bulan Juni 2019 sebagai berikut :
Jml
pasien)
keperawatan

NIP. 19710713 199101 2 001 NIP. 19820520 201406 2 006
LAMPIRAN : PERATURAN MENTERI PENDA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDO
NOMOR : 25 TAHUN 2014
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
INSTANSI : Puskesmas Sungai Limau Bulan : Januari s/d Juni 2019

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Rahmi Meidialisa, A.Md.Kep
2 NIP : 19820520 201406 2 006
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Pariaman, 10 Mei 1982
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D III Keperawatan
7 Pangkat / golongan ruang / TMT : Pengatur TK 1 / II.d / 01 Oktober 2018
8 Jabatan Perawat : Perawat Terampil
9 Masa Kerja Golongan Lama : Tahun Bulan
Masa Kerja Golongan Baru : Tahun Bulan
10 Unit Kerja : Puskesmas Sungai Limau
ANGKA KREDIT MENURUT
No URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 3 4 5
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1. D III
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
7. Lamanya lebih dari 30 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan

Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a. Individu 3.24
b. Keluarga
c. Kelompok
2. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya promotif, pada :
1) Induvidu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 3.24
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat
c) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat
pemerhati masalah kesehatan
b. Melakukan upaya preventif, pada :

1) Induvidu
a) Melaksanakan imunisasi pada induvidu
b) Melakukan restain/fiksasi pada pasien
c) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik pada
pasien untuk mencegah resiko cedera
e) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan
pemeriksaan fisik,mengamati keadaan pasien) 2.7
pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)
2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
c. Melakukan intervensi keperawatan dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :
a) Oksigenasi sederhana
b) Memberikan bantuan hidup dasar
c) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a) Melakukan pengukuran antropometri
b) Memberikan nutrisi enteral
c) Memberikan nutrisi parenteral
d) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi :
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit
c) Melakukan bladder training
d) Melakukan bladder re-training
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman :
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi
c) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan
d) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk meminimalisasi
gangguan neorologis
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien
c) Melakukan fiksasi fisik
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur :
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri :
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien
d) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuhi :
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan
c) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera :
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana
c) Melakukan massage pada kulit tertekan
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.18
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan
c) Melakukan terapi aktifitis kelompok (TAK) stimulasi persepsi
d) Melakukan terapi aktifitis kelompok (TAK) stimulasi sensorik
e) Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan komunikasi
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :

a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
b) Memfasilitasi kebutuhan spritual klien menjelang ajal
11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi
(2) Perawatan luka
(3) Melakukan intervensi krisis
(4) Malakukan perawatan CVC & potr a cath
(5) Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang
(6) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif
(7) Menyiapkan pasien untuk tindakan brachioterapi
(8) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP dan LP
13) Melakukan tindakani keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal
14) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
dengan resiko tinggi pada tahap :
a) Pre- operasi
b) Post operasi
d. Melakukan upaya rehabilitatif, pada :

1) Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi
2) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
e. Melakukan perawatan paliatif
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :

a. Pengkajian keperawatan
b. Diagnosis keperawatan
c. Terampilan tindakan keperawatan 1.8
B. Pengelolaan Keperawatan
1. Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
a. Menyusun rencana kegiatan induvidu perawat
C. Pengabdian pada masyarakat

1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 1.5
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
c. Melakukan supervisi lapangan 0.5
III PENGEMBANGAN PROFESI

A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi
di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi
di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya ilmiah/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang ditertibkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebar

luaskan mlalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
B. Penelitian di bidang pelayana keperawatan

1. Sebagai ketua peneliti
2. Sebagai anggota peneliti
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan

1. Menerjemhkan / menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2. Menerjemhkan / menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan

keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperaawatan yang dimuat

dalam penerbitan
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ ketentuan teknis di bidang
pelayanan keperawatan
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2. Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan

Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA 13.11
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT

A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan

1. Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat

Menjadi anggota organisasi profesi Perawat
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif 0.75
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat

Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat sebagai :
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa

Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah / gelar yg yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a. Diploma III (D.III)
b. Sarjana (S1)
b. Magister (S2)
c. Doktor (S3)
G. Keanggotaan komite keperrawatan

Memperoleh ijazah / gelar yg yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
1.. Sebagai Ketua
2.. Sebagai Wakil Ketua
3. Sebagai Anggota
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik

Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
I. Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok

1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2. Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan / kementrian terkait
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 13.86

Lampiran Pendukung DUPAK :
1.
2.
3
4
Sungai Limau, Juni 2019
Rahmi Meidialisa, A.Md.Kep

NIP. 19820520 201406 2 006
Catatan Pejabat Pengusul :

1
2
3
Kepala UPT Puskesmas Sungai Limau
Yusnelly erza, S.tr.Keb

NIP. 19710713 199101 2 001
Catatan Anggota Tim Penilai :

1
2
3
…………………….,……………….
Penilai I
NIP.
…………………….,……………….
Penilai II
NIP.
Catatan Ketua Tim Penilai :

1.
2.
3
4
………………….,…………………….
Ketua Tim Penilai,
NIP.

Ica Dupak Perawat Terampil Jan-Jul 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ica Dupak Perawat Terampil Jan-Jul 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN : PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN A

DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Diket Kepala UPT Puskesmas Sungai limau Pengusul

Yusnelly Erza, S.Tr.Keb Rahmi Meidialisa, A.Md.Kep

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Diket Kepala UPT Puskesmas Sungai limau Pengusul

Yusnelly Erza, S.Tr.Keb Rahmi Meidialisa, A.Md.Kep

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Diket Kepala UPT Puskesmas Sungai limau Pengusul

Yusnelly Erza, S.Tr.Keb Rahmi Meidialisa, A.Md.Kep

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Diket Kepala UPT Puskesmas Sungai limau Pengusul

Yusnelly Erza, S.Tr.Keb Rahmi Meidialisa, A.Md.Kep

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Diket Kepala UPT Puskesmas Sungai limau Pengusul

Yusnelly Erza, S.Tr.Keb Rahmi Meidialisa, A.Md.Kep

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Diket Kepala UPT Puskesmas Sungai limau Pengusul

Yusnelly Erza, S.Tr.Keb Rahmi Meidialisa, A.Md.Kep

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Diket Kepala UPT Puskesmas Sungai limau Pengusul

Yusnelly Erza, S.Tr.Keb Rahmi Meidialisa, A.Md.Kep

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

INSTANSI : Puskesmas Sungai Limau Bulan : Januari s/d Juni 2019

No URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan

b. Melakukan upaya preventif, pada :

10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :

d. Melakukan upaya rehabilitatif, pada :

3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :

C. Pengabdian pada masyarakat

2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

III PENGEMBANGAN PROFESI

5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebar

B. Penelitian di bidang pelayana keperawatan

C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan

2. Menerjemhkan / menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperaawatan yang dimuat

E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan

JUMLAH UNSUR UTAMA 13.11

IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT

B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan

C. Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat

D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat

E. Perolehan penghargaan/tanda jasa

F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

G. Keanggotaan komite keperrawatan

H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik

I. Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 13.86

Rahmi Meidialisa, A.Md.Kep

Catatan Pejabat Pengusul :

Yusnelly erza, S.tr.Keb

Catatan Anggota Tim Penilai :

Catatan Ketua Tim Penilai :